膀胱摘出術

膀胱摘出術
膀胱の層と解剖学
ICD-9-CM	57.6-57.7
メッシュ	D015653
OPS-301 コード	5-576
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膀胱摘出術は、膀胱の全部または一部を外科的に切除する手術を指す医学用語です。また、まれに嚢胞の切除を指すこともあります。^[1]膀胱の切除が必要となる最も一般的な病状は、膀胱がんです。^[2]

膀胱摘出術には主に2つの種類があります。部分的膀胱摘出術（部分的膀胱摘出術とも呼ばれます）では、膀胱の一部のみを摘出します。^[3]根治的膀胱摘出術では、膀胱全体と周囲のリンパ節、およびがんを含む他の近くの臓器を摘出します。^[4]

膀胱摘出術およびリンパ節郭清中に除去された組織の評価は、病理学的癌ステージの決定に役立ちます。このタイプの癌ステージは、潜在的な予後とともに、必要なさらなる検査、治療、フォローアップを決定するために使用できます。^[5]

膀胱を摘出した後、尿を排出するために尿路変更が必要となる。 ^[6]

膀胱の筋肉に浸潤した膀胱がんには、根治的膀胱摘除術が推奨される治療法です。膀胱摘除術は、がんの進行リスクが高い人や、侵襲性の低い治療に反応しない人にも推奨されることがあります。^{[6] [7] [8]}

膀胱摘出術の種類を決定する際には、年齢、全般的な健康状態、膀胱機能のベースライン、がんの種類、がんの位置と大きさ、がんの進行度など、多くの要因が考慮されます。 ^[9]

部分的膀胱切除術では膀胱の一部のみを切除し、膀胱に限局した良性および悪性腫瘍に対して実施されます。^[9] 部分的膀胱切除術の対象となる可能性のある患者には、膀胱のドームまたは上部付近に位置する単一の腫瘍、膀胱の筋肉に浸潤していない腫瘍、膀胱憩室内の腫瘍、または癌腫内浸潤（CIS）ではない癌の患者が含まれます。 ^[7] 部分的膀胱切除術は、結腸などの近隣の臓器から発生し転移した腫瘍の切除にも実施されます。^[4]

根治的膀胱摘出術は、膀胱の筋肉に浸潤した癌に対して最も一般的に行われます。根治的膀胱摘出術では、膀胱が周囲のリンパ節（リンパ節郭清）および癌を含む他の臓器とともに摘出されます。男性の場合、これには前立腺と精嚢が含まれます。女性の場合、これには膣、子宮、卵管、卵巣の一部が含まれます。^[4]

開腹膀胱全摘除術では、臍の真上または隣から恥骨結合まで腹部の中央に大きな切開が施される。以下の情報は手術の一般的な手順を示したもので、外科医によって順序が異なる場合があります。尿管を見つけて膀胱から切り離します。膀胱を周囲の組織から切り離して除去します。膀胱から尿を排出する尿道も、腫瘍の関与に応じて除去される場合があります。男性の場合、この手術中に前立腺が除去される場合とされない場合があります。骨盤リンパ節郭清 (PLND) が行われます。次に尿路変更が行われ、尿管の自由端が変更に再接続されます。^{[9] [10]}

ロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術（RARC）としてよく知られている低侵襲性膀胱全摘除術は、患者の全般的な健康状態（特に肺の健康状態に注意）、 BMI（ボディマス指数）、過去の手術回数と種類、膀胱がんの位置と大きさなど、いくつかの要因に応じて患者にとって選択肢となる可能性がある。RARCでは、手術器具を配置できるように腹部にいくつかの小さな切開が施される。これらの器具は、外科医が制御する手術ロボットに接続される。頭を下げた（トレンデレンブルグ）姿勢が使用され、腹部はガスで膨らまされ（送気）、手術スペースと視認性が向上する。残りの手順は、開腹手術と同様の方法で実行される。^{[6] [11]}開腹手術と比較して、低侵襲性膀胱全摘除術ではおそらく輸血が少なく、入院期間がわずかに短縮される可能性がある。^[12]

重大または軽微な合併症の発生率、生活の質、再発までの時間、手術後に残る癌細胞の発生率に関しては、成人の膀胱癌の治療におけるロボット手術と開腹手術の間にほとんど差がない可能性がある。^[12]

一般的に、膀胱摘出術には特別な禁忌はありません。しかし、膀胱摘出術は、大きな外科手術を受けるのに十分な健康状態ではない人には行うべきではありません。これには、全身麻酔に耐えられない人や、糖尿病、心臓、肺、腎臓、肝臓の病気などの重篤な合併症がある人、または適切に管理されていない合併症がある人が含まれます。これには、重度の栄養失調、血液凝固の問題、または重篤な臨床検査値異常がある人も含まれます。また、活動性疾患または感染症のある人は、回復するまで手術を延期する必要があります。^{[13] [14] [15]}

