アカントアメーバ角膜炎

アカントアメーバ角膜炎
アカンサメーバ角膜炎の眼のフルオレセイン観察
専門	眼科、感染症
合併症	視覚障害、失明
リスク要因	コンタクトレンズ着用者、汚染された水供給、低い社会経済的地位
処理	外用薬、外科的デブリードマン、角膜移植
頻度	年間120～300万人、コンタクトレンズ装用者1万人あたり1人[1]

アカンサメーバ角膜炎（ AK）は、アカンサメーバ属のアメーバが目の前面（角膜）の透明な部分に侵入するまれな病気です。米国では毎年約100人が罹患しています。 ^[2]アカンサメーバは土壌や水中にほぼ普遍的に存在する原生動物で、皮膚、目、中枢神経系の感染症を引き起こす可能性があります。 ^[3]

アカンサメーバによる角膜感染症は従来の薬物療法では治療が難しく、角膜の損傷や視覚に重要な他の構造の損傷により、永久的な視力障害や失明を引き起こす可能性があります。^{[4] [5]最近、AKは}希少疾患として認識され、資金提供を受けたプロジェクトである希少疾患アカンサメーバ角膜炎（ODAK）では、AKに対するさまざまな薬物や殺生物剤の効果をテストしています。^[6]

米国では、アカンサメーバ角膜炎はほぼ常にソフトコンタクトレンズの使用に関連しています。^[7] アカンサメーバ属菌は、汚染されたレンズ洗浄液の使用、自家製の生理食塩水や水道水の使用、または入浴中や水泳中にコンタクトレンズを装着することで、コンタクトレンズを介して眼に侵入することが最も一般的です。^{[8] [9]}ただし、土壌や植物への曝露、または外傷によって眼に侵入することもあります。^[2]実際、最初に報告されたアカンサメーバ角膜炎の症例は、眼の外傷によるものでした。^[2]コンタクトレンズに付着すると、アカンサメーバはコンタクトレンズと眼の表面の間の空間で生存することができます。^{[9] [10] [11]}ソフトコンタクトレンズはハードレンズよりも角膜表面に付着しやすいため、アカンサメーバ菌は角膜表面のマンノシル化糖タンパク質に結合できます。^[12]角膜表面でのこれらのタンパク質の発現は、コンタクトレンズの使用により増加する。^[11]この糖タンパク質含有量の増加は、コンタクトレンズの使用による角膜上皮表面の微小外傷と相まって、感染のリスクを高める。^{[12] [13]}一旦この微生物が眼の表面に侵入すると、上皮およびボーマン層を通過して侵入することができる。場合によっては、感染が角膜神経の周りに集まり、放射状の沈着物（放射状角膜炎）を形成し、激しい痛みを引き起こすことがある。これらは、ウイルス性および細菌性角膜炎でも見られる特徴であり、誤解を招く可能性がある。^{[14] [12] [11]}この微生物は角膜のより深くに侵入する能力もあり、メタロプロテアーゼを使用して角膜の実質の奥深くまで浸透することができる。 ^[12]病気が進行すると角膜を貫通することもあります。しかし、前房内で好中球が活発に働くため、非常に稀に眼内に感染症（眼内炎）を引き起こすことがあります。^{[12] [11]}

アカンサメーバ角膜炎の症例の大部分はコンタクトレンズ装用者に発生しますが、コンタクトレンズを装用していない人、特に米国外でのアカンサメーバ症例も多く報告されています。 ^{[15] [16]}コンタクトレンズ非使用者の場合、アカンサメーバ感染症を発症する最大のリスクは、外傷と汚染された水への曝露です。^[17]さらに、家庭の水道水が汚染されていることや、社会経済的地位が低いことが原因となることもあります。感染は熱帯または亜熱帯気候でより一般的に見られます。^[17]

眼への接種経路や外的リスク要因以外にも、宿主要因もアカンサメーバ角膜炎の発症に重要な役割を果たしている可能性がある。実際、英国、日本、ニュージーランドのコンタクトレンズ使用者を対象とした研究では、無症状のコンタクトレンズ使用者10,000人中400～800人のレンズ保管ケースがアカンサメーバ属菌に汚染されていたことが判明した。 ^{[4]しかし、これらの患者の}アカンサメーバ角膜炎の発症率は、コンタクトレンズ使用者10,000人中わずか0.01～1.49人だった。^[4]正確な宿主要因は完全には説明されていないが、角膜上皮の欠陥、涙液層の組成、眼表面のpH、涙液層中の抗アカンサメーバIgA抗体のレベルがアカンサメーバ角膜炎の発症に関与している可能性が高い。^{[7] [4]}

