ウラジオストク航空352便

ウラジオストク航空352便

事故機に類似したウラジオストク航空のツポレフTu-154M
事故
日付	2001年7月4日 ( 2001-07-04 )
まとめ	パイロットのミスにより進入時に失速
サイト	ブルダコフカ、イルクーツク州、ロシア 北緯52度7.604分0秒 東経104度37.331分0秒 / 北緯52.12673度 東経104.62218度 / 52.12673; 104.62218
航空機
航空機の種類	ツポレフ Tu-154M
航空機名	ウスリースク
オペレーター	ウラジオストク航空
IATA フライト番号	XF352
ICAOフライト番号	型番
コールサイン	（85）845
登録	RA-85845
フライトの出発地	コルツォボ国際空港、スヴェルドロフスク州、ロシア
途中降機	イルクーツク国際空港、イルクーツク州、ロシア
行き先	ウラジオストク国際空港、沿海地方、ロシア
居住者	145
乗客	136
クルー	9
死亡者数	145
生存者	0

ウラジオストク航空352便は、ロシアのエカテリンブルクからイルクーツク経由でウラジオストクへ向かう定期旅客便であった。2001年7月4日、この便を運航していた機体、機体番号RA-85845のツポレフTu-154Mは、イルクーツク空港への進入中に制御を失い、失速して墜落した。搭乗していた136人の乗客と9人の乗務員全員が死亡し、アエロフロート3352便とアエロフロート217便に次いで、ロシア領土での航空機墜落事故としては3番目に死者数が多いものとなった。^[1]

ロシアの調査委員会MAKは、墜落の原因はパイロットのミスであるとした。着陸進入中、乗務員が機体の操縦桿に誤った入力をしたため、対気速度が低下した。その後、一連のミスにより操縦桿が過度に引かれ、機体がらせん状に回転した。乗務員は回復を試みたが、機体の高度が不十分だったため失敗した。^[1]

この航空機は製造から15年が経過したツポレフTu-154-Mで、登録番号はRA-85845、製造番号は86A735である。1986年に製造されたこの航空機は、最初に中国国営の 中国民用航空に納入され、登録番号はB-2609であった。その後、複数の中国航空会社によって運航され、2001年にリース契約に基づいてウラジオストク航空に納入された。^{[2] [信頼できない情報源? ]この航空機は}ウスリースクと命名された。^[3]

この航空機は2000年10月から2001年4月までメンテナンスのためヴヌコヴォ国際空港に保管されていた。その後ウラジオストク空港に飛行し、4月に就航した。この航空機はウラジオストク航空で約390時間飛行した。^{[3] [4] [5]}

機内には乗客・乗員合わせて145人が搭乗しており、乗客136人と乗員9人で、うち子供6人が含まれていた。乗客のほとんどはロシア人だった。当局は、最大12人の中国人が機内に搭乗していたと報告した。^{[6] [7]}乗客名簿によると、合計48人の乗客がイルクーツクに向かっていた。^{[8]残りの乗客88人はウラジオストクへ飛ぶ予定だった。地元メディアは、21人がロシア}沿海地方のアルチョム市の住民であると報じた。^[9]

乗員は9名で、コックピットクルー4名と客室乗務員5名で構成されていた。機長は51歳のヴァレンティン・ステパノヴィッチ・ゴンチャルク機長と確認されている。同機長はサンクトペテルブルク・ブグルスラン航空学校を卒業し、アントノフ機とイリューシン機で飛行した経験がある。^[10]熟練パイロットと評される同機長は1979年からツポレフ機で飛行していた。 ^[11]副機長は副操縦士のセルゲイ・アレクサンドロヴィッチ・ディデンコであった。コックピットにはナビゲーターと航空エンジニアもおり、それぞれニコライ・ニコラエヴィッチ・サクリティンとユーリ・アレクサンドロヴィッチ・ステパノフと確認されている。^[8]

