シフライフライト3275

シフライフライト3275

墜落事故に巻き込まれた航空機と類似したATR42-300
発生
日付	1999年11月12日
まとめ	地形への制御飛行
サイト	スラコヴツ、ヴシュトリ、コソボ 北緯42度58分 東経21度03分 / 北緯42.967度 東経21.050度 / 42.967; 21.050
航空機
航空機の種類	ATR 42 -300
オペレーター	国連を代表してSi Fly
ICAOフライト番号	ＫＳＶ３２７５
コールサイン	コソボ 3275 [1] : A8–A23
登録	F-OHFV
フライトの出発地	レオナルド・ダ・ヴィンチ・フィウミチーノ空港、ローマ、イタリア
行き先	プリシュティナ国際空港、プリシュティナ、コソボ
居住者	24
乗客	21
クルー	3
死亡者数	24
生存者	0

Si Fly 3275便 (KSV3275)は、イタリアの首都ローマからコソボのプリシュティナへ向かう不定期国際旅客便であった。この便はイタリアの航空会社 Si Fly がATR 42-300シリーズを使用して運航した。1999年11月12日、この飛行機はプリシュティナへの進入中に山に衝突し、乗客全員が死亡した。24人が死亡したこの事故は、コソボ史上最悪の航空事故として今も記録されている。^[2]

調査では、墜落の原因は複数の要因によるものとされた。乗務員は勤務時間が多いため疲労を感じており、プリシュティナへの適切な進入手順を実行できなかった。当直の航空管制官は、進入段階で誤って飛行を追跡することを忘れ、レーダー誘導中に十分な注意を払わなかった。これらの問題と、会社のデバイスの修正を延期するという決定によって引き起こされたGPWS警報システムの欠陥が相まって、航空機は地形から離れて飛行できず、山に墜落した。^{[1] : 66}

1998年から1999年にかけて、ユーゴスラビアのコソボ・メトヒヤ自治州で、ユーゴスラビア連邦政府とアルバニア人反政府勢力との間で戦争が勃発した。 アルバニア人の民族浄化が行われているとの報告を受け、北大西洋条約機構（NATO）軍は1999年3月にユーゴスラビアに侵攻し、紛争地域の空域が封鎖された。国連は決議1244を可決し、すべての民間活動は国連コソボ暫定行政ミッション（UNMIK）に引き渡された。この決議では、平和維持のためにコソボ軍（KFOR）が派遣されることも明記され、KFORが管理する空域を定義する協定が調印された。

1999年6月にヘルシンキで調印された協定の結果、プリシュティナ空港の運営はロシア軍に引き渡された。同時に、イギリス 空軍のメンバーがプリシュティナの航空管制サービスと気象サービスを担当するよう命じられた。最初のイギリス空軍派遣隊は6月に到着し、空港は7月に再開された。空港での商業飛行は10月に再開された。^{[1] ：26–27}

この航空機はATR 42-312で、 F-OHFVとして登録され、シリアル番号は012でした。この航空機はシモンズ航空とアメリカンイーグルに納入され、米国の登録番号はN420MQで、後にN12MQとして再登録されました。1999年に、この航空機はSi Flyにリースされました。^[3]

Si Flyに引き渡された時点で、この機体の飛行時間は24,000時間を超えていた。機体は適切に整備されていた。技術ログブックによると、機体に欠陥は記録されていなかった。^{[1] : 17–20}

乗客のほとんどは国連職員だった。他にはジャーナリストや援助活動家と報じられた。イタリアの新聞ラ・レプブリカは、乗員3人を含むイタリア人が12人ほど機内にいたと報じた。また、UNMIKのスペイン人3人、各国の救援組織を代表するイギリス人3人、 ^[4]オーストラリア、バングラデシュ、カナダ、ドイツ、イラク、ケニアから各1人ずつ乗っていた。^{[5] [6]}機内にいた唯一のカナダ人は、カナダ政府を代表するカナダ矯正局の職員だった^{[7] [8]}

