インディアン航空605便

インディアン航空605便

墜落事故に巻き込まれた機体と類似したインド航空の エアバスA320
事故
日付	1990年2月14日 (1990-02-14)
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	カルナタカ ゴルフ クラブ、ヒンドゥスタン空港近く、バンガロール 12°56′53″N 77°38′52″E / 12.9481°N 77.6478°E / 12.9481; 77.6478
航空機
航空機の種類	エアバス A320-231
オペレーター	インディアン航空
IATAフライト番号	IC605 [1]
ICAOフライト番号	ＩＡＣ６０５
コールサイン	インデア605
登録	VT-EPN
フライトの出発地	チャトラパティ・シヴァージー・マハラジ国際空港、ボンベイ、インド
行き先	ヒンドゥスタン空港、バンガロール、インド
居住者	146
乗客	139
クルー	7
死亡者数	92
負傷	54
生存者	54

インディアン航空605便は、ボンベイからバンガロールへの定期国内旅客便であった。1990年2月14日、 VT-EPNの登録番号を持つエアバスA320-231がバンガロールへの着陸を試みているときにゴルフコースに墜落し、乗客146人のうち92人が死亡した。^[2]

インドの調査チームは、パイロットが「グライドスロープキャプチャ」ではなく「オープン降下/フライトアイドル」制御モードを選択したため、航空機が正しい飛行経路よりはるかに下まで降下したことが原因であると判断した。さらに、航空機が着陸に近づいたとき、無線高度コールアウトの後でもスロットルを進めたり引き上げたりしなかった。 ^[2]報告書では、フライト605の乗組員は当時、状況と直面していた危険を認識しておらず、降下中の反応が遅れたと述べられている。^[2]

墜落事故後、インドの調査委員会はインド民間航空総局（DGCA）に62の勧告を出した。その中には航空管制（ATC）テープへの時刻記録や、いくつかの航空運用問題に特化した調査委員会の設置などが含まれていた。勧告には、バンガロールでの墜落警報サイレンの追加、エアバス機の避難ドアとスライドの評価、計器ノブの設計変更などが含まれていた。報告書はまた、同様の事故の発生を防ぐためにインド政府にインド国内のすべての空港を評価するよう促した。^[1]

この事故は、エアバスA320に重大な欠陥があったと主張するインド商業パイロット協会（ICPA）から批判を浴びた。同協会は、航空機のシステムがあまりにも混乱しており、605便の乗務員は墜落を回避するのに苦労していたと主張した。^[1]

2年も経たないうちに、同様の状況下で発生した別のA320事故により、飛行制御ユニットの設計が改善され、数多くの安全勧告が出されました。 ^[3]

事故機はエアバスA320-231で、VT-EPN、シリアルナンバー79で、製造後約5か月でした。この機は302回の飛行で約370時間の飛行時間を記録しており、2基のIAE V2500-A1エンジンを搭載していました。^[2]

605便は1時間の遅延の後、現地時間11時58分にボンベイ空港を離陸した。これに先立ち、この航空機は事故当日、ボンベイからゴアまで往復する669便と670便として運航されていた。この航空機には139人の乗客と4人の幼児を含む7人の乗務員が搭乗していた。この航空機に割り当てられたルートは、ボンベイからカラド経由でベルガウムまでのW17ルートと、ベルガウムからバンガロールまでのW56ルートであった。離陸段階と航行段階は正常に進行した。^{[1] [4]}

現地時間12時53分、バンガロールのレーダーに605便のレーダープロットが表示されました。バンガロールのレーダーは605便に右旋回して滑走路09への視認進入を指示しました。乗務員は自動操縦を解除し、その後バンガロールのレーダーから指示を受けてバンガロールタワーに変更しました。^[1]