352便はウラル地方のエカテリンブルクからロシア極東のウラジオストクへ向かう途中、シベリアの都市イルクーツクで給油を行った。この便はウラジオストク航空がツポレフTu-154を使用して運航した。^[1] 2001年7月3日、この飛行機はイルクーツクへの飛行許可を受け、機長のヴァレンティン・ ステパノビッチ・ゴンチャルクと副操縦士のセルゲイ・アレクサンドロビッチ・ディデンコが操縦した。天候は安全な飛行に適しており、予報でも大きな変化は見られなかった。^[12]イルクーツクまでの飛行には約3時間40分かかると推定された。^[13]ウラジオストクに現地時間9時50分に到着する予定であった。^[14]

飛行機はエカテリンブルク・コルツォボ空港を現地時間19時47分に離陸し、高度5,000メートル（16,000フィート）まで上昇した。その後、巡航高度10,000メートル（33,000フィート）まで上昇した。飛行中は特に何も起こらなかった。^[12]

イルクーツク時間01:50、フライトクルーはイルクーツクへのフライトの降下を開始した。降下中にフライトブリーフィングが行われた。フライトの指揮官であるゴンチャルク機長は、各クルーの任務を分配した。操縦を担当するメンバーは右側に座り、通信と制御を担当するメンバーは左側に座る。ゴンチャルク機長は飛行していないパイロットで、飛行計器の監視を担当し、ディデンコ副操縦士は操縦した。^{[1] [12]}

数分後、飛行機はラズドリエ地点に到着し、イルクーツクの管制官に352便の現在位置を連絡した。管制官は飛行機に2,700メートル（8,900フィート）まで降下し、その後2,100メートル（6,900フィート）まで降下して空港の3回目の旋回に進むことを許可した。^[12]

現地時間午前2時5分、機体が高度2,100メートル（6,900フィート）に達したとき、ゴンチャルク機長は滑走路を視認できたと報告した。機体の速度は時速540キロメートル（290ノット、340マイル）で、着陸装置の伸長に許容される速度を超えていた。機体は最終的に高度900メートル（3,000フィート）で水平飛行し、速度は時速420キロメートル（230ノット、260マイル）に低下したが、それでも許容速度をわずかに上回っていた。その後、ゴンチャルク機長は乗務員に速度を落とすよう指示した。その後、機体は雲の中に入り、操縦室から地平線が見えなくなった。^{[1] [12]}

乗務員は空港に向かう1回目と2回目の旋回を終え、3回目の旋回を開始することにした。機体は20～23度のバンク角で左旋回を開始した。ナビゲーターは着陸装置を下ろしたが、フラップとスラットの構成は変更しなかった。対気速度は時速365キロメートル（197ノット、227マイル）に低下し、これは現在の飛行段階の最小速度より約5キロメートル（2.7ノット、3.1マイル）低かった。ゴンチャルク機長は乗務員に速度低下について警告した。速度低下に注意しながら、機長は高度850メートル（2,790フィート）、速度355～360キロメートル（192～194ノット、221～224マイル）を維持するのに十分な推力をゆっくりと追加することにした。^{[1] [12]}

乗務員が旋回中に、バンク角が突然増加し、16.5度まで達した。その後、警告音が鳴った。その後、ディデンコ副操縦士は、機首下げを-4度、左バンクをステアリングコラムに入力してこれを修正しようとしたが、その結果、オートパイロットが切断され、バンク角が20度から30度に増加した。ディデンコ副操縦士は、機体を何度も左に傾けた。その後、バンク角は最大バンク角値を超え、左に48度に達した。ゴンチャルク機長はこれに気づき、ディデンコ副操縦士に機体の左への傾きを止めるように指示した。^{[1] [12]}

バンク角が大きいため、ゴンチャルク機長はディデンコ副操縦士から操縦を引き継ぎ、状況を修正しようとした。操縦桿には、ほぼ最大となる左右のバンク角の変動が記録された。その後、機体は右に旋回したが、旋回が急激だったため、ゴンチャルク機長は再び左バンク角を取った。機体が左に大きく傾いていることに気づいたディデンコ副操縦士は、乗務員に右に旋回するよう指示した。^{[1] [12]}

