バーター症候群

バーター症候群
その他の名前	塩類喪失性腎症[1]
腎尿細管とその血管供給の概略図。
専門	内分泌学

バーター症候群（BS ）は、ヘンレ係蹄の太い上行脚の欠陥を特徴とするまれな遺伝性疾患であり、その結果、カリウム濃度の低下（低カリウム血症）^[2] 、血液pHの上昇（アルカローシス）、および正常から低血圧を引き起こします。バーター症候群には、新生児型と古典型の2つのタイプがあります。密接に関連する疾患であるギテルマン症候群は、バーター症候群の2つのサブタイプよりも軽度です。^[要出典]

新生児バーター症候群は、90%の症例で妊娠24週から30週の間に羊水過多（羊水過多症）を伴ってみられる。出生後、乳児は排尿と飲水の過剰（それぞれ多尿と多飲症）がみられる。乳児が十分な水分を摂取しないと、生命を脅かす脱水症を引き起こす可能性がある。乳児の約85%は過剰な量のカルシウムを尿（高カルシウム尿症）と腎臓（腎石灰化症）に排出し、これが腎結石につながる可能性がある。まれに、乳児が腎不全に進行することもある。^[3]

古典的バーター症候群の患者は、生後 2 年間に症状が現れる場合がありますが、通常は学齢期以降に診断されます。新生児亜型の乳児と同様に、古典的バーター症候群の患者も多尿、多飲、脱水傾向が見られますが、尿中カルシウム排泄量は正常またはわずかに増加しており、腎結石を形成する傾向はありません。これらの患者は嘔吐や成長遅延も見られます。病気が治療されれば腎機能も正常ですが、^[4]患者は末期腎不全に進むこともあります。バーター症候群は、血中カリウム値の低下、アルカローシス、正常から低い血圧、血漿レニンおよびアルドステロンの上昇で構成されます。この症候群の原因は多数存在すると考えられます。診断の指標としては、血清値が低いにもかかわらず尿中カリウムおよび塩素値が高いこと、血漿レニン値の増加、腎生検での傍糸球体装置の過形成、利尿薬乱用の慎重な除外などがあります。腎臓によるプロスタグランジンの過剰産生がしばしば認められる。マグネシウムの喪失も起こる可能性がある。ホモ接合体患者は重度の高カルシウム尿症と腎石灰化症を経験する。 ^[5]

バーター症候群は、ヘンレ上行ループとも呼ばれるネフロンの太い上行脚の腎細胞間でイオンを輸送するタンパク質をコードする遺伝子の変異によって引き起こされます。 ^{[4]具体的には、} Na-K-2Cl共輸送体に直接的または間接的に関わる変異が重要です。Na-K-2Cl共輸送体は、尿細管の頂端膜を通過する1つのナトリウムイオン、1つのカリウムイオン、および2つの塩化物イオンの電気的に中性な輸送に関与しています。基底外側カルシウム感知受容体は、活性化時にこの輸送体の活性をダウンレギュレーションする能力を持っています。尿細管細胞に輸送されると、ナトリウムイオンはNa ⁺ /K ⁺ -ATPaseによって基底外側膜を介して能動的に輸送され、塩化物イオンは基底外側塩化物チャネルを通る促進拡散によって通過します。しかし、カリウムは頂端カリウムチャネルを通じて尿細管腔に拡散して戻り、腔に正味の正電荷を戻し、腔と間質腔の間に正の電圧を確立します。この電荷勾配は、カルシウムイオンとマグネシウムイオンの両方の細胞間再吸収に必須です。^{[引用が必要]}

これらすべてのトランスポーターの適切な機能は、太い上行脚に沿った正常なイオン再吸収に必要であり、どのコンポーネントでも喪失するとシステム全体の機能不活性化につながり、バーター症候群の症状を呈する可能性がある。この再吸収システムの機能喪失は、太い上行脚でのナトリウム、カリウム、および塩素の再吸収の減少、ならびに内腔陽性電圧の消失をもたらし、カルシウムおよびマグネシウムの再吸収の減少をもたらす。ここでのナトリウムの再吸収の喪失は、腎髄質の高張性を消失するという望ましくない影響ももたらし、後に遠位ネフロンおよび集合管システムで水を再吸収する能力を著しく損ない、著しい利尿および体液減少の可能性をもたらす。最後に、遠位ネフロンへのナトリウム負荷の増加は、主要細胞による排泄によるカリウムの犠牲とその結果生じる低カリウム血症ではあるが、代償的な再吸収機構を誘発する。このカリウム排泄量の増加は、α挿入細胞によって水素イオンを犠牲にして部分的に補われ、代謝性アルカローシスを引き起こします。^[要出典]