605便が着陸を試みている間、パイロットは滑走路よりはるかに下を飛行し、着陸装置は空港から約2,800フィート (850 m) 離れたカルナタカ ゴルフ クラブの敷地内に着陸した。一部の乗務員を含む機内のほとんどの人は、通常の着陸と似ていたため、機体が滑走路に着陸したと思った。その後、605便はバウンドし、その後すぐに2度目の地面への衝突を起こした。この衝突により数人の乗客のシートベルトが外れ、乗客は座席から投げ出されて機体の床に激突した。その後、605便は12フィート (3.7 m) の土手に衝突した。エンジンと着陸装置は両方とも機体から外れた。その後、機体は道路を飛び越え、空港近くの草が生い茂った岩場に墜落した。^[1]

墜落後、衝突後に火災が発生し、生存者は燃える残骸から脱出し始めた。数人が機体の開口部から脱出した。生き残った客室乗務員は機体の非常ドアを開け、生存者の避難を開始した。88人の乗客と4人の乗務員の計92人が墜落で死亡し、54人が生き残ったが全員負傷した。2人が事故後に負傷により死亡した。^[1]

目撃者によると、管制塔と消防車両の間に無線送信機（RT）通信設備がなかったため、消防隊は墜落現場に到着しなかった。管制塔と飛行場の消防署間の通信には携帯型無線送信機が利用可能であったが、事故当日は使用できなかった。^[1]

605便には139人の乗客と7人の乗務員（操縦室乗務員2名と客室乗務員5名）が搭乗していた。この便には4人の幼児が搭乗していた。^[1]

このフライトを操縦したのは、インド国籍のシリル・フェルナンデス機長（46歳）だった。フェルナンデスは1977年にインディアン航空にパイロットとして入社し、副操縦士に昇進した。最終的に、ホーカー・シドレー HS 748の機長となった。フェルナンデスは1983年にボーイング737の副操縦士資格を取得し、続いて1984年に機長資格を取得した。フェルナンデスは1989年にエアバスA320の副操縦士となった。フェルナンデスの飛行経験は合計9,307時間で、そのうち68時間はエアバスA320に乗っていた。^[1]

報告書によると、フェルナンデス機長は機長資格に必要な10回のルートチェックのうち最初のチェックを受けており、監視下にあった。飛行中、彼は左席に座っていた。^[1]

フェルナンデス機長を指導したパイロットは、インド国籍のサティシュ・ゴプジカール機長（当時44歳）だった。ゴプジカール機長は1969年にインディアン航空に入社し、1971年から1981年までホーカー・シドレーHS748の副操縦士として勤務し、後に機長として同機を操縦した。1981年にボーイング737の副操縦士資格を取得し、その後1983年に機長資格を取得した。1989年にエアバスA320の副操縦士に昇進した。ゴプジカール機長は合計10,340時間の飛行経験があり、そのうち255時間はエアバスA320での飛行であった。飛行中、ゴプジカール機長は副操縦士とチェックパイロットの両方の職務を遂行していた。^[1]

605便事故の前に、ゴプジカール機長はコーチンでタキシング事故を起こしたが、その事故の責任は問われなかった。605便の飛行中、彼は右席に座っていた。^[1]

墜落事故でゴプジカル機長とフェルナンデス機長を含む92人が死亡した。公式報告によると、負傷者54人のうち少なくとも20人が頭部を負傷し、32人が下肢を負傷し、7人が胸部を負傷した。報告書の詳細によると、死亡者のほとんどが墜落中に重度の外傷を負ったことが明らかになった。少なくとも81人の犠牲者がショックと火傷を負ったことが明らかになった。^[1]

報告書では、乗客の何人かは負傷がひどく動けず、燃える残骸から物理的に脱出できなかった可能性があると述べている。彼らは衝突からは生き延びたかもしれないが、墜落時に負った負傷のせいで脱出できなかった。報告書では、非常口や滑り台の近くに座っていたほとんどの人が墜落を生き延びたと述べている。^[1]

事故の生存者と犠牲者のほとんどが頭部と脚部に負傷したため、調査チームは、機内の乗客（および乗務員の一部）が足元のスペースが不十分だったために負傷した可能性があると述べた。さらに、事故の際、いくつかの座席が前方に押し出され、数人の乗客の頭部が前の座席の背もたれにぶつかった。^[1]