機長は59歳のアンドレア・マカフェロ^[9]で、 1989年に定期運送用操縦士免許（ATPL）を取得し、1995年にATR 42の型式認定を受けた。飛行時間は18,000時間で、そのうち5,000時間はATR 42に乗っていた。副操縦士は49歳のアントニオ・カンゾリーノで、5,000時間の飛行時間を記録し、そのうち1,800時間はATR 42に乗っており、事故機では操縦士（PF）を務めていた。両パイロットはイタリア国籍で、プリシュティナへの着陸経験があり、元イタリア空軍パイロットであった。^{[1] : 12–16}

3275便はローマのレオナルド・ダ・ヴィンチ・フィウミチーノ空港からコソボのプリシュティナ国際空港へのシャトル便だった。週6日のフライトで、コソボ紛争後の救援活動のために世界食糧計画がチャーターした。このフライトは主に救援活動従事者、国連職員、ジャーナリストによって利用された。^{[10] [11]}

3275便は、乗務員3名と乗客21名を乗せて、午前9時11分にローマを出発し、コソボのプリシュティナへ向かった。同便の操縦は、アンドレア・マカフェロ機長とアントニオ・カンゾリーノが担当した。約2時間の飛行後、同機はマケドニア領空に到達し、通信はスコピエ管制局からプリシュティナ管制局に引き継がれた。プリシュティナに識別された後、飛行乗務員は飛行条件を有視界飛行方式 (VFR) に変更した。午前10時58分、プリシュティナは、乗務員に対し、空港のILSをインターセプトするための一連の針路指示を出し、3275便はこれを認識した。管制官は、レーダーの性能が悪いため、空港では限られたレーダーサービスしか提供できないことを乗務員に注意喚起した。その後、管制官は乗務員に別の針路指示を出し、高度5,200フィート (1,600 m) まで降下するよう指示した後、高度4,600フィート (1,400 m) まで再度降下を命じた。^{[12] [1] : 11–12}

空港に接近中、乗務員はプリシュティナ航空管制局に連絡を取ることにした。管制官は、彼らの声がはっきりと聞こえたと述べ、自分たちが着陸の2番目であること、そして約5マイル（8.0 km; 4.3 nmi）前方に別の航空機が存在することを乗務員に知らせたと述べた。管制官はその後、乗務員に針路を維持するよう求め、他のフライトに注意を向けた。午前11時13分、乗務員は「着陸したい」と宣言し、管制官は乗務員に別の針路を指示した。管制官は位置を確認した後、最後の針路180を指示した。乗務員は「コソボ3275了解、左旋回、針路180」と応答した。これが3275便からの最後の通信であった。^{[1] : 11–12, 24–25}

ATCは、航空機との無線連絡が途絶え、続いて現地時間11時20分にレーダー連絡が取れたと記録した。コソボ軍は午後11時45分に連絡が途絶えたことを知らされた。イギリス空軍は当初、航空機が午後13時30分にアルバニアの首都ティラナに着陸したと発表したが、この声明は誤りであると判断され、直ちに撤回された。その後、3275便は公式に行方不明と発表された。^{[1] : 35}

現地時間14時30分、NATOが編成した捜索救助チームが派遣された。ヘリコプターと500人の兵士が捜索救助活動に参加した。捜索救助チームは熱画像装置と暗視装置を使って一晩中飛行機を捜索した。捜索救助活動は天候、山岳地帯、その地域の地雷によって妨げられた。 ^{[7] [13]}

飛行機の残骸は11月12日の夕方、ミトロヴィツァの町から約7マイル（11km）離れた険しい山腹で発見された。飛行機は山頂をわずか15メートル（49フィート）で越えることができなかった。残骸の中には生命の兆候はなかった。現場に最初に到着した救急隊員は、飛行機の残骸の周囲に数体の黒焦げの遺体が見つかったと述べた。^{[14] [15] [1] : 35}

