胎盤排出

胎盤娩出（後産とも呼ばれる）は、出産後に胎盤が産道から出てくることです。赤ちゃんが娩出された直後から胎盤が娩出された直後までの期間は、分娩第3期と呼ばれます。

分娩第 3 期は、いくつかの標準的な手順で積極的に管理することも、待機的に管理することもできます (生理的管理または受動的管理とも呼ばれます)。後者の場合、医学的支援なしに胎盤を排出することができます。

まれではあるが、一部の文化では、出産後数週間にわたって母親が胎盤を保存して食べることがある。この習慣は胎盤食と呼ばれる。

胎児の視床下部が成熟するにつれて、HPA 軸 (視床下部-下垂体-副腎軸) が活性化し、2 つのホルモン機構によって陣痛が始まります。両機構の最終経路は子宮筋層の収縮につながり、子宮内で生じるせん断力と収縮および退縮の変化によって胎盤が変形し、胎盤剥離の機械的な原因となります。

ACTH は胎児コルチゾールを増加させますが、これは 2 つのメカニズムによって作用します。

• プロスタグランジンF2αを増加させ、プロゲステロンのブロックを解除し、オキシトシン受容体閾値を下げ、リラキシンの発現を増加させ、骨盤靭帯を伸ばす。
• 胎児栄養芽細胞におけるPTGSの発現を増加させる

PTGS は次にプロスタグランジン E2 を生成します。これはプレグネノロンをエストロゲンなどの C-19 ステロイドに変換する触媒です。エストロゲンは以下を増加させます。

• 膣潤滑
• 子宮頸部、膣、および関連組織のコラーゲン繊維構造の軟化
• 収縮関連タンパク質（コネキシンなど）を増加させる
• 生理的炎症による胎盤剥離（病的炎症はしばしば膜の残留（胎盤炎）につながることに注意）

HPA 軸が活性化すると、胎児の下垂体後葉でオキシトシンの産生が増加し始め、それが母体の子宮筋の収縮を刺激します。

妊娠 7 か月目には、胎盤間アーケードの MHC-I 複合体が増加し、妊娠中の免疫抑制の原因である二核細胞および三核細胞が減少します。妊娠 9 か月目までに、子宮内膜が薄くなり (栄養膜巨細胞の喪失による)、子宮内膜が胎児栄養膜上皮に直接露出します。この露出と母体の MHC-I、T ヘルパー 1 (Th1) 細胞、およびマクロファージの増加により、栄養膜細胞と子宮内膜上皮細胞のアポトーシスが誘導され、胎盤の剥離が促進されます。Th1 細胞は、分離時に貪食性白血球の流入を胎盤に引き寄せ、細胞外マトリックスのさらなる分解を可能にします。

出産後、胎盤に戻る胎児の血液が失われると、胎盤絨毛が収縮して崩壊し、その後、胎膜が剥離します。^[1]

積極的管理の方法には、臍帯クランプ、子宮収縮の刺激、臍帯牽引などがあります。

積極的管理では、通常、出生後数秒または数分以内に 臍帯をクランプします。

子宮収縮は胎盤の娩出を助けます。子宮収縮により胎盤の表面積が減少し、胎盤と胎盤の境界面に一時的な血腫が形成されることがよくあります。子宮筋収縮は薬物、通常は筋肉内注射によるオキシトシンで誘発できます。一方、エルゴメトリンの使用は吐き気や嘔吐、高血圧と関連しています。 ^[2]

出産直後の授乳はオキシトシンを刺激して子宮の緊張を高め、また物理的なメカニズムによる子宮マッサージ（子宮底）も子宮収縮を引き起こします。

臍帯牽引（CCT）は、胎盤の娩出を助けるために逆圧を加えながら臍帯を引っ張る処置である。^{[3]母親にとっては不快な場合がある。実施には特別な訓練が必要である。早期臍帯牽引は、胎盤が子宮壁から自然に剥がれる前に胎盤を引っ張ることがあり、出血を引き起こす可能性がある。臍帯牽引では、}臍帯を直ちに締め付ける必要がある。

コクランレビューでは、臍帯牽引は重度の産後出血（出血量＞1000mLと定義）を明らかに減らすわけではないが、全体的に産後出血（出血量＞500mLと定義）と平均出血量をわずかに減らすという結果が出ている。臍帯牽引は胎盤の手動除去のリスクを減らした。レビューでは、ケア提供者が安全に施行できるスキルを持っている場合は、臍帯牽引の使用を推奨すべきであると結論づけている。^[3]

用手的胎盤除去術は、胎盤を手で子宮から除去することです。^[4]通常は麻酔下で行われますが、まれに鎮静鎮痛下で行われることもあります。膣と子宮頸部から子宮腔に手を挿入し、胎盤を子宮壁から剥がして手で除去します。胎盤が子宮表面から容易に剥がれない場合は、癒着胎盤の存在を示しています。

Cochraneデータベース研究^[2]によると、分娩第 3 期に積極的管理を行った女性では出血量と分娩後出血のリスクが軽減されることが示唆されています。Cochrane 研究の要約^[5]では、臍帯牽引、早期臍帯結紮とドレナージ、予防的子宮収縮薬からなる分娩第 3 期の積極的管理により、分娩後出血が 500 mL または 1000 mL 以上減少し、平均出血量、分娩後ヘモグロビンが 9 g/dL 未満になる頻度、輸血、分娩後の鉄剤補給の必要性、分娩第 3 期の長さなどの関連合併症も減少するという結果が^出ています。積極的管理により吐き気、嘔吐、頭痛などの副作用が増加しましたが、女性の不満は軽減されました。^[5]

胎盤遺残とは、通常の時間制限内に胎盤が排出されないことです。胎盤遺残のリスクには、出血や感染症などがあります。病院環境で胎盤が 30 分以内に娩出されない場合、重度の出血が続くと手動摘出が必要になることがあります。非常にまれですが、胎盤の残留物が残らないようにするために掻爬術が必要になります (胎盤が非常に付着している状態、癒着胎盤)。ただし、出産センターや介助付き自宅出産環境では、資格のあるケア提供者が胎盤の娩出を最大 2 時間待つこともよくあります。

ほとんどの哺乳類では、母親が臍帯を噛み切って胎盤を食べますが、これは主に出産後の子宮のプロスタグランジンに効果があるためです。これは胎盤食として知られています。しかし、動物学では、チンパンジーが子孫の育児に専念し、臍帯が乾燥して翌日剥がれるまで胎児、臍帯、胎盤をそのまま保存することが観察されています。

胎盤はほとんどの哺乳類と一部の爬虫類に存在します。胎盤はおそらく多系統性であり、遠い共通の祖先から受け継がれたのではなく、進化の過程で別々に発生したものと考えられます。

豚に関する研究では、分娩期間が長くなるにつれて胎盤排出の期間が著しく長くなることが示されています。^[6]