悪い製薬

悪い製薬

著者	ベン・ゴールドエーカー
主題	製薬業界
出版社	フォース・エステート（英国）、フェイバー＆フェイバー（米国）、シグナル（カナダ）
発行日	2012年9月25日
メディアタイプ	印刷版（ハードカバーとペーパーバック）
ページ	430（初版）
番号	978-0-00-735074-2
先行	悪い科学

『Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients』は、英国の医師で学者のベン・ゴールドエイカーによる、製薬業界、その医療専門家との関係、製薬業界が自社製品に関する学術研究をどの程度コントロールしているかについての本です。 ^[1]この本は、2012年9月に英国でハーパーコリンズのFourth Estateから出版され、2013年2月に米国でFaber and Faberから出版されました。

ゴールドエーカーは著書の中で、「医学の体系全体が崩壊している」と主張している。なぜなら、医学の根拠となる証拠が製薬業界によって体系的に歪められているからだ。^{[n 1]}彼は、製薬業界が自社製品の臨床試験の大半と医師の継続教育の多くに資金を提供していること、臨床試験は代表性のない被験者の小グループで行われることが多く、否定的なデータは日常的に隠蔽されていること、一見独立した学術論文が製薬会社やその請負業者によって計画され、ゴーストライターさえもが公表されずに書かれていることがあると書いている。 ^[3]彼はこの状況を「殺人的な惨事」と表現し、患者団体、医師、学者、そして製薬業界自体が行動を起こすよう提案している。^[4]

この本の出版を受けて、英国製薬産業協会は2012年に声明を発表し、この本で紹介されている例は歴史的なものであり、懸念事項は対処されており、製薬業界は世界で最も規制が厳しい業界の一つであり、すべてのデータは国際基準に従って開示されていると主張した。^[5]

2013年1月、ゴールドエーカーはコクラン・コラボレーション、英国医学雑誌などと協力し、過去および現在行われているすべての臨床試験の結果を報告するよう求めるキャンペーンであるAllTrialsを設立した。 ^[6]英国下院会計委員会は2014年1月、製薬会社が依然として臨床試験結果の約50％しか公表していないことに懸念を表明した。^[7]

ゴールドエーカーは『Bad Pharma』の序文で、次のことを擁護することを目指していると書いている。

医薬品は製造業者によって、設計の不十分な試験で、絶望的に少数の奇妙で代表的でない患者を対象にテストされ、設計上欠陥のある技術を使用して分析され、治療のメリットが誇張されるような方法で分析されます。当然のことながら、これらの試験は製造業者に有利な結果を生み出す傾向があります。試験で企業が気に入らない結果が出た場合、企業にはそれを医師や患者から隠す完全な権利があるため、私たちは薬の真の効果について歪んだイメージしか見ることができません。規制当局は試験データのほとんどを見ていますが、それは薬のライフサイクルの早い段階からであり、その場合でも、医師や患者、さらには政府の他の部門にこのデータを提供しません。この歪んだ証拠は、歪んだ形で伝達され、適用されます。

医師は医学部卒業後の40年間の臨床生活の中で、営業担当者、同僚、雑誌などから、その場限りの口承を通じて何が効果的かを聞く。しかし、こうした同僚は製薬会社から報酬を得ている可能性があり、その金額は公表されていないことが多い。雑誌も同様だ。患者団体も同様だ。そして最後に、誰もが客観的だと考える学術論文は、製薬会社に直接雇用されている人々によって秘密裏に計画され、書かれ、公表されていないことがよくある。学術雑誌全体が1つの製薬会社によって完全に所有されていることもある。これらすべてに加えて、医学における最も重要で永続的な問題のいくつかについては、最良の治療法が何であるかがまったくわからない。なぜなら、いかなる試験を実施することも誰にとっても金銭的な利益にならないからだ。^[8]

ゴールドエーカーは「失われたデータ」の中で、製薬会社が行う臨床試験は、常に会社に有利な結論に達していると主張している。例えば、2007年にPLOS Medicineに掲載された論文では、研究者らはコレステロール値を下げるために処方されるスタチンに関するすべての公開された試験を研究した。彼らが調べた192の試験では、製薬会社が資金提供した試験は、その薬に有利な結果を出す可能性が20倍高かった。^[9]