飛行機は最初に木に衝突し、その後地面に激突した。地面に激突した直後、尾部と左スタビライザーがすぐに外れ、胴体下部が分解した。飛行機の残りの部分はその後2度目に地面に激突し、山の反対側に停止した。翼とコックピットは逆さまの状態で発見された。^[1] 数十人の兵士が直ちに現場を封鎖した。11月14日、24人の犠牲者全員の遺体が墜落現場から無事に収容された。^{[16] [1] : 32–34}

この墜落事故はフランス、イタリア、イギリスによって調査された。^[17] ATRは調査を支援するために専門家チームを派遣すると発表した。^[13]フライトレコーダーは11月13日に回収され、翌日には読み取りのためにBEAに送られた。両方のレコーダーは良好な状態であることが確認された。^{[1] : 28}

11月20日、フランスの調査官はプリシュティナ空港に対し、すべての民間航空便の運航を停止するよう勧告した。KFORとUNMIKは直ちに勧告に従い、11月21日にすべての民間航空便の空港への出入りを一時的に停止した。軍用機は引き続き空港での運航が許可された。^[18]

コックピットボイスレコーダーによると、飛行中、乗務員はプリシュティナへの進入の適切な手順に従わなかった。プリシュティナへの進入中、飛行準備は急いで行われた。到着時のブリーフィング中、副操縦士は安全高度について言及せず、機長もそれについて質問しなかった。彼らの行動は明らかに、プリシュティナへのフライト数が多く、ルーチン感覚が生まれていたことが影響していた。そのため、乗務員は、いずれにしても管制官の支援を受け、その地域の山岳地帯から退避できるだろうから、適切なブリーフィングに厳密に従う必要はないと考えていたのかもしれない。

さらに調査を進めると、乗務員と管制官による手順の逸脱がさらに明らかになった。管制官は、乗務員の進入チャートに記載されている最低安全高度よりも低い高度を乗務員に伝えることができたが、乗務員はどういうわけかその異常に反応しなかった。乗務員はまた、空港の最低進入高度600フィート（180メートル）よりもはるかに低い200フィート（61メートル）の進入高度を選択した。進入の準備中に、乗務員はグライドパスなしでILS進入を使用することを選択したが、これは乗務員がそのような行動を取ることを禁じる航空会社の方針に明らかに違反していた。^{[1] : 56–57}

これらの逸脱は乗務員の日常的な行動によるものであったが、飛行中に疲労を感じていた兆候があった。パリ大学が実施した検査によると、両乗務員、特に機長は極度の疲労に悩まされていた。機長は睡眠不足と休息不足だった。墜落の2日前、機長は14時間飛行し、翌日にはさ​​らに5回の飛行を続けた。^{[1] : 38–39, 56–57}

乗務員の疲労状態、管制官からの支援への依存、そして以前の飛行での成功したアプローチにより、乗務員はプリシュティナへの次の典型的なアプローチを成功させるのに十分な自信を持っていた。^{[1] ：56–57}

コソボ戦争を受けて、国連は決議 1244 を可決しました。これは、空港の日常的な運用を含め、すべての民間活動が軍人によって運営されることを意味しました。軍は、航空機の運航者に限定的な航空管制サービスを提供します。提供されるサービスの中には、レーダー情報サービス (RIS) があり、これは視界に影響を与える可能性のある気象条件の際に要求に応じて提供されます。RIS 以外に、航空管制はレーダー誘導も提供します。管制官は、乗務員からレーダー誘導の提供を要求された場合、飛行に注意を払い、地形から離陸することが義務付けられました。

1999年3月のNATO軍によるユーゴスラビア爆撃後、管制業務は英国空軍によって実施された。事故当日、その日に勤務するはずだった管制官が不在となり、最終的にターミナル管制ディレクターが交代した。彼は進入レーダーの位置に関する訓練をわずか5時間程度しか受けておらず、適切な民事手続きを十分に理解していなかった。山岳地帯の空港での経験もなかった。

