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インドにおける臨床試験とは、研究者が研究参加者に対して薬剤やその他の治療法を試験するインドにおける臨床研究を指します。NDCTR 2019およびICMRガイドラインのセクション3.7.1から3.7.3 [ 1 ]では、臨床試験を実施するすべての研究者は、臨床試験登録簿-インドにそれを公開文書化する必要があると規定されています。[ 2 ]
臨床試験は、さまざまな政府機関や法律によって規制されています。インド医薬品規制総局は臨床試験の承認を与え、臨床試験を特に監督する最高レベルの機関です。[ 3 ]医薬品規制総局は中央医薬品標準管理機構の一部であり、同機構に報告します。[ 3 ]これらの組織はどちらも、医薬品と健康に関するすべてを監督する最高レベルの政府機関である保健家族福祉省に報告します。 [ 3 ]インド医学研究評議会は、医師や科学者の専門的かつ倫理的な行動を管理しています。インドの医薬品安全性監視プログラムは、医薬品の使用による害の報告を追跡します。中央政府以外では、各州に独自の地域規制機関があり、試験の管理に一定の関与をしています。
2000年代初頭から、科学、医学、ビジネス分野から、インドは医学研究を行う上で魅力的であると同時に困難な場所であるという国際的な議論がなされてきた。[ 4 ]インドの好ましい特徴としては、医療専門家を含む訓練を受けた労働者が多いこと、人口が多く多様であること、研究を行うことができる他の国と比較して研究コストが比較的低いことなどが挙げられる。[ 4 ]困難な特徴としては、研究能力の不足、進化し不確実な政府規制インフラ、言語の多様性、研究参加者の機密保持の文化の必要性などが挙げられる。[ 4 ]
2010年頃、企業が非倫理的な方法で臨床試験を実施しているというスキャンダルがメディアや世論で数多く取り上げられました。研究者が研究参加者からインフォームドコンセントを得ていないことや、医学研究が研究参加者の負傷や死亡率の高さを無視していることなど、多くの苦情が寄せられる議論が数多くありました。2013年のインド最高裁判所におけるSwasthya Adhikar Manch対インド連邦の訴訟を受けて、さまざまな政府機関が臨床試験をより倫理的にするために規制を改革しました。[ 5 ]さまざまな反応とともに多くの変更がありました。反応の中には、臨床試験は参加者にとってより安全になったと言う人もいれば、新しい規則は他の利害関係者よりも大企業や国際的な企業を優遇していると言う人もいます。
2009年以来、中央医薬品標準管理機構は、インドで臨床研究を実施する者は、研究参加者を登録する前に、インド臨床試験登録簿に事前登録しなければならないと義務付けている。[ 6 ]
臨床試験は、さまざまな政府機関や法律によって規制されています。インド医薬品規制総局は臨床試験の承認を与え、臨床試験を特に監督する最高レベルの機関です。[ 3 ]医薬品規制総局は中央医薬品標準管理機構の一部であり、その組織に報告します。[ 3 ]これらの組織は両方とも、医薬品と健康に関するすべてを監督する最高レベルの政府機関である保健家族福祉省に報告します。 [ 3 ]インド医学研究評議会は、医師や科学者の専門的かつ倫理的な行動を管理しています。インドの医薬品安全性監視プログラムは、医薬品の使用による害の報告を追跡しています。[ 7 ]
2005年以前、インドは外国からの臨床試験に対して「フェーズラグ」政策を採用していた。[ 8 ]この政策では、インドで行われるすべての臨床研究はフェーズ1から開始しなければならなかった。[ 8 ] 2005年に政策を自由化する変更が行われ、他国で先行研究が行われている場合、企業はよりリスクの高い試験をインドで開始するために、より早いフェーズの試験をスキップできるようになった。[ 8 ]
臨床試験は、政府に登録された倫理委員会によって監視されなければならない。 [ 9 ] 2017年に登録されたすべての倫理委員会を調査した研究では、それらのほとんどが学術医療機関に属していないことが報告されているが、これは世界的な規範であり、そのような組織にとって望ましいことである。[ 9 ]
法律評論家の中には、インド憲法が臨床試験の参加者に適用されるインドにおける基本的人権をどのように規定しているかを説明する者もいる。 [ 10 ]