アカンサメーバ属の種は、一般的に自由生活性の栄養体である。これらの栄養体は比較的どこにでも存在し、水道水、淡水湖、河川、土壌などに生息するが、これらに限定されない。^{[18]栄養体の段階に加えて、この生物は二重壁の嚢胞を形成することもあり、これも環境中に存在する可能性があり、医療による根絶が非常に困難な場合がある。これらの段階はどちらも通常核を持たず、}二分裂によって増殖する。^[19]

アカンサメーバ角膜炎（AK）は、他の角膜炎（細菌性、ウイルス性など）に比べて比較的まれであるため、特に病気の初期段階では誤診されることが多い。 ^[20]コンタクトレンズを使用しているすべての患者、および角膜擦過傷または外傷後の患者では、AKを考慮する必要がある。特にコンタクトレンズの使用、コンタクトレンズ液の最近の変更、水や異物への眼の曝露、患者が経験している症状に関して、徹底した病歴を聴取する必要がある。AKに起因する典型的な症状には、視力の低下またはぼやけ、光に対する過敏症（羞明）、眼の充血（結膜充血）、身体検査の所見に釣り合わない痛みなどがある。^{[15] [7]}アカンサメーバと細菌性角膜炎を区別できるもう1つの臨床的特徴は、眼からの分泌物がないことである。^{[12] [4]}

身体検査では、病気の進行度に応じて所見が異なります。角膜の初期症状は、点状角膜症、偽樹状突起、上皮性または上皮下角膜沈着物として見られます。^[11]これらの特徴により、検査官は AK を水痘帯状疱疹ウイルスや単純ヘルペスウイルスによって引き起こされるウイルス性角膜炎と混同する可能性があります。^[20]病気が進行して角膜実質に浸潤すると、検査時に典型的な「リング浸潤」が認められる場合があります (ただし、これは症例の約 50% にしか見られません)。^{[11] [12]} 角膜潰瘍、または重症例では穿孔が発生することもあり、前房蓄膿を伴う場合があります。^{[12] [21]}

角膜炎の場合、診断は通常、角膜擦過物の評価によって行われます。擦過物は角膜から採取され、培養のために寒天培地に塗布されます。また、グラム染色やギムザ染色を使用して、細菌性角膜炎とAKを区別することもできます。アカンサメーバを培養するには、大腸菌などのグラム陰性細菌を播種した非栄養寒天生理食塩水プレートに擦過物を置きます。アカンサメーバが存在する場合、それらは容易に増殖し、倒立顕微鏡の10〜20倍の対物レンズの下でプレート上で見えるようになります。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を使用して、特にコンタクトレンズが関与していない場合に、アカンサメーバ角膜炎の診断を確定することができます。 ^[22] 共焦点顕微鏡検査は、角膜擦過物、培養、細胞診で診断が得られない場合に、体内のア​​カンサメーバを視覚化できる非侵襲的な技術です。 ^[23]

アカンサメーバ角膜炎と診断されたら、適切なタイミングで適切な治療を開始することが視力回復に大きな影響を及ぼします。薬物療法は、栄養体と嚢胞体の両方のアカンサメーバを根絶し、炎症反応を抑制することを目的としています。^[要出典]

抗菌剤、抗真菌剤、抗原虫剤、抗腫瘍剤など、複数のクラスの薬剤がアカンサメーバの栄養体を殺すのに効果的であることがわかっています。しかし、栄養体と嚢胞体の両方を排除し、角膜感染症を根絶する単一の治療法は見つかっていません。 ^{[4] [15] [12]}