その日、3275便を含む2機の航空機が7分以内に管制塔に連絡し、有視界飛行状態で飛行していた。3275便が最初に着陸し、もう1機が2番目で、どちらも空港の南側から接近していた。もう1機の速度は400ノット（時速741km、時速460マイル）で、3275便よりかなり速かった。管制官はこれに驚き、各航空機の着陸順序を入れ替え、3275便が2番目に着陸することとなった。当時、3275便の位置はもう1機より少し北にあったため、乗務員は針路を維持するよう指示された。その後、管制官は3275便に空港のILSへの進入のための一連の方位と高度を指示したが、その時点で3275便は最低安全高度が4,600フィート（1,402メートル）ではなく7,000フィート（2,134メートル）のエリアに入っていた。高度が上昇したため、山岳地帯の信号が弱くなり、レーダープロットが最終的に低下した。

管制官はその後、他の航空機に焦点を移した。3275便のレーダープロットはもう残っていなかったため、管制官は3275便の存在に気付いていなかった。3275便の乗務員は最終的に着陸の意思を表明し、管制官は西向きの方向を指示した。その後、管制官は盲目的に空港の南向きの方向を指示した。管制官は、航空機の高度が低いことに関して反応がなかったことで有名である。どうやら、乗務員から飛行条件の変化について何も知らされていなかったにもかかわらず、彼は航空機がまだ目視で飛行していると思っていたようだ。航空機は低高度を維持し、最終的には密集した雲の層に突入し、その後地面に衝突した。^{[1] : 60–62}

機体にGPWSが搭載されていたにもかかわらず、コックピットボイスレコーダーにはコックピット内のGPWS警告音は記録されていなかった。代わりに、飛行の最後の数秒間に連続的に鳴るチャイム音が録音されていた。GPWSは後に残骸から回収され、さらなる分析のために輸送された。その結果、事故飛行中GPWSは正常に作動していなかったことが判明した。^{[1] : 57–58}

調査によると、GPWSが故障したのは今回が初めてではなかった。スタッフへのインタビューでは、GPWSは複数回故障していたが、その欠陥は技術ログブックに記載されていなかったことがわかった。GPWSは誤報を発したか、機体のモニターに「故障」というメッセージを表示して乗務員に電源を切らせた。GPWSが作動しなかったため、乗務員は接近する地形に関する警告をまったく受けられなかった。^{[1] : 57–58}

GPWS の度重なる故障は調査員によって記録された。Si Fly はこの問題を認識していたが、同社は自社の航空機群を強化するために別の ATR の納入と、​​11 月 13 日と 14 日の A チェック整備訪問を待っていた。最近の飛行活動の活発さから、責任者は最終的に航空機を地上に留めず、航空機の技術ログブックに故障を記載しないことを選択した。^{[1] : 59}

Si Fly は、イタリアで新しく設立された航空会社でした。最初の運航証明書は 1999 年 8 月に発行され、その直後に航空会社は運航を開始しました。当初は 1 機の ATR-42-300 を使用した 4 回のチャーター便を運航し、最終的にはアルベンガへの定期便を運航しました。8 月 19 日、バルモラル当局はローマ - プリシュティナ区間で SiFly と最初のリース契約を締結しました。残念ながら、プリシュティナでの運航が緊急であったため、バルモラル当局は Si Fly の運航を詳細にチェックできませんでした。バルモラルは契約の技術的な部分の実行を SiFly に全面的に依存していました。^{[1] : 39–40}

ローマ - プリシュティナ区間の契約締結後、SiFly の飛行回数は急増した。10 月から 11 月初旬にかけて、飛行が 10 月下旬に始まったばかりであったにもかかわらず、全体の飛行回数のほぼ 3 分の 2 がローマ - プリシュティナ区間であった。契約は 30 日更新ベース契約であったため、SiFly の小規模な管理体制では管理が困難になり、スタッフが標準作業手順 (SOP) を遵守できない状況になった。^{[1] : 39–40, 58–60}