様々な報告書では、インド政府が年間に承認した臨床試験の数について議論されている。[ 11 ]これらの報告書のテーマは、試験の数は一般的に増加しており、承認された試験の数の変化は規制の変更に対応しているということである。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]
臨床試験に対する政府の承認プロセスは散発的である。2013年の報告書では、インド政府が過去6か月間承認していなかった試験を1日で50件承認したと指摘されている。[ 12 ]同報告書は、政府の承認率は年によって変化するとも指摘している。[ 12 ]
2011年から2012年にかけて歯科関連の臨床試験の結果を報告した学術論文のサンプルを調査した単一の研究では、報告の質が低いことが判明した。[ 14 ]
様々な評論家が、インドでビジネス投資家が研究を行う機会と、これらの臨床試験に参加するボランティア研究参加者の権利と安全との間に矛盾があると指摘している。 [ 15 ]この問題についての議論では、研究者が試験を実施するものの、多すぎたり、速すぎたりしないようにし、試験がコミュニティの利害関係者、学術研究者、医師、政府が共同で作成する倫理的および安全上の慣行を包括的にサポートするという、ある種のバランスがしばしば提案されている。[ 15 ]
経済力の強い国の裕福な企業は、より低いコストで同等の結果を得るために、インドで臨床試験研究を購入しようとするのが常である。[ 16 ]裕福な国は資金力を持っており、臨床試験の参加者は通常、金銭や力関係を理解していないボランティアであるため、多くの倫理的問題が生じる。[ 16 ]
2018年のインフォームド・コンセントに関する研究では、がん関連の臨床試験において、ほぼすべての研究参加者が研究参加について深刻な誤解を抱いていたことが明らかになった。[ 17 ]よくある誤解の一つは、医療の質が向上するという期待だった。[ 17 ]この研究では、臨床試験の管理をより倫理的にする方法として、研究参加者への教育の改善を推奨している。[ 17 ]
インド政府によるヒトチャレンジ試験の許可に関する協議は2017年に始まった。 [ 18 ]トランスレーショナルヘルスサイエンス技術研究所は当時、これらの試験を許可することを支持すると表明した。[ 18 ]
2015年に実施された、ある単一施設での5年間の試験に関する監査では、参加を依頼された人のうち、参加を辞退した人の割合は予想通りだったことが判明した。[ 19 ]この研究では、この辞退率は、研究参加者の募集における説得力が適切であったことを示していると述べている。[ 19 ]
2007年から2008年にかけて行われた約50件の臨床試験の評価では、研究者が使用した統計的手法により、報告された結果に予想以上に高い偽陽性エラー率が見られたことが判明した。 [ 20 ]
インドの臨床研究は、中国[ 16 ] [ 4 ] [ 21 ]、アフリカ諸国[ 22 ] [ 23 ] 、および同様の規模の経済を持つ国々 [ 16 ]と比較される。インドは、さまざまな理由から、インドと外国の臨床研究の両方にとって魅力的であると同時に困難な場所でもある。[ 4 ]
外国企業がインドで研究を行う一般的な動機は、他国での同様の研究と比較してコストが比較的低いことです。[ 4 ] [ 24 ]インドは、大規模で多様な人口を抱える単一の国家です。[ 24 ]インドでは、多くの潜在的な研究参加者がこれまで医療を受けたことがなく、臨床試験ではそのような人々からより良いデータが得られます。[ 24 ]また、インドには訓練された労働力と、国際的な臨床試験実施基準を満たす多くの研究施設があります。[ 24 ]インドの国民保健システムは、大都市の病院で多くの医療を提供しています。[ 4 ]この集中化は、研究の実施にも有利です。[ 4 ]
研究を行う上での課題の一つは、研究を実施し、この分野を拡大できる研究拠点が不足していることである。[ 4 ]この不足には、医療従事者を研究職へと導く教育プログラムの不足、研究能力を拡大できる経験豊富な管理者の不足、不十分な品質管理プロセスを備えた国家研究環境など、さまざまな原因がある。[ 4 ]
研究者が複数の国で臨床試験を実施する場合、患者報告アウトカムを収集することは有用である。[ 25 ]しかし、インドからのそのような報告を理解するためには、研究者は指示をインドの現地文化に合わせて調整する必要がある。[ 25 ]