彼は、これらの肯定的な結果はさまざまな方法で達成されると書いている。業界が後援する研究には設計上の欠陥がある場合があり（たとえば、新薬を不適切な用量の既存薬と比較するなど）、肯定的な結果が出る可能性を高めるために患者が選ばれることもある。さらに、試験の進行中にデータが分析される。試験で否定的なデータが出ているようであれば、試験は途中で中止され、結果は公表されない。肯定的なデータが出ている場合でも、長期的な影響が検討されないように早期に中止されることがある。彼は、否定的な結果が公表されないというこの出版バイアスは、医学界と学界に蔓延していると書いている。その結果、医師は処方する薬の効果が何なのかまったくわからない可能性があると彼は主張している。^[10]

製薬会社から欠落データを入手することの難しさについて、彼が挙げる例としては、鳥インフルエンザの合併症を軽減するためにロシュ社が製造したオセルタミビル（タミフル）がある。政府は、主に製薬業界が資金提供したメタ分析に基づいて、この薬の備蓄に数十億ポンドを費やした。Bad Pharmaは、コクラン共同体呼吸器グループのトム・ジェファーソンをはじめとする独立研究者が、この薬に関する情報を入手しようとした努力を記録している。^[11]

第2章では、新薬が動物実験から第1相（ヒト初回試験）、第2相、第3相臨床試験へと進むプロセスについて説明している。第1相の参加者はボランティアと呼ばれるが、米国では1日200～400ドルの報酬が支払われ、研究は数週間続くことがあり、被験者は年に数回ボランティアに参加することもあるため、収入の可能性が参加の主な理由となる。^[12]参加者は通常、社会で最も貧しいグループから選ばれ、アウトソーシングはますます、低賃金の国で契約研究機関（CRO）によって試験が行われることを意味する。インドの臨床試験の成長率は年間20％、アルゼンチンは27％、中国は47％である一方、英国では年間10％、米国では6％減少している。^[13]

アウトソーシングへの移行は、データの完全性、規制監督、言語の難しさ、はるかに貧しい人々の間でのインフォームドコンセントの意味、臨床ケアの基準、特定の国で汚職が日常的と見なされる程度、そしてほとんどの人が買えない薬に対する人々の期待を高めることの倫理的問題など、さまざまな問題を引き起こします。^[13]また、ある集団を対象とした臨床試験の結果が他の場所にも必ず適用できるかどうかという疑問も生じます。そこには社会的および身体的な違いがあります。ゴールドエーカーは、中国でうつ病と診断された患者はカリフォルニアでうつ病と診断された患者と本当に同じであるかどうかを問い、アジア系の人々は西洋人とは薬の代謝が異なることを指摘しています。^[14]

臨床試験中に利用可能な治療が差し控えられた例もある。1996年、ナイジェリアのカノで、製薬会社ファイザーは髄膜炎の発生時に新しい抗生物質と、臨床試験で使用された量よりも高い用量で効果があることが知られている競合抗生物質を比較した。ゴールドエーカーは、11人の子供が2つのグループにほぼ均等に分かれて死亡したと書いている。臨床試験に参加した家族には、競合抗生物質の有効用量が隣の建物にある国境なき医師団から入手できることは明らかに知らされていなかった。 ^[15]

第 3 章では、「規制の捕獲」の概念について説明している。これは、英国の医薬品・医療製品規制庁(MHRA) や米国の食品医薬品局(FDA) などの規制当局が、公衆の利益よりも製薬会社の利益を優先することになるというものである。ゴールドエーカーは、規制当局と製薬会社の間で従業員が入れ替わることや、規制当局と製薬会社の従業員が知識や関心を共有しているという理由だけで友情が育まれることなど、さまざまな理由でこれが起こると書いている。この章では、代理アウトカムと迅速承認、そして一度承認された効果のない薬を市場から排除することの難しさについても説明している。^[16]彼は、規制当局は、新薬が既存の薬よりも優れていることや、特に効果的であることさえ要求していないと主張している。^[17]