バーター症候群とギテルマン症候群は、関与する遺伝子に基づいて異なるサブタイプに分類されます。^[6]

バーター症候群の患者は、フロセミドなどのループ利尿薬を服用している患者と全く同じ症状を呈する。これは、ループ利尿薬が、バーター症候群で欠陥のある輸送タンパク質を標的としているからである（少なくともバーター症候群1型の場合）。この症候群の他のサブタイプでは、他の輸送体の変異が関与し、その結果、標的輸送体の機能が失われる。患者は塩辛い食べ物を好むと認めることが多い。^[9]

バーター症候群の特徴的な臨床所見は、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、正常から低血圧です。これらの所見は他の病状によっても引き起こされる可能性があり、混乱を招く可能性があります。バーター症候群を診断する際は、症状の原因として以下の病状を除外する必要があります。^[要出典]

• 慢性嘔吐: これらの患者は尿中の塩化物濃度が低く、比較的尿中の塩化物濃度が高くなります。
• 利尿薬（水薬）の乱用: 医師は診断を下す前に、尿を検査して複数の利尿薬の有無を調べる必要があります。
• マグネシウム欠乏症およびカルシウム欠乏症: これらの患者は血清および尿中のマグネシウムおよびカルシウムも低くなります。

バーター症候群の患者ではレニンとアルドステロンのレベルも上昇する可能性がある。^[10]

出生前バーター症候群は羊水過多症と関連している可能性がある。^[11]

• バーター症候群とギテルマン症候群はどちらも、血中のカリウムとマグネシウムの濃度が低く、血圧が正常から低く、低塩素血症性代謝性アルカローシスを特徴とする。^[12]

しかし、バーター症候群は、高レニン、高アルドステロン、高カルシウム尿症、ヘンレ係蹄の太い上行脚における異常なNa ⁺ -K ⁺ -2Cl ^-トランスポーターを特徴とするのに対し、ギテルマン症候群は低カルシウム尿症を引き起こし、遠位部における異常なチアジド感受性トランスポーターによるものである。^[13]

偽バーター症候群はバーター症候群と似た症状を呈する症候群であるが、バーター症候群の特徴的な遺伝子異常を伴わない。偽バーター症候群は嚢胞性線維症^[14]や下剤の過剰使用^[15]でも認められる。

医師の監督下でのナトリウム、塩素、カリウムの補給が必要であり、スピロノラクトンもカリウム喪失を減らすために使用できます。^[2]患者は適切な渇き反応を維持できるため、脱水を防ぐためには、水を自由に摂取できる必要があります。補給だけでは生化学的恒常性を維持できない重症例では、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を使用して糸球体濾過を減らすことができ、非常に有用ですが、胃の炎症を引き起こす可能性があるため、胃酸抑制療法と併用する必要があります。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤も糸球体濾過率を減らすために使用できます。乳幼児では、水分摂取が制限される病気の期間中に血清電解質を検査するための閾値を低くする必要があります。^[16]

尿濃縮困難をさらに悪化させる一般的な合併症である腎石灰化症の発症を監視するために、腎超音波検査を実施する必要がある。^[17]

入手可能な予後情報は限られているが、古典的バーター症候群の乳児や幼児を早期に診断し適切な治療を行えば、成長が改善し、知的発達も改善する可能性があることが示唆されている。一方、低カリウム血症や高レニン血症が持続すると、進行性尿細管間質性腎炎を引き起こし、末期腎疾患（腎不全）につながる可能性がある。電解質の不均衡を早期に治療すれば、古典的バーター症候群の患者の予後は良好である。^[要出典]

この症状はフレデリック・バーター博士にちなんで名付けられました。バーター博士はパシタ・プロノーブ博士とともに1960年に初めてこの症状を記述し、1962年にはさらに多くの患者で記述しました。^{[10] [18] [19] [20]}