2011年の評価では、インドで行われた臨床試験のサンプルが臨床試験報告の統合基準に準拠していることが判明した。[ 26 ]
インドが国際基準により準拠するようにするため、政府は2005年と2008年に1945年の医薬品および化粧品規則を改正した。[ 26 ]
2010年末時点で、インドは世界の第III相試験の7%、第II相試験の3%を実施していた。[ 26 ] 2019年には、インドは世界の臨床試験の約1%を主催していた。[ 27 ]
研究コミュニティでは、メディアが臨床試験の倫理と実施について有益な形で世間の監視をもたらしたという認識があった。[ 24 ]研究者や投資家は試験を望んでいたが、同時に、一般の人々やメディアが信頼できる信頼できる研究環境も望んでいた。[ 24 ]政府規制のさまざまな変更は、研究参加者と試験への投資にとって試験をより安全にすることを目的としていた。[ 24 ]全体的な変更に対する反応は肯定的であったが、個々の変更については利害関係者の間で激しい議論があった。[ 24 ]批判は、変更が厳しすぎるという主張に傾いていた。[ 24 ]
インドの医学雑誌が、臨床試験報告の統合基準を含む規制基準への準拠を記事に記載することを義務付けずに試験結果を掲載しているという批判があった。[ 26 ] [ 28 ]
2013年、インド最高裁判所は保健家族福祉省に対し、多国籍企業がインドで違法な臨床試験を実施するのを監視・阻止するよう命じた。[ 29 ] [ 5 ]
臨床試験中に何人が死亡するかについての公開情報がある。[ 30 ]また、インドで試験中に人が死亡した場合、試験組織が故人の家族に補償金を支払うことはほとんどないことも知られている。[ 30 ]
研究業界には、臨床試験で誰かが死亡した場合に支払う金額を計算するための公式がある。[ 31 ]
2011年の論文では、低い運営コスト、改善された政府規制、既存のビジネスインフラにより、インドは外国企業が臨床試験を実施する場所としてますます魅力的になっていると指摘されている。[ 7 ]
米国を拠点とする臨床試験の中には、インドでも研究を行っているものがある。2019年に米国で行われた10年間の小児保健研究を調査したところ、登録された約9000件の試験のうち、約120件がインドでの臨床試験も含まれていたことがわかった。[ 32 ]この研究では、これらの試験は実際にインドの子供たちに影響を与える健康問題に関するものであり、したがって、その研究はインドに適していることがわかった。[ 32 ]
臨床試験の管理に関する世界的な慣行を研究し、得られた教訓を複数の国に同時に適用する研究者もおり、インドもその一つである。[ 33 ] [ 34 ]
外国企業がインドで第III相試験のみを実施する場合、その試験を実施する研究者は、他の状況で研究者が通常発表するほど多くの科学的知見を発表しない傾向がある。[ 35 ]インドは臨床研究を輸出する外国に比べて規制が比較的少ないため、インドの研究者はより多くの知見を持っているだろうという外国の期待がある。[ 35 ]その理由は明らかではないが、最終段階だけでなくより長い期間にわたって試験を監督する研究者は、研究結果の発表により関心を持つ傾向があることが一因かもしれない。[ 35 ]
資金投資が優先される場合、外国からの資金提供を受けた研究は、インドの健康ニーズよりも受け入れ国の健康上の懸念に焦点を当てる傾向がある。[ 36 ]国の健全な臨床試験部門の特徴は、国民の最も緊急な健康上の懸念を優先することである。[ 36 ]一部の研究者は、インドの研究の優先順位について再考することを提唱している。[ 36 ]
2006年から2013年までの臨床試験のレビューによると、インドが米国または欧州連合の臨床研究を受け入れ、インドでの研究がこれらの地域で新薬の入手可能性につながった場合、40%のケースでインドは国内でその薬の使用承認を得られなかった。[ 22 ]この国内での医薬品承認率の低さは、研究が実際にはインドの地元住民にとって医学的な利益になっていないことを示している。[ 22 ]インドで試験され、他で承認された医薬品の承認頻度が高くなれば、公共の利益になるだろう。[ 22 ]
様々な報告書は、臨床研究をある国から別の国へアウトソーシングする世界的な産業について述べており、インドは治験を実施するのに最も低コストな国の1つとして紹介されている。[ 37 ]