SiFly が提供した文書では、この航空会社はよく組織された航空会社であると説明されていたが、調査によると、この文書は航空会社が必要な航空輸送証明書を取得するための形式的な手続きとしてのみ使用されていた。この航空会社の運営には、責任者の知識と責任の欠如など、複数の欠陥が確認された。たとえば、この航空会社のチーフ パイロットとされるオペレーション ディレクターは、レーダー誘導中に自分自身が最低安全高度を下回ったと主張した。^{[1] : 58–60}

航空会社の監督に関する調査結果を受けて、BEAは調査の最終報告書の中で次のように引用している^{[1] ：60}

監督責任のある組織がこの比率に対して何の反応も示さないことは驚くべきことだ。

スタッフの数が限られており、財政も脆弱であったため、新規に設立された航空会社は、大量のフライトを運航し、急速な発展を遂げていたが、結局、適切な構造と手順の導入に関する十分な経験を積むことができなかった。^{[1] : 58–60}

調査の結果、プリシュティナへの進入に関する情報を伝える情報源が少なくとも5つあったことが判明した。情報の中には矛盾するものや曖昧なものもあった。その結果、統一された情報がなく、パイロットに混乱を招いた可能性がある。^{[1] : 62–63}

この報告書はBEAによって発表され、次のような結論が出ている。^{[1] : 66}

KSV 3275 が高台に衝突した原因は次のとおりです。

• 視界の悪い山岳地帯での演習中に手順上の規律と警戒心が欠如したチームワーク
• 飛行場の山岳地帯の環境に慣れておらず、高地との衝突を防ぐことにも慣れていない軍の管制官が、レーダーサービスの枠組み内で航空機を軌道上に維持し、その後忘れ去ったこと。
• リース契約に大きく依存する新興企業としての運営者の危機的な状況により、手順を遵守できないことが有利になる
• 飛行場の運用条件または航空情報の配布条件を事前に評価せずに、飛行場を民間交通に開放すること。

事故の原因となった要因は次のとおりです。

• 乗務員の疲労、警戒の低下を招く
• 地上接近警報システムが機能しない、または接続されていない状態で飛行を行っている乗務員
  —  BEA ^[1]

事故からわずか8日後、調査官らはプリシュティナ空港にいくつかの暫定勧告を出した。その中には、空港のインフラと運用に関する即時評価も含まれていた。発表を受けて、UNMIKとKFORは直ちに安全勧告に従い、すべての民間飛行を空港から閉鎖した。翌週、ICAOの専門家チームがプリシュティナに派遣された。残りの勧告は調査完了後に出された。その中には、監視に関する改善、重要な航空機設備を改善するための必須の変更、GPWSシステムの飛行前チェックの実施などが含まれていた。^{[1] : 67–69}

2018年11月、コソボにおける欧州連合法の支配ミッション（EULEX）は、3275便の墜落現場で追悼式を開催した。式典には、プリシュティナのイタリア大使館、イタリア警察、さまざまな国連機関、複数の国の軍隊のメンバーも出席した。現場には記念碑が建てられた。^{[19] [20]}

フライト・セーフティ・ファウンデーションによれば、3275便の墜落事故はWFPの援助飛行の安全性を変えるきっかけとなった。^[21]

• 1961年 ンドラ国連 DC-6 墜落事故
• 1996年クロアチア空軍CT-43墜落事故
• 国連航空834便

• 民間航空安全調査分析局
  • 1999年11月12日、プリシュティナ（コソボ）北部でSI FLYが運航するATR 42-300登録F-OHFVの事故に関する報告書
    • 最終事故報告書（HTML）
  • Accident survenu le 12 novembre 1999 au nord de Pristina (Kosovo) à l'ATR 42-300 immatriculé F-OHFV Exploité par la compagnie SI FLY (フランス語) – フランス語版は記録報告書です。
    • 事故予備報告書（フランス語）
    • 最終事故報告書 (HTML) (フランス語)