インド民間航空省は墜落事故の調査を命じた。インド航空安全委員会とカナダ運輸安全委員会が調査に関わった。2月19日、調査官らは墜落現場を訪れ、機体の残骸を検査した。調査官らは、機体が土手に衝突した際に前部が破壊されたことを確認した。その後の火災により機体は完全に破壊された。^[1]

調査官はその後、605便の操縦装置、すなわち方向舵、補助翼、トリム可能な水平安定板、フラップとスラット、およびその他の操縦装置を検査した。しかし、これらの操縦装置に異常は見つからなかった。操縦装置の故障は墜落の原因として除外された。調査官によると、着陸進入中に機内で爆発の兆候はなく、機内に爆発物の証拠もなかったため、テロが墜落の原因である可能性も排除された。^[1]

FDRとCVRが発見された後、捜査官らはその内容を解読し分析した。^[1]

捜査官は両方のフライトレコーダーに基づいて、次のように分析しました。605便は「オープン降下」モードでバンガロール空港に接近していました。このモードでは、航空機のエンジンはアイドルスロットルにあります。エンジンが静かになり、飛行機が徐々に沈んでいくように見えるため、人々はこれに気付くでしょう。^[1]

605便の乗務員はバンガロール空港の滑走路を視認した際に自動操縦装置を解除した。その後、バンガロールタワーと連絡を取った。現地時間午後1時40分、航空機のディスプレイには、飛行機の高度が5000フィートをわずかに下回り、進入経路が通常の滑走路より600フィート高いことが示された。^[1]

フェルナンデス機長はこれに気づき、ゴーアラウンドを要請した。機長は高度6,000フィート（1,800メートル）まで上昇し、もう一度旋回して通常の滑空経路に沿って戻ってくる予定だった。チェックパイロットのゴプジカール機長は機長の要請に応えて「ゴーアラウンドをしますか？それとも昇降を望みますか？」と尋ねた。フェルナンデス機長は昇降オプションを選択した。パイロットがゴーアラウンドを行っていれば、その後に起こった緊急事態は回避できたかもしれない。^[1]

飛行機が通常の滑走路より少し高かったため、フェルナンデス機長は、通常の降下率である毎分700フィートではなく、毎分1000フィートの降下率を要求した。この急速降下により、飛行機の速度は毎時275キロ（148ノット、171マイル）に上昇したが、これは推奨速度の毎時240キロ（130ノット、150マイル）よりも高かったが、飛行機が通常の滑走路に戻るのに役立った。飛行機はまた、着陸に適した垂直速度モードになった。^[1]

ゴプジカール機長はその後、着陸チェックリストを確認した。チェックリストを完了した後、機長は客室乗務員に着席するよう指示した。機体が通常の滑空経路に戻ったことに気づいたゴプジカール機長は、01:42に「降下率700フィート」を選択したと報告した。しかし、垂直速度ノブを選択する代わりに、誤って高度ノブを選択した。そのため、エアバスA320に700フィート（210メートル）の降下率を入力する代わりに、機体を高度700フィートにするように指示した。^[1]

垂直速度ノブと高度ノブは隣り合って配置されており、デザインも似ている。これが混乱を招いたのかもしれない。^[1]

ゴプジカール機長の行動により、機体は「オープン降下」モードに戻り、スロットルはアイドル位置になった。機体のエンジン出力がなくなったため、機体の速度が低下し、機体はより急速に降下し始めた。差し迫った災害にもかかわらず、605便の乗務員はそれに気づいていなかったようである。^[1]

そのとき、飛行機の無線高度計が「400 フィート」を鳴らした。おそらくゴプジカール機長は何らかの形で警戒したのだろう。突然、「ずっとアイドリング オープン降下を続けているじゃないか！」と気づいたからだ。高度計が「300 フィート」を鳴らすと、ゴプジカール機長は「フライト ディレクターを今すぐオフにしますか？」と尋ねた。フェルナンデス機長は自分のフライト ディレクターがオフになったことを確認したが、ゴプジカール機長のフライト ディレクターはオフになっていなかった。その時点で両方のフライト ディレクターがオフになっていたら、飛行機は速度が低下していることを感知してスピード モードになり、その遅い段階でも回復できるだけのエンジン出力が生成されたはずである。^[1]