「悪い試験」では、臨床試験に欠陥が生じる可能性がある方法を検証しています。ゴールドエーカーは、これは計画と分析によって起こり、薬のメリットを最大化し、害を最小限に抑える効果があると書いています。詐欺の例はありましたが、それはまれだと述べています。より一般的なのは、彼が「許容範囲の限界での狡猾なトリック、危機一髪、そして優雅な悪ふざけ」と呼ぶものです。^[18]

これらには、代表的でない「異常に理想的な」患者を対象に薬をテストすること、新薬を、効果がないことがわかっている薬や、異なる用量や異なる使用方法では効果がある薬と比較すること、短すぎる、または規模が小さすぎる試験を実施すること、試験を早期または後期に中止することなどが含まれる。 ^[19]また、有益でない結果を測定すること、誤解を招くようなデータのパッケージ化、脱落した患者の無視（試験を開始したすべての人がカウントされる治療意図分析ではなく、試験を完了した患者のみが最終結果にカウントされるプロトコルごとの分析を使用する）、試験終了後に試験の主な結果を変更すること、厳密に定義された特定のグループ（56歳から71歳の中国人男性など）に明らかに肯定的な結果を示すサブグループ分析を作成し、それによって全体的な否定的な結果を隠すこと、医師に薬を使用するよう説得することを目的とした「シーディング試験」を実施することなどが含まれる。 ^[20]

もう一つの批判は、結果が相対的リスク減少の観点から提示され、治療の明らかな利点を誇張しているというものである。例えば、1,000人中4人が1年以内に心臓発作を起こすが、スタチンを服用すると2人だけになる場合、相対的リスク減少として表現すると50パーセントの減少となる。しかし、絶対的リスク減少として表現すると、わずか0.2パーセントの減少となる。^[21]

第5章でゴールドエーカーは、英国の一般診療研究データベース（匿名化された数百万人の患者の記録を含む）を使用して、競合する治療法の中で最も効果的なものを決定するためのランダム化試験を行うことを提案している。たとえば、アトルバスタチンとシンバスタチンという2つのスタチンを比較する場合、医師は患者をランダムにどちらかに割り当てる。患者は、コンピュータ化された医療記録から取得したコレステロール値、心臓発作、脳卒中、死亡に関するデータによって追跡される。試験は盲検ではないため、患者はどのスタチンが処方されたかを知っているが、ゴールドエーカーは、患者が健康に影響を与える ほど、どちらが好ましいかについて確固とした信念を持つ可能性は低いと書いている。^[22]

最終章で、ゴールドエーカーは、医師が「模倣薬」、つまり、特許切れで大幅に安い薬よりも効果がないブランド薬を処方するよう説得される仕組みについて考察している。彼は、スタチンのアトルバスタチン（ファイザー社製リピトール）とシンバスタチン（ゾコール）を例に挙げ、これらは同等の効果があり、少なくともそうでないことを示す証拠はない、と書いている。シンバスタチンは数年前に特許切れとなったが、英国では今でも年間300万件のアトルバスタチンの処方があり、国民保健サービス（NHS）に年間1億6500万ポンドの追加費用がかかっている。^[23]

彼は、特定の症状（あるいは彼の主張によれば人格）の医療化の問題を取り上げている。製薬会社は、解決策を提示する前に「診断の境界を広げる」のである。女性の性機能障害は、1999年に米国医師会雑誌に掲載された研究によって注目された。その研究では、女性の43％がこれに苦しんでいると主張した。その記事が掲載された後、ニューヨークタイムズは、その記事の著者3人のうち2人が、当時女性用バイアグラとして知られるUK-414,495の発売を準備していたファイザーのコンサルタントとして働いていたと報じた。同誌の編集者は、ファイザーとの関係を明らかにしなかったのは雑誌のミスだと述べた。^[24]