乗務員は機体の垂直降下率が上昇していることを感知し、操縦桿に過度の機首上げ操作を行なった。機体は左に大きく傾き、危険なほど機首が上がった。これにより機体は失速し、結果としてコークスクリュー状態となった。副操縦士のディデンコは推力を追加する必要があることに気付いたが、機体を回復させるのにほとんど時間がなかった。^{[1] [12]}

7月4日、現地時間午前2時8分、飛行機はイルクーツクから約22キロ離れたブルダコフカ集落の近くに胴体から墜落した。飛行機は衝突直後に爆発し、搭乗していた乗客乗員145人全員が即死した。^{[1] [12] [16]}

近隣住民は閃光に続いて爆発と火柱を見た。^[17]ブルダコフカの女性は、飛行機が農場に墜落したと消防士に通報した。衝突により墜落現場で局所的な火災が発生した。合計180人の消防士が消火活動に投入された。ヘリコプターがイルクーツクから墜落現場に飛んだ。少なくとも200人の救助隊員が活動に参加した。^[18]墜落現場は森林と沼地の地形だったため、復旧作業は妨げられた。飛行機の破片が狭い範囲に散らばっていた。^[19]

7月4日の夕方までに、イタルタス通信は、犠牲者全員（乗客136名と乗員9名）が墜落現場から救出されたと報じた。^[3]

事故直後、乗客を迎えるためにイルクーツクに到着した乗客の親族は、飛行機の到着が遅れていると何度も聞かされた。彼らは後に地元ニュースで飛行機が墜落したことを知った。ウラジオストクでは、ニュースを聞いていなかった親族は当初、飛行機がウラジオストクに到着しないと告げられたが、その理由は親族に説明されなかった。彼らはその後、ウラジオストク航空の従業員によって空港ターミナルの待合室に案内され、心理学者と医師のチームが待機していた。^[20]エカテリンブルクでは、ターミナルのVIPラウンジエリアに家族が集まった。親族のための電話相談窓口がエカテリンブルク、イルクーツク、ウラジオストクに設置された。^[21]

当局は遺族をイルクーツクまで運ぶチャーター便を提供する予定である。^[22]宿泊費や食事代を含むすべての費用はイルクーツク市当局が負担し、長距離電話代を含む費用はウラジオストク航空が負担する。しかし、現場への唯一のアクセス道路が警察によって封鎖されていたため、遺族は現場を訪問することができなかった。^[20]

当時のロシア非常事態大臣 セルゲイ・ショイグは、救助活動を監視するために墜落現場に飛んだ。^[23]彼は、省が追加の救助隊と装備を乗せたイリューシンIl-76を墜落現場に派遣すると述べた。^[19]この飛行は後に、イルクーツク当局がイルクーツクの救助隊の数は救助活動に十分であると述べたためキャンセルされた。スヴェルドロフスク州のヴィクトル・シュタゲル副大臣は、スヴェルドロフスク州からの犠牲者の本国送還手続きを組織するためにイルクーツクに飛んだ。^[24]東シベリア地域間航空運輸局長ユーリ・ジュラヴレフは、352便の墜落時に勤務していた管制官を停職処分にしたと発表した。^{[3] [5]}

沿海地方とスヴェルドロフスク州の政府は当初、7月5日を全土の追悼日とすることを発表した^[25]。州旗は州全体で半旗で掲揚され、娯楽イベントは中止される。ラジオやテレビ番組の前には犠牲者のために1分間の黙祷が捧げられる。ロシアの新聞の一面は白黒で印刷される。^{[23]ロシアの} ウラジーミル・プーチン大統領は 後に7月5日を国民の追悼の日と宣言する法令を発布した。^{[26] [27]}彼は現職のロシア首相ミハイル・カシヤノフに特別調査委員会を設置するよう命じ、イリヤ・クレバノフ副首相が委員長を務める。^{[28] [29]}