飛行機は下方へと急降下し続けた。飛行機が地面からわずか 135 フィート (41 メートル) の地点にまで接近したとき、フェルナンデス機長は突然事態の重大さに気づき、「おい、墜落するぞ!」と叫んだ。ゴプジカル機長自身も唖然とし、「ああ、やばい!」としか答えられなかった。これが彼の最後の言葉として記録されている。フェルナンデス機長はその後、直ちに TOGA (離陸ゴーアラウンド) を命じた。しかし、この措置は遅すぎた。飛行機は地面から浮き上がったが、12 フィート (3.7 メートル) の土手を乗り越えられず墜落した。調査官は、この措置が 2 秒早く取られていれば、この惨事は避けられたかもしれないと述べた。^[1]

カルナタカ高等裁判所は、事故の原因はパイロットが状況の重大さを認識できず、飛行機がアイドル/オープン降下モードにあることを知っていたにもかかわらず、「400フィート」、「300フィート」、「200フィート」の高度の無線コールアウト後も、スロットルをすぐに進める対応をしなかったことであると報告した。^[1]

インドの調査チームはパイロットのミスが事故の原因であると結論付け、エアバス・インダストリーもこれを支持した。しかし、インド商業パイロット協会（ICPA）は報告書に異議を唱え、エアバスA320の設計上の欠陥が墜落の原因であると主張した。^[5]

ICPAは、同便の上級機長であるゴプジカール機長が公式報告書に記載されている一連のミスを犯すはずはなく、誤った設定を行ったという証拠はない（フライトデータレコーダーにはそのようなミスは記録されていないため）と述べた。同協会はまた、エンジンがアイドルパワーになったのは重大なシステム欠陥のためであり、ゴプジカール機長がディレクターを止めようとした時でさえ反応がなかったと信じている。また、自動推力制御が作動するまでの0.5秒のタイムラグが悲惨な結果となったと主張した。^[5]

当時、エアバス A320 は比較的新しい機体で、1988 年に発売されたばかりでした。他の航空機との主な違いは、フライバイワイヤ (FBW) 技術を採用していたことです。従来の航空機では、パイロットはアクチュエーターに直接接触していたため、パイロットがスロットルをさらに開けると、アクチュエーターは即座にパイロットにパワーを与えました。しかし、A320 では、パイロットのコマンドはまず機内コンピューターに送信され、コンピューターが適切と判断した場合にのみアクチュエーターが反応します。^[5]

605便の墜落事故の前に、エアバスA320はエールフランス296Q便の墜落事故にも関与していた。公式調査では、その墜落事故の原因はパイロットのミスであると判明した。しかし、パイロットは墜落の原因は飛行機のフライバイワイヤシステムにあると主張した。この主張はエアバスA320に関する大きな論争を引き起こした。^[6]

605便の墜落から2年も経たないうちに、A320はフランスでエア・インター148便の墜落事故に見舞われ、87人が死亡した。原因も605便と同じくCFITだった。148便の調査では、エアバスA320のコックピット設計が厳しく批判された。これを受けて、フライトコントロールユニットのパネルディスプレイに変更が加えられ、フランス航空安全当局は34の勧告を発表した。^[3]

• エアブルー202便– パイロットが方向設定を有効にするノブを引かなかったためにパキスタンで発生した墜落事故
• エア・インター148便- フランスで発生したエアバスA320の同様の墜落事故は、自動操縦装置の設計上の欠陥が原因であった。
• 英国欧州航空548便– パイロットが機体のドループフラップを早めに格納したため、致命的なディープストールが発生

• インディアン航空 605 便事故報告書 (アーカイブ)
  • 民間航空総局の代替リンク（アーカイブ）
• コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要