睡眠手術

睡眠手術は、睡眠障害による呼吸障害を治療するために行われる手術です。睡眠障害による呼吸障害は、いびき、上気道抵抗症候群、閉塞性睡眠時無呼吸症など、さまざまな疾患の総称です。これらの手術は、耳鼻咽喉科、口腔顎顔面外科、頭蓋顔面外科の訓練を受けた外科医によって行われます。

閉塞性睡眠時無呼吸症または睡眠時無呼吸は、10 秒間の呼吸停止 (無呼吸)、または正常な呼吸の減少 (低呼吸) とそれに伴う酸素飽和度の低下および睡眠中の覚醒が少なくとも 10 秒間続く状態と定義されます。成人の場合、1 時間あたり最大 4.9 件のイベントが発生するのが一般的です。閉塞性睡眠時無呼吸症では、罹患した個人は、1 時間あたりの無呼吸または低呼吸 (無呼吸低呼吸指数または AHI) またはイベントの数に基づいて分類されます。

• 通常: 1 時間あたり 5 件未満
• 軽度: 1時間あたり5～15件未満
• 中程度: 1 時間あたり 15 ～ 30 件のイベント
• 重度: 1 時間あたり 30 件を超えるイベント

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の自然史に関する縦断的研究であるウィスコンシン睡眠コホート研究では、無作為標本（30～60歳の就労中の男女602人）のうち、OSA（1時間あたり5回以上）の有病率は女性で9％、男性で24％であることがわかりました。しかし、この研究では、このグループの眠い患者のうち、女性の2％と男性の4％が閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の基準を満たしていることがわかりました。習慣的にいびきをかく人は、AHIが15以上になる可能性が高かったです。^[1]

閉塞性睡眠時無呼吸症の患者の多くは気道に複数の閉塞点があるため、治療効果を最大限に高めるためには多段階睡眠手術が必要です。文献の体系的レビューとメタ分析によると、多段階睡眠手術により無呼吸低呼吸指数 (AHI) が 60.3% 減少しました。^[2]手術による睡眠時無呼吸の重症度のこの減少は、CPAP 患者の最良のケースで全体的な AHI が 66% 減少したのとよく似ています。^[3]睡眠時無呼吸症に対する単一レベルの外科的介入でも、AHI の減少度合いはより低いものの、CPAP を治療に使用した患者と比較して 31% の生存率向上が見られました。^[4]

閉塞性睡眠時無呼吸症の子供は、典型的には扁桃腺とアデノイド組織が肥大しています。アデノイド切除と扁桃腺摘出を行うだけで、子供に対する手術の成功率は80％を超えます。アデノイド扁桃腺摘出術の恩恵を受けにくいのは、肥満児やダウン症候群などの他の疾患を持つ子供です。^[5]

一部の子供は潜在性喉頭軟化症を患っている可能性があり、これは睡眠中に声帯の真上にある組織（喉頭蓋、披裂筋）が気道内に陥没する病気です。^[6]これらの子供は、声門上形成術を受けることで、その組織が気道内に陥没するのを防ぐことができます。

成人の場合、鼻や軟口蓋の特定の原因を治療するためにさまざまな手術が行われます。

成人の閉塞は複数レベルにわたる場合がほとんどであるため、最も成功する手術は複数レベルの手術です。^[要出典]

扁桃腺が大きい成人の中には、扁桃腺やアデノイドを単独で、または口蓋垂咽頭形成術（UPPP）や鼻の手術など他の手術と組み合わせて除去する候補者となる人もいます。

睡眠時無呼吸症に最も一般的に行われる処置は、口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP）です。この処置では、まだ残っている場合は扁桃腺を除去し、続いて口蓋手術を行います。扁桃腺柱は縫合して閉じられることが多く、口蓋垂は切り詰めたり、切断したり、折り曲げたり、形を変えたり、軟口蓋に縫合したりします。^[7]研究では、扁桃腺摘出術を伴うUPPPの治療効果は、扁桃腺の大きさに応じて増加すると示されています。^[8]

舌骨懸垂術は、舌骨筋切開術および懸垂術、または舌骨前進術とも呼ばれ、舌と気道への舌骨とその筋肉の付着部を前方に引っ張ることで気道のサイズを拡大し、舌根の後ろと下（舌後部と下咽頭領域）の気道の安定性を改善する外科手術です。^{[出典が必要]}

頤舌筋前進術（GA）は、頤舌結節前進術（GTA）とも呼ばれ、舌の付け根を前方に引っ張る手術で、通常は変形や睡眠呼吸障害による気道のサイズを拡大するために使用されます。この手術は、口蓋垂口蓋咽頭形成術または上下顎前進手術のいずれかと併せて行われることがよくあります。

舌の筋肉（オトガイ舌筋、オトガイ舌骨筋など）は、歯の下の下顎に付着しています。オトガイ舌筋前進術では、外科医が下顎（下顎骨）の前部、オトガイ舌筋が付着するオトガイ結節のレベルで小さな窓または骨切りを行います。この骨片は、舌の付着部（オトガイ結節）とともに前方に引っ張られ、その後、通常は 1 本のネジまたはプレートとネジを使用して下顎に固定されます。