ロボット支援手術や腹腔鏡手術は、重度の心臓病や肺疾患のある人には禁忌です。この手術法では、体位変換や腹部への送気により胸壁に余分な負担がかかり、肺機能や血液への酸素供給能力が低下します。^{[6] [16]}

膀胱癌の一種である上皮内癌（CIS）の場合、部分的膀胱切除術は禁忌です。膀胱癌の部分切除術のその他の禁忌としては、膀胱容量の著しい減少や、尿道と尿管が膀胱につながる膀胱三角部に非常に近い部位の癌などがあります。 ^[9]

尿路変更を伴う根治的膀胱摘除術は、手術の範囲と複雑さにより、いくつかのリスクと合併症を伴う可能性があります。ほとんどの大手術と同様に、麻酔のリスクがあり、出血、血栓、心臓発作、脳卒中、肺炎またはその他の呼吸器系の問題のリスクもあります。尿路、腹部、消化管の感染のリスクもあります。手術の切開が閉じられた後、これらの部位で感染のリスクがあります。^{[17] [13]}合併症は、開腹手術と低侵襲性膀胱摘除術の技術間で類似しており^[18]、次のものが含まれます。

腸内の動きが遅くなるイレウスは、膀胱摘出術後の最も一般的な合併症です。これは、膀胱に近いために腸を操作すること、尿路変更のために腸に実際に手術を施すこと、さらには麻薬などの特定の薬剤など、さまざまな要因によるものです。小腸の動きが遅くなるだけでなく、小腸が閉塞することもあります。尿路変更後、腸が再接続された部位で腸の内容物が漏れることがあります。^{[19] [20]}

尿路変更を行うと、尿管が閉塞して腎臓からの尿の排出が妨げられる可能性があります。その場合、尿を体外に排出するために経皮腎瘻チューブを挿入する別の処置が必要になることがあります。尿管閉塞は、尿路変更を行った尿管と尿管が再接続される部位で最もよく発生します。再接続部位の治癒を助けるために、手術時にステントと呼ばれる小さな中空の柔軟なチューブを尿管内に配置することがあります。この再接続部位は、腹部内で尿が漏れるリスクもあります。^{[19] [11]}

部分的膀胱切除術を行った場合、切除した腫瘍の位置によっては尿管に損傷が生じる可能性があり、修復のために追加の手術が必要になる場合がある。^[9]

手術の場所によっては、膀胱やリンパ節の除去中に骨盤内の神経が損傷する可能性があります。この領域の神経は脚の動きと感覚を司っており、閉鎖神経、生殖大腿神経、大腿神経が含まれます。^[19]

これらの合併症が発生した場合、再度の手術や再入院が必要になる場合があります。

手術直後は、手術による消化管への影響のため、飲食は禁止されています。その後、食事は徐々に液体に移行し、その後は許容範囲内で固形食に移行します。吐き気、嘔吐、腹部膨満などの消化器系の合併症が発生した場合は、重症度に応じて食事を中止するか、食事の進行を遅らせることがあります。^[11]

膀胱全摘除術の前後に食事が困難な人は、通常の食事が食べられるようになるまで待つよりも、追加の栄養を摂取したほうがよい場合があります。^[21]栄養素を多く含む免疫増強栄養は、手術後90日以内に合併症を減らす可能性があります。マルチビタミンおよびミネラルサプリメントと比較すると、周術期の経口サプリメントは術後合併症をわずかに減らす可能性があります。根治的膀胱全摘除術を受ける人にアミノ酸、分岐鎖酸、または術前の経口サプリメントを与えることで、手術後の合併症が改善するかどうかは不明です。^[21]静脈内栄養補給と術後早期の栄養補給は、術後合併症を増やす可能性があります。これらの食事介入は入院期間に影響を与えないようです。^[21]

手術直後には、麻薬などの静脈内鎮痛剤が通常使用されます。食事療法に耐えられるようになったら、鎮痛剤は経口剤に切り替えることができます。^[11]

手術後は早期の活動が推奨されます。手術当日から歩いたり、椅子に座ったりできるようになる場合もあります。通常、手術後1～2日以内に病室や病棟内を歩き回ることができます。入院中や退院後に追加の介助や理学療法が必要になる場合もあります。^[11]

静脈血栓塞栓症（VTE）を予防するためのアプローチは、手術の前後両方で行われます。脚の周りに圧迫装置を配置するか、ヘパリンや低分子量ヘパリン（LMWH）などの薬剤が一般的に使用されます。^[11] LMWHによるVTE予防は、必要に応じて退院後も継続される場合があります。^[9]

開腹膀胱摘出術が行われた場合、切開部を閉じるステープルは通常、手術後5～10日で除去されます。外科医によるさらなるフォローアップは通常、手術後4～6週間後に予定され、回復を評価するための臨床検査や画像検査、およびさらなるケアとフォローアップが含まれる場合があります。^[9]