治療に使用される薬剤の1つのクラスはビグアナイドであり、これにはポリヘキサメチレンビグアナイド（PHMB）0.02％〜0.06％点眼薬やクロルヘキシジン0.02〜0.2％点眼薬が含まれます。^{[12] [4] [21]}これらの薬剤は栄養体生物の細胞壁を破壊し、死に至らしめます。しかし、これらの薬剤は嚢胞型に対しては限られた有効性しか示していません。^{[12] [24]これらの薬剤は}アカンサメーバに対して有効であり、角膜に対する毒性が低いため、AKの治療における第一選択薬として一般的に使用されています。^{[12] [21]ビグアナイドは}ジアミジンと組み合わせて使用​​すると相乗効果を発揮することもわかっており、プロパミジンイセチオネートとヘキサミジンが最も一般的に使用されています。^[25]ジアミジンの使用上の制限は、長期使用による相対的な角膜毒性である。^[12]プロパミジン、ミコナゾール硝酸塩、およびネオマイシンの併用療法も提案されている。^{[26] [27] [28]} AKは長期的には視覚に悪影響を与える可能性があるため、通常はビグアナイドとジアミジンの併用で治療を開始する。早期に高用量の二重療法を行うと、栄養体と嚢子の両方の形態の微生物を排除するのに役立つと同時に、嚢子が角膜実質に深く浸透するのを防ぐことができる。角膜から根絶されない嚢子は再発を引き起こす。^{[4] [15] [12]}治療は多くの場合、少なくとも最初の48～72時間は、1日24時間、1時間ごとに眼の表面に点眼することから開始される。治療に対する適切な反応があれば、日中のみ1時間ごとの投与に減らし、数週間から数ヶ月間継続することもある。^{[4] [12]}

抗アメーバ療法以外にも、アカンサメーバ角膜炎の治療には局所ステロイドや抗炎症薬が役立つ。感染中は、角膜や前房に重度の炎症が起こり、痛みや視覚障害などのより重篤な症状を引き起こす可能性がある。^[12]局所ステロイドは、この炎症を軽減し、症状を緩和するために使用されることがある。^{[12] [21]}しかし、ステロイドの役割は通常非常に限られている。なぜなら、ステロイドは免疫反応を弱めるため、感染が悪化する可能性があるからだ。^{[4] [21]}さらに、ステロイドは脱嚢を誘発することで角膜内の栄養体数を増加させる可能性がある。^[29]そのため、症状の緩和を助けるためにステロイドを短期間使用し、局所ステロイドの使用中および使用後数週間は抗アメーバ剤を使用することが推奨される。^[15]

感染した角膜の外科的デブリードマンも、微生物負荷を減らし、角膜から壊死組織を切除するために使用できます。また、角膜のより深い層への薬剤の浸透を促進することで、薬物療法の有効性を向上させる可能性があります。 ^{[4] [12]}角膜潰瘍または穿孔の場合、または角膜瘢痕が重度の場合は、角膜移植が必要になる場合があります。^{[24] [25]}これは通常、健康なドナーの眼からの角膜の全層移植を伴います。移植片のサイズは、大きい移植片は宿主拒絶反応のリスクが高く、移植片修正手術の可能性があるため、可能な限り小さくする必要があります。手術は損傷した角膜を交換することで視力を回復できますが、アカントアメーバ感染の再発や移植片不全のリスクも伴います。このため、抗アメーバ薬は手術前に開始し、手術後数週間継続する必要があります。再発感染の疑いまたは証拠がある場合は、培養検査を行うべきである。培養検査が陽性であれば、抗アメーバ療法を6か月間継続すべきである。^{[4] [12] [20]}

感染症の治癒後に視力改善手術を受けた患者の場合、手術後の転帰は通常は​​るかに良好であるため、手術を試みる前に医学的管理を最大限に行うようあらゆる努力を払うべきである。^[12]

オーストリアの研究では、20年間で合計154例のアカントアメーバ角膜炎が報告された。AK患者の年齢は8歳から82歳までで、58%が女性だった。データによると、感染患者の89%がコンタクトレンズ装用者であり、ほぼすべての症例が片目のみに発生し、19%が角膜移植を必要とした。^[30]

• Shandilya VK、Parmar LD、Shandilya AV。両側90度膝屈曲拘縮のある成人に対する屈曲膝義足による機能的歩行—症例報告。J Family Med Prim Care [serial online] 2020 [2020年6月2日引用];9:2492-5。入手先：Journal of Family Medicine and Primary Care

• アカンサメーバ角膜炎 -疾病管理予防センター
• アカンサメーバのライフサイクルの画像参照