2007年の論文では、過去数年間、臨床試験業界の年間収益が年率25%増加したと報告されている。[ 38 ]
インドで臨床試験を実施する企業は、多くの場合、契約研究機関を通じて実施しています。[ 39 ] 2000年代以降、インドは医薬品研究産業を成長させるのに魅力的な場所であるという認識が広まっています。[ 39 ]
2008年の報告書では、臨床試験研究のために多国籍企業がインドに進出する様子を狂乱状態と表現している。[ 40 ]当時、この業界は当面の間、研究投資家に有利な形で急速に成長するだろうという認識があった。[ 40 ]ほとんどの投資家は、契約研究機関を通じてインドに進出することを望んでいた。[ 40 ]
インドへの外国投資により、インドには国際的な研究センターが集中している。[ 41 ]大規模な研究企業は小規模な企業よりも急速に成長しており、大規模な企業は他の利害関係者グループよりも早く政府規制を提案する影響力を獲得している。[ 41 ]外国企業からの投資により、臨床研究分野における教育、専門訓練、雇用が増加した。[ 41 ]しかし、この研究分野が発展するにつれて、外国企業と国内の大企業の両方による影響力が明らかに急激に増加している。[ 41 ]
医薬品安全性監視プログラムの設立により、インドは外国企業が臨床試験研究を行うためのより魅力的な国際的な拠点となった。[ 7 ]
1995年までは、ほとんどの臨床試験は米国、ヨーロッパ、日本で行われていました。[ 42 ]インドでの研究における優良臨床試験実施基準の最初の評価は1995年に行われました。 [ 43 ] 2004年の論文では、インドにはほとんどの臨床研究者が必要とする研究環境が欠けていると指摘されました。[ 44 ]その論文では、リスクがあるため、外国は臨床試験をインドにアウトソーシングしても利益を得られないだろうと指摘しました。[ 44 ]
インドは2005年にTRIPS協定を遵守することに同意した。[ 45 ]この協定により、インドにおける知的財産の認識方法が変更され、外国企業がインドで臨床試験を実施できるような研究環境が変わった。[ 45 ] [ 46 ]外国の受託研究機関は、この時点からインドで臨床試験を実施できるようになった。[ 41 ]
2007年の推定では、インドは2010年までに世界の臨床試験の約20%を実施すると予測されていた。[ 42 ]また、当時、インドは多くの種類の臨床試験にとって好ましい世界的な目的地になるだろうという憶測もあった。[ 47 ]こうした成長の中で、大きな懸念事項は、インドにおける臨床研究の倫理と完全性を向上させるための規制を確立することであった。[ 42 ]インド医学研究評議会は、インドの臨床試験研究環境を改善する目的で、2007年7月にインド臨床試験登録機関を設立した。 [ 6 ]
2008年、インド医学研究評議会の代表者は、臨床試験における研究の完全性と公衆の安全を確保するためには、政府による規制の強化が必要になると述べた。[ 48 ] 2008年、インドの医学雑誌グループは、2010年以降は、臨床試験が適切に登録されている場合にのみ、臨床試験に関する研究を掲載すると誓約した。[ 49 ] [ 48 ]これ以前には、これを行うのに適切な時期かどうかを検討する論文があった。[ 50 ]
2009年にはインドで臨床試験が大幅に拡大した。[ 13 ] 2013年からは多くの規制変更があり、臨床試験の数を減らす効果があった一方で、インドにおける臨床研究の倫理的課題にも注目が集まった。[ 13 ]
2012年5月、インド議会保健・家族福祉常任委員会の第59次報告書は、中央医薬品標準管理機構を批判する報告書を発表した。報告書は、同機構が資金不足と人員不足であると訴えた。[ 51 ]人員不足のため、同機構は職務を遂行することができないだろう。[ 51 ]そこにいる職員は、「製薬業界の願望、要求、要件を満たす」という誤った使命の下で働いており、これは誤りであり、公衆衛生の保護に対する利益相反であった。 [ 51 ]報告書が指摘したもう1つの問題は、インドでは、他国で既に承認されている医薬品については、インドで少なくとも第III相臨床試験を実施することが製薬会社に義務付けられているにもかかわらず、何らかの不明な理由で、医薬品規制当局がこの研究なしに承認を与えていたことである。[ 51 ]また、3件のケースでは、他国で承認されておらず、インドでも臨床試験が行われていない医薬品が、不明な理由で承認されていた。[ 51 ]
