穿刺

穿刺
ICD-10-PCS	穿刺を描いたイラスト
ICD-9-CM	54.91
メッシュ	D019152
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穿刺（ギリシャ語のκεντάω「突き刺す」に由来）は、体液サンプル採取法の一種で、一般的には腹腔に針を刺して腹腔液を採取する腹膜穿刺（腹腔穿刺または腹部穿刺とも呼ばれる）を指す。^{[1] [2]}

この処置は、特に薬物療法で腹腔内の水分を除去することができない場合に行われます。最も一般的な適応症は、肝硬変患者に生じた腹水です。

それはいくつかの理由で使用されます: ^[3]

• 腹水による腹部の圧力を軽減する
• 特発性細菌性腹膜炎やその他の感染症（例：腹部結核）を診断するため
• 転移性 癌を診断する
• 外傷における腹腔内の血液を診断する

この処置は、多くの場合、医師の診療所または外来診療所で行われます。専門家の手による場合、通常は非常に安全ですが、^[4]感染、過度の出血、腸管穿孔のリスクがわずかにあります。これら最後の2つのリスクは、超音波ガイドを使用することで大幅に最小限に抑えることができます。^{[4] [5]}

超音波の使用は、患者の腹水穿刺の準備における標準治療となっている。腹水の確認により、腹部の空穿刺または盲目的穿刺に関連するリスクが軽減される。正中線白線アプローチなどの解剖学的ランドマークは、従来、針挿入の参照点として使用されてきた。フェーズドアレイまたは曲線超音波トランスデューサは、病院および外来で腹腔内の腹水を特定するために通常使用される。腹腔内の液体は、超音波では低エコーまたは無エコー（黒）で表示される。モリソン嚢（肝腎陥凹）は、超音波 FAST（外傷に対する集中評価による超音波検査）検査と一致して一般的な開始部位である。液体の収集はさまざまな場所で発生する可能性があり、特に患者の腹水量が少量の場合は見つけるのが難しい場合がある。腹腔内の液体量の測定は必要なく、あまり成功しない。腹腔内に体液分析や治療効果を得るのに十分な量の体液があることが確認されれば、腹水穿刺に進むことができます。腹水穿刺の超音波ガイドは、針が腹水内に留まり、腹腔内の重要な血管を避けるための追加の安全対策としても使用できます。^[5]

患者は処置の前に排尿するよう求められ、あるいは、フォーリーカテーテルを使用して膀胱を空にする。患者は、下腹部に液体が溜まるように、頭を45～60度に挙上した状態でベッドに横たわる。腹部の側面を消毒液で洗浄後、医師は皮膚の小さな領域を麻痺させ、長さ2～5cm（1～2インチ）のプラスチック製の鞘が付いた大口径の針を腹膜（腹水）液まで挿入する。針を抜き、プラスチック製の鞘を残して液体を排出する。液体は、重力、注射器、または真空ボトルに接続して排出される。処置中に数リットルの液体が排出されることがあるが、2リットル以上を排出する場合は、通常、数回の治療にわたって行われる。^[6]希望するレベルの排出が完了したら、プラスチック製の鞘を取り外し、穿刺部位を包帯で巻く。^[6]さらなる治療が必要であると予想される場合は、プラスチックシースを流量制御弁と保護包帯とともにそのまま残しておくこともできる。^[6]

肝硬変性腹水の排液量が5リットルを超える場合、低血圧を防ぐために血清アルブミン（アルブミン25%、8g/L）を静脈内投与する場合があります。[ 7 ^]アルブミン投与が有益であるかどうかについては議論がありましたが、最近の2016年のメタアナリシスでは、大量腹水穿刺後の死亡率を大幅に減らすことができるという結論が出ました。^[8]しかし、調査されたすべてのエンドポイントにおいて、アルブミンは他の薬剤（血漿増量剤、血管収縮剤など）と比較して好ましいものの、これらは統計的に有意ではなく、メタアナリシスは含まれた研究の質によって制限されていました。そのうち2つは実際には不適切でした。^[8]

この処置は一般的に痛みを伴わず、鎮静剤も必要ありません。血圧が正常でめまいがない場合は、処置後の観察後、通常数時間以内に患者は退院します。^{[1] [9] [10]}

腹水穿刺は、腹水が容易に視認できる場合には安全な処置であることが知られており、合併症は通常まれである。処置後または処置中に起こり得る合併症としては、感染、出血、腹水の漏出、腸穿孔などがある。^{[7] [5]}これらのうち、緊急時に最も懸念されるのは腹腔内出血である。^[11]

Zトラッキング技術は腹水穿刺を行う上で特に重要視されている。Zトラックとは、腹水穿刺後の腹水漏出を、表皮と腹膜に対して針の軌跡をずらすことで減少させる技術である。^[6]

血清-腹水アルブミン濃度勾配は腹水の原因を特定するのに役立ちます。^[7]

腹水の色も分析に役立ちます。血液は外傷や悪性腫瘍の兆候となることがあります。腹水が乳白色の場合は、リンパ腫や悪性腹膜腹水の可能性があります。濁ったまたは濁った腹水は、腹腔内の感染または炎症の可能性を示しています。麦わら色または淡黄色の腹水は、腹膜腹水の血漿様で良性の原因を示しています。^[3]

腹水白血球数は、腹水が感染しているかどうかを判断するのに役立ちます。好中球数が 250/ml 以上の場合、特発性細菌性腹膜炎の診断とみなされます。腹水の培養は可能ですが、その収率は約 40% です (血液培養ボトルを使用した場合は 72～90% )。特発性細菌性腹膜炎が強く疑われる場合は、通常、経験的抗生物質の投与が開始されます。これらの症例では、SBP で最も一般的な細菌である大腸菌とクレブシエラをカバーするために、第 3 世代セファロスポリンが通常開始されます。^[7]

軽度の血液異常は出血リスクを増加させない。^{[12] [7]}以下の場合には出血リスクが増加する可能性がある：^[13]

• プロトロンビン時間> 21秒
• 国際標準化比率> 1.6
• 血小板数< 50,000 / 立方ミリメートル。

絶対禁忌は手術を必要とする急性腹症です。

相対的禁忌は以下の通りである: ^[6]

• 妊娠
• 膀胱の膨張
• 腹壁蜂巣炎
• 腸の膨張
• 腹腔内癒着^[1]

• 前房穿刺

ウィキメディア・コモンズには、穿刺に関連するメディアがあります。

• WebMD: 患者ガイド