国中で追悼式が行われた。スヴェルドロフスク州では、地元の大司教がエカテリンブルク教区の管轄下で追悼式が行われると発表した。^[30]親族の要請により、葬儀は欠席で行われた。^[31]イルクーツクでは、地元の商人が墜落事故を受けて商品の価格を値下げしたと報じられている。^[20] 21人の住民が墜落事故の犠牲となったアルチョムでは、アルチョム炭鉱労働者文化宮殿で追悼式が行われた。行列には数千人の会葬者が集まり、数百メートルにわたって続いた。ある時点では、アントノフ An-2 が、犠牲者への別れのしるしとして、会葬者の上を超低空で飛行した。市内の犠牲者は、海の墓地と森の墓地に埋葬される。報道によると、ゴンチャルク機長とディデンコ副操縦士を含む乗組員7人の遺体は、集団墓地に埋葬される予定である。アルチョム市のウラジミール・ノビコフ市長は「わが市の歴史上、これほど悲惨な悲劇はかつてなかった」と述べた。ウラジオストクでは、市中央広場で葬列が行われた。ウラジオストク市長のユーリー・コピロフは、墜落事故の犠牲者のための記念碑が市の墓地に建てられると述べた。^[32]

ウラジオストク航空は、アルチョムのシェヴェレフスキー墓地に約150万ルーブルの費用をかけて記念碑を建設することに同意した。記念碑の近くには、鐘を備えた正教会の礼拝堂も建設された。記念碑は墜落の記念日に公開された。^[33]イルクーツクの墜落現場にもオベリスクが建てられ、ウラジオストクでは市内の海洋墓地に記念碑が建てられた。^[9]

犠牲者の遺族への補償については、イリヤ・クレバノフは、ロシア政府は遺族に補償金を支払わないと述べた。代わりに、支払いの責任は保険会社に引き継がれるだろう。^[34]ウラジオストク航空は、犠牲者の埋葬のために3万ルーブルを支払うと述べ、補償金の総額は今後検討される予定だ。犠牲者の遺族の中には、その額に満足せず、追加補償を要求した者もいた。^[35]最初の訴訟は11月にアルチョムで開始された。2002年2月現在、93人の犠牲者の遺族が補償金の額について合意に達していた。^{[36] [37]}最後の訴訟は2003年5月に和解した。^[38]

墜落から数時間後、墜落の原因として考えられる説がいくつか浮かび上がった。破壊工作、機械の故障、操縦士のミスなどが含まれる。非常事態大臣セルゲイ・ショイグは、飛行機は空港への3回目の旋回中に800メートルの高さから落下したと述べた。さらに、ツポレフTu-154の3つのエンジンすべてが飛行中に故障し、乗組員が飛行機を制御できなくなったと述べた。しかし、事故の原因について判断を下すのは時期尚早だとも付け加えた。^[39]

両方のフライトレコーダーは7月4日に墜落現場から回収され、解読のためにモスクワに運ばれた。^[39]

ツポレフ設計局の職員は、自動制御システムでは航空機が臨界迎角と重力加速度を超えることはあり得ないと強調した。また、機内コンピューターがパイロットのミスを防いでいただろうとも付け加えた。^[40]

墜落現場の調査結果から、飛行機が失速したことがわかった。調査官は、飛行機が軸を中心に回転しながら腹ばいに倒れたと述べた。残骸は集中しており、破片の広がりは小さかった。イルクーツク警察は、破片の範囲は飛行機の長さの2倍以下だったと述べた。^[41]

7月6日、この飛行機のフライトレコーダーの予備調査結果から、墜落の原因はパイロットのミスである可能性が最も高いことが示された。飛行記録には、飛行機がイルクーツクに接近中に爆発やエンジン故障などの緊急事態が発生したことを示すものはなかった。^[42]