2013年までに、臨床試験の問題はメディアや世間の注目を集めるほど厄介なものとなった。[ 52 ]メディアが試験を批判する際、それらの報道は、研究者が被験者を実験用のモルモットのように扱うことで搾取していると述べる傾向があった。[ 24 ]メディアの注目と世間の議論の結果、研究者は試験の実施数を減らした。[ 24 ]試験の数は、2010年の529件から、2012年には約250件、2013年には約100件に減少した。[ 24 ]
これに対し、様々な政府機関が規制変更を組織し、多くの問題を一度に解決した。[ 52 ] [ 53 ]研究者たちは、問題の原因、将来の問題を防ぐために必要な変更、科学と産業の変化を支える規制改革について考察した。[ 52 ] [ 53 ]
変更点の1つは、政府が責任のリストを作成し、倫理委員会、研究者、スポンサーの間で分担したことです。[ 53 ]この方法で、臨床試験のそれぞれの関係者が自分の役割に責任を持ちます。[ 53 ]この時点から、研究者はすべての臨床試験をインドの臨床試験登録簿に登録しなければなりません。[ 24 ]もう1つの変更点は、臨床試験に関連する倫理委員会が、インド医薬品規制当局に登録しなければならなかったことです。[ 24 ]インフォームド・コンセントの手続きには、テキスト文書と口頭説明の両方ですべての情報を含める必要がありました。[ 24 ] [ 53 ]主任研究者は、一度に3つ以上の試験を監督することはできません。 [ 24 ]主任研究者に資金を提供する者は、支払額を政府に開示しなければなりません。[ 24 ]政府規制当局は、倫理委員会の監査プロセスを設定しました。[ 24 ]研究者は、重大な有害事象を研究スポンサー、倫理委員会、政府規制当局に速やかに報告しなければなりません。[ 24 ] [ 53 ]すべての治験は、死亡またはその他の深刻な副作用が発生した場合に支払う金額を計算するための公開されている支払い式に準拠します。[ 24 ] [ 53 ]
インフォームド・コンセントの手続きにおいて、いくつかのコミュニケーション上の問題に対処することについて合意が得られた。[ 24 ] 1つは、プラセボ対照試験の対照群には治療が行われないことを説明することであった。[ 24 ]もう1つは、候補薬は実験的なものであり、必ずしも効果的な治療法ではないことを説明することであった。 [ 24 ]また、多くの管理、手続き、報告機能に全国的な標準化が必要であることも認識された。[ 24 ]
2018年、インド政府は、伝染病などの例外的な状況において、臨床試験なしで医薬品を承認するプロセスを確立した。[ 54 ]
2019年に政府は「新薬および臨床試験規則2019」を制定した。[ 55 ]これらの規則は、臨床試験の倫理委員会がどのように試験を監督すべきかについて、より詳細な指針を示した。[ 55 ]規則の批判者たちは、政府が産業界や金融の利益を優先して公衆の安全を犠牲にしたと述べた。[ 56 ]
インドの人々が臨床試験へのボランティア参加を検討する際、参加または辞退の理由はしばしば同じである。[ 57 ]参加の動機としては、健康上の利益を得たいという意図、利他主義、医師の要請への対応、参加に対する報酬、健康と研究についてより深く学ぶ機会を得ることなどが挙げられる。[ 57 ] 試験への参加を望まない理由としては、研究を管理する組織への不信感、試験のリスクへの恐怖、ストレス、参加義務、試験が個人情報を尊重しないのではないかという不安、試験で自分を支えるために友人や家族に負担をかけること、そして自分の母語で研究に関する情報が入手できないことなどが挙げられる。[ 57 ]
統合失調症患者は臨床試験に参加するために特別な文化的支援を必要とする。[ 58 ]
2009年の報告書では、第1相がん研究試験におけるイノベーションがインドの健康に大きな影響を与える可能性があると述べられている。[ 59 ]
英国で行われたさまざまな研究では、英国の研究者が英国在住の南アジア系の人々の治験参加を容易にする方法が説明されている。[ 60 ] [ 61 ]
2011年の報告書は、医学生のカリキュラムに臨床研究の教育を取り入れ、試験を実施できるように準備することを推奨した。[ 62 ]
2019年の調査では、インドの回答者は思春期の少女の性に関する健康に関連する臨床試験を承認することに慎重であることがわかった。[ 23 ]