この手術は、口蓋垂咽頭形成術や上下顎前進手術などの他の手術と組み合わせて行われることが多いです。睡眠時無呼吸症の閉塞は複数のレベル（鼻、口蓋、舌など）で起こることがほとんどなので、この手術を睡眠時無呼吸症の唯一の外科的治療として行うことはまれです。

上下顎前進術（MMA）または顎矯正手術は、両顎前進術（ bi-max）または上下顎骨切り術（MMO）とも呼ばれ、上顎（上顎）と下顎（下顎）を前方に移動する手術です。この手術は最初、不正咬合などの顔面骨格の変形を矯正するために使用されました。1970年代後半、下顎を前進させること（下顎前進）により、3人の患者の眠気が改善しました。 ^{[要出典]その後、上下顎前進術は閉塞性}睡眠時無呼吸症候群の患者にも使用されました。

現在、外科医はしばしば上顎骨前進手術をオトガイ舌筋前進（舌前進）と同時に行う。オトガイ舌筋前進は舌を前方に引っ張り、睡眠中の舌の閉塞を軽減する。MMAは睡眠時無呼吸症に対する最も効果的な外科的治療の1つであり、成功率が高い。しかし、この手術は他の治療法（鼻の手術、扁桃摘出術、口蓋垂咽頭形成術、舌縮小手術）が失敗した後に行われることが多い。顔の骨が新しい位置に治癒する必要があるため、他の睡眠時無呼吸症手術と比較すると回復に時間がかかる。^[9]

気管切開は、上気道を完全にバイパスする唯一の外科手術です。この手術は、1960 年代から 1980 年代にかけて閉塞性睡眠時無呼吸症の治療によく行われていましたが、その後、口蓋垂口蓋咽頭形成術、舌骨吊り上げ術、オトガイ舌筋前進術、および上下顎骨前進術などの他の手術が OSA の代替手術法として説明されるようになりました。

1981年、サリバン博士らは持続陽圧呼吸療法（CPAP）を導入し、気管切開に代わる閉塞性睡眠時無呼吸症のゴールドスタンダード治療となった。CPAP装置は一定の流量または圧力を供給するように特別に設計されている。一部のCPAP装置には加温加湿器などの他の機能も備わっている。CPAPは閉塞性睡眠時無呼吸症の最も効果的な治療法であり、CPAPからの圧力により気道がつぶれたり閉塞したりするのを防ぐ。^[10]

下顎前進装置または下顎前進スプリントは、軽度または中等度の OSA の治療として、特定の患者に使用されることがあります。これらは非侵襲性で、簡単に元に戻すことができ、静かで、患者に一般的に受け入れられやすいため、適切な場合には良い治療法とみなされます。装置設計の改善の焦点は、かさばりを減らし、あごを自由に動かすこと (つまり、あくび、会話、飲み物) を可能にし、ユーザーが口で呼吸できるようにすることです (初期の「溶接ガムシールド」タイプの装置は口呼吸を妨げていました)。

過去 10 年間で、OSA の治療における経口デバイスの使用を支持するエビデンス ベースが大幅に拡大しました。^[11]経口デバイスの有効性を証明する強力な研究は、OSA の病態生理学における上気道の解剖学的構造の重要性の認識の高まりに支えられています。^[12]経口デバイスは、多くの重要な臨床エンドポイントをターゲットとする上で有益な効果があることが示されています。これには、OSA の睡眠ポリグラフ指数、眠気、血圧、神経心理学的機能の側面、および生活の質の主観的および客観的な測定値が含まれます。経口デバイスの作用機序の解明により、治療反応を予測する要因に関する洞察が得られ、この治療法の患者の選択が改善される可能性があります。^[13]フライブルク大学のエドマンド・ローズ博士によるさらなる研究（2004年）では、MAS患者の88%の治療に成功し（AHI < 5）、AHI < 25、 BMI < 30、歯列が良好であることが最適な患者選択として提案されています。^[14]

睡眠誌（2008年）に掲載された、OSAにおける経口デバイス治療の結果に対する鼻腔抵抗（NAR）の影響に関する別の研究では、OSAの治療には耳鼻咽喉科医と睡眠医の学際的アプローチが必要であることが示されています。この研究では、NARレベルが高いとMASの結果に悪影響を与える可能性があり^[15]、その結果、鼻腔抵抗を下げる方法が経口デバイス治療の結果を改善する可能性があることが示唆されています。

舌保持装置は、舌を前方の位置に保つように配置できる装置である。この装置は、いびきや閉塞性睡眠時無呼吸症の治療に使用されている。^[16]

舌保持装置は、吸引、固定バー、またはカスタム歯型のいずれかによって舌を所定の位置に保持します。ハイブリッド装置は、下顎前進と舌拘束を組み合わせたものです。^[17]舌保持装置は侵襲性があり、順応期間が長いため、治療法としてはあまり受け入れられていません。^{[18]この装置は、} Behavior Research and Therapy ^[19]およびJournal of Clinical Sleep Medicineに掲載された研究で、高い治療成功率を示しています。^[20]