この章では、有名人による特定の薬の推奨、医師向けの広告の主張がどの程度適切な情報源に基づいているか、消費者への直接広告（現在米国とニュージーランドで許可されている）が認められるべきかどうかについても検討している。^[25]また、PR会社が、特定の薬が資金提供者（英国ではNHSと国立医療技術評価機構（NICE））によって利用できないとメディアで訴える患者の話を宣伝する方法についても論じている。2006年に英国でトラスツズマブ（ハーセプチン）がNHSで利用できるようにキャンペーンを行った2人の乳がん患者は、薬の製造元であるロシュ社の法律事務所によって扱われていた。乳がんを患っていた歴史家のリサ・ジャーディンは、ガーディアン紙に対し、同社に勤めるPR会社からアプローチを受けたと語った。^[26]

この章では、製薬会社の営業担当者の影響、製薬会社がゴーストライターを雇って研究者が出版する論文を執筆させている様子、学術雑誌が実際にどの程度独立しているか、製薬会社が医師の継続教育に資金を提供している様子、患者団体が製薬会社から資金提供を受けている様子についても取り上げている。^[27]

ゴールドエーカーは、あとがきと本書全体を通じて、医師、医学生、患者、患者団体、製薬業界に行動を促している。医師、看護師、管理者に対し、医薬品販売員との面会をやめ、医院、病院、医科大学への立ち入りを禁止し、製薬業界から受け取った贈り物や接待をすべてオンラインと待合室で申告し、製薬会社の宣伝資料をオフィスや待合室から撤去するよう助言している。（ゴールドエーカーは、利益相反ポリシーに基づいて大学をラン​​ク付けしている米国医学生協会のウェブサイト（www.amsascorecard.org）を称賛し、「涙が出る」と書いている。）また、薬剤師が医師の処方記録を製薬販売員と共有することを防ぐ規制の導入も提案している。^[28]

彼は、大学や学会に働きかけてゴーストライターに関与することを禁じるよう求め、また、すべての学術論文の末尾に「映画のクレジット」を載せるよう求め、論文出版の発案者を含め関係者全員をリストアップするよう求めている。^[29]また、過去の臨床試験結果の完全開示、および彼の言葉を借りれば業界によって「不正操作された」学術論文のリストを、撤回または注釈を付けられるように求めている。^[30]彼は、製薬会社の従業員に、匿名のブログを書くか、彼に連絡して内部告発者になるよう求めている。^[31]

彼は患者に対し、医師が製薬会社の接待やスポンサーシップを受け入れているかどうかを尋ね、受け入れている場合は待合室に詳細を掲示し、医師が患者の病歴を製薬会社の営業担当者と話し合うことを患者が受け入れることができるかどうかを明確にするようアドバイスしている。治験への参加を勧められた患者は、とりわけ、治験が公的に登録されていること、治験の主要結果は治験終了後 1 年以内に公表されることを文書で保証するようアドバイスされている。彼は患者団体に対し、製薬会社に次のような内容の手紙を書くようアドバイスしている。「私たちはこの病気と共に生きています。あなた方が隠していることは何かありますか? もしあるなら、今日私たちに教えてください。」^[32]

この本は概ね好評を博した。エコノミスト誌は「やや専門的だが、非常に読みやすく、一貫して衝撃的で、時折説教じみた、そして容赦なく論争的な内容」と評した。^[33] ニュー・ステイツマン誌のヘレン・ルイスはこの本を重要な本と呼び、^[34]ガーディアン紙のルイーザ・ディルナーはこの本を「徹底した調査医療ジャーナリズム」と評した。^[1]

アンドリュー・ジャックはフィナンシャル・タイムズ紙に、ゴールドエーカーは「質の悪い臨床試験を系統的に分析することに長けている。…規制当局や製薬会社の従業員の一般的な制約や個々の過失など、複雑な背景にある現実を説明することには長けていない」と書いた。ジャックはまた、この本は、HIV、関節リウマチ、ガンの新しい治療法など、現在のシステムによってどれだけ多くの人々の生活が改善されたかを反映していないと主張した。^[35]

精神科医のマックス・ペンバートンはデイリー・テレグラフ紙に「この本はあなたを激怒させるだろう。なぜなら大企業がいかに利益を患者の福祉よりも優先し、有罪を示す研究証拠を明らかにしたくないために人々を死なせているか、そして薬が本当に効くかどうかを評価するにあたって医師が証拠をすべて持っていないようにするために彼らが仕掛ける策略について書かれているからだ」と書いている。^[36]