7月10日、記者会見でイリヤ・クレバノフは墜落は「人的要因」によるものだと述べた。国家調査委員会は、調査官らの間で墜落原因に疑問の余地はないと述べた。機首が臨界迎え角を超えたため、機体は失速し、スピンし、地面に墜落した。^[10]委員会によると、操縦桿は乗務員によって過度に引かれていた。航空機警報システムは少なくとも2回、乗務員に危険な状況を警告していたが、乗務員はそれを無視した。^[43]クレバノフはまた、接近中に乗務員の感情状態が変わったと述べた。^[44] ウラジオストク航空はクレバノフの発言に異議を唱え、乗務員は熟練したパイロットと見なされていたため、墜落は乗務員によるものではないと主張した。^[45]

8月21日、ウラジオストク航空の乗務員訓練と飛行安全の責任者2名が調査委員会の検査を受けて辞職した。委員会は乗務員が過重労働をしていたことを発見した。乗務員は過去2～3年間ほとんど休暇を取っていなかった。同航空会社の乗務員の多くは長距離飛行前に十分な休息を取れず、パイロットが長時間飛行することも珍しくなかった。委員会は、これらすべての要因が乗務員の精神的・身体的状態に寄与し、飛行中の疲労につながったと述べた。^{[46] [47]}

委員会はさらに、ウラジオストク航空がロシアの既存の労働法に違反したと述べ、乗務員交代手続き、乗務員の状態、休憩方法と期間など、運航のいくつかの側面を再検討するよう求めた。^[47]

外部ビデオ
MAK再建
飛行中のCVRとFDRの記録（外観）をYouTubeで公開
YouTubeでの飛行中の CVR と FDR の記録 (コックピット ビュー)

最終報告書は2001年12月13日に国家調査委員会によって公表された。

3回目の旋回開始時に、乗務員は自動操縦装置に設定した高度を維持できなかった。自動操縦装置はこれに気づき、舵を切って機体を所定の高度に戻そうとした。これによりバンク角が増加し、失速警報が鳴った。^[12]

疲労していたパイロットたちは、その後、操縦ミスを繰り返した。副操縦士のディデンコは、機体を何度も左に傾け、自動操縦装置が作動しなくなった。機長は介入中に、飛行をさらに危険にさらす一連の操作を行った。それ以前に、機体は雲の中に入り、乗組員から地平線を遮っていた。介入中に、機長は空間識失調に陥っていた可能性が高い。^[12]

副操縦士のディデンコは、機体が左に傾いていることに気づいた。操縦桿が過度に引かれ、機首が臨界迎え角を超えた。低速と着陸態勢のため、翼は揚力を失った。機体は失速し、「コルクスクリュー」状態になった。最後の瞬間、乗員は回復するために推力を追加する必要があることに気付いた。しかし、高度が地上からわずか850メートル（2,790フィート）だったため、回復は不可能だった。^[12]

委員会は、ウラジオストク航空の運航活動に複数の重大な違反が見つかったため、運輸省極東地域局の監督に「重大な欠陥」があったと指摘した。運輸省の職員2名が、この発見により最終的に職を解かれた。352便の墜落は、1994年のバイカル航空130便、1997年のアントノフAn-124の墜落に続き、過去10年間でイルクーツク地域で発生した3番目の大きな航空事故であったため、アレクサンドル・ネラトコ副大臣は、運輸省の地域航空機関に、過去の航空事故とこの地域の飛行安全に関する分析を行うよう命じた。分析結果は、飛行安全に関する今後の対策と提案の参考となる。これらの提案と対策は、標準化のために連邦政府にさらに送られる。ロシアの航空会社の組織化の手続きに関する既存の規則の明確化も命じられた。^[12]

• 公表された調査報告書に記載された事故:
  • ハバロフスクユナイテッド航空3949便
  • アエロフロート593便

• 事故写真ギャラリー^[盗用]
• BBCニュースより事故の写真