英国製薬業界協会（ABPI）はニュー・ステイツマン紙で、ゴールドエーカーは「製薬会社が医師に接待して契約書に署名してもらうという、過ぎ去った時代にとらわれている」と反論した。^[37] ABPIはプレスリリースを発表し、製薬業界は全医薬品の90％の発見に責任を負っており、医薬品を市場に出すには平均10～12年の歳月と11億ポンドかかり、規制当局の承認を受けるのは5,000の新化合物のうち1つに過ぎないと記している。このため、研究開発は費用がかかりリスクの高い事業となっている。同協会は、製薬業界は世界で最も規制が厳しい業界の1つであり、新薬の研究開発の完全な透明性を確保することに尽力していると記している。また、ゴールドエーカーが挙げた例は「長い間記録され、歴史的であり、関係する企業はこれらの問題に長い間取り組んできた」と主張した。^[5]ゴールドエーカーは著書の中で、「最も危険な戦術は、これらの問題はすべて過去のものだという業界の永続的な主張である」と論じている。^[38]

英国薬理学会のハンフリー・ラングは、ゴールドエーカーはターゲットをうまく選び、秘密主義と不誠実さの衝撃的な例をいくつか挙げたと書いている。特に、抗うつ薬レボキセチンに関するデータの非開示（第1章）は、7件の試験のうち1件しか公表されていない（公表された研究は肯定的な結果を示したが、公表されていない試験はそうではないことを示唆している）。彼は、ゴールドエーカーが、一般開業医の電子患者データを使用した大規模臨床試験の推奨に1章（第5章）を費やし、これらの試験がいかに問題になり得るかを十分に指摘していないのは「行き過ぎ」だと主張した。このような試験は、例えばインフォームドコンセントや規制監督に関する問題を引き起こす。ラングはまた、ゴールドエーカーの文体を批判し、この本は長すぎる、反復的、誇張的、そしてところどころ会話調すぎると述べた。彼は特に「医学は破綻している」という一節に異議を唱え、「愚かな発言」と呼んだ。^[39]

本の出版後、ゴールドエーカーはコクラン・ライブラリーの編集長デイビッド・トーヴィー氏とともに、英国ではブリティッシュ・メディカル・ジャーナル、エビデンスに基づく医療センターなど、米国ではダートマス大学ガイゼル医学部、ダートマス健康政策・臨床実践研究所と共同でオールトライアルズを設立した。2013年1月に設立されたこの団体は、使用されているすべての治療法について、過去および現在実施されているすべての臨床試験が登録され、報告されるようキャンペーンを行っている。^[6]

英国下院会計委員会は、ゴールドエーカー、英国医学雑誌編集長フィオナ・ゴドリーらからタミフルの備蓄と製造元ロシュによる同薬データの隠蔽に関する証言を聞いた後、2014年1月に報告書を作成した。委員会は、臨床試験の情報が医師から日常的に隠蔽されていることを知って「驚き、懸念している」と述べ、現在処方されている治療に関するすべての臨床試験データが利用可能になるように保健省に措置を講じるよう勧告した。^[40]

• 『Bad Pharma: 製薬会社が医師を欺き、患者に危害を加える方法』、Fourth Estate、2012年（英国）。ISBN 978-0-00-735074-2 
• フェイバー・アンド・フェイバー、2013年（米国）。ISBN 978-0-86547-800-8 
• シグナル、2013年（カナダ）。ISBN 978-0-7710-3629-3 
• 2012年12月現在、ブラジル、チェコ共和国、オランダ、ドイツ、イスラエル、イタリア、韓国、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、トルコの海外権利が販売されている。^[41]

• Bad Pharma、出版社のウェブサイト。
• badscience.net、Ben Goldacre のウェブサイト。
• 「悪い科学」、ガーディアン紙のゴールドエーカー氏のコラム。
• 「なぜ医師は自分が何を処方しているのか分からないのか」、Bad Pharmaからの抜粋。