前回の帝王切開後の出産

以前に帝王切開を受けた場合、次の 2 つの主な方法のいずれかで次の妊娠を事前に計画することができます。

• 帝王切開後の膣分娩（VBAC）
• 選択的反復帝王切開（ ERCS）

どちらも、帝王切開の経験がない経膣出産よりもリスクが高くなります。計画的経膣出産か計画的腹腔出産かの決定に影響する問題は数多くあります。子宮破裂や周産期死亡のリスクは、 ERCSよりもVBACのほうがわずかに高くなりますが、これらの合併症の絶対的なリスク増加は小さく、特に低位横行帝王切開の経験が1回しかない場合はその傾向が顕著です。^[1] VBACを計画している女性の大多数は経膣出産に成功しますが、予定外の帝王切開はERCSよりも母親と赤ちゃんにとってリスクが高くなります。^{[2] [3]} VBACが成功すると、将来の妊娠における合併症のリスクもERCSよりも減ります。^[4]

2010年に、米国国立衛生研究所、米国保健福祉省、米国産科婦人科学会はいずれも、VBACのアクセスと実施率の向上を支持する声明を発表しました。^{[5] [6] [4] [7]}最近では、患者が受ける帝王切開の回数が増えるにつれて、重大な産科合併症のリスクも高まることが認識されています。 ^[8]子宮破裂のリスクがわずかに高いにもかかわらず、ERCSよりもVBACを試すことが依然として推奨されています。VBACとERCSの両方にリスクがあるため、出産者の体の状態と希望する出産経験、医療専門家のアドバイスに基づいて出産を決定するのが常に良いでしょう。

TOLAC（帝王切開後の陣痛試験）は、経膣分娩を試みて、VBAC に成功するかどうかを調べるものです。期待通りに進行しない場合は、帝王切開が行われます。

女性が前回の帝王切開の傷跡がある状態で出産する場合（つまり、分娩中の計画的VBAC）、医療提供者によっては特別な予防措置が推奨されることがあります。これには静脈アクセス（静脈へのカニューレ）や持続胎児モニタリング（母親の腹部にトランスデューサーを取り付けて胎児の心拍数をモニタリングする胎児心拍陣痛図またはCTG）が含まれます。英国のほとんどの女性は、医学的理由がない限り、陣痛誘発を避けるように助言されるべきです。陣痛を誘発すると、前回の傷跡による子宮破裂のリスクが高まるからです。鎮痛/麻酔を含むその他の分娩中の管理オプションは、あらゆる分娩および経膣分娩の場合と同じです。^[9]

ERCS の場合、皮膚切開の選択は、以前の傷跡から判断してどの部位を選択したかに関係なく、現在の手術に最も有益と思われる方法で決定する必要がありますが、大多数の外科医は美容上の結果を最適化するために以前の傷跡を切開します。肥厚性瘢痕 (非常に厚い、または見苦しい) は、美容上の結果がより良く、創傷治癒の改善につながるため、切除するのが最適です。一方、ケロイド瘢痕は、その後の瘢痕で組織反応が起こるリスクがあるため、切開せずに瘢痕の縁を残す必要があります。^[10]

VBACかERCSの選択は、医学的および産科的適応、母親の選択、提供者と出産環境（病院、出産センター、または自宅）の利用可能性など、多くの問題に依存します。一般的に使用される基準には以下が含まれます：^[3]

• 以前の帝王切開が低い横切開であった場合、低い垂直切開、従来の切開、T 字型、逆 T 字型、または J 字型の切開であった場合よりも子宮破裂のリスクが低くなります。
• 以前に経膣分娩に成功したことがあれば（帝王切開の前または後）、VBAC が成功する可能性が高まります。
• 前回の帝王切開の適応は、現在の妊娠には存在してはなりません。
• 緊急時に対応できる設備を備え、緊急治療をすぐに提供できる医師がいる施設に設置されていること。^[11]

• 帝王切開の回数が多いほど、VBAC の適応となる可能性は低くなります。子宮下部横行帝王切開を 2 回以上受けた後の VBAC については議論があります。英国産科婦人科学会は、妊娠満期で合併症がなく、経膣分娩の禁忌がない女性で、合併症のない低位横行帝王切開を 2 回受けたことがある女性は、計画的 VBAC に適しているとみなされる可能性があると推奨しています。^[1]
• 双子がいるとVBAC の成功率は低くなる可能性がありますが、先天性双子が頭位（頭位）で帝王切開を推奨する他の理由がない場合は、VBAC を提案する必要があります。
• 他の医学的合併症がある場合は VBAC は推奨されませんが、これには女性と産科医の間での個別の評価と話し合いが必要になります。

ACOGガイドラインによると、以下の基準はVBACの成功率を低下させる可能性があるが、分娩の試みを妨げるものではない：過去に2回の帝王切開歴がある、満期時に胎児が巨大児と疑われる（胎児の体重が4000～4500グラムを超える）、妊娠40週を超える、双胎妊娠、および従来の子宮切開が疑われない限り、以前の低垂直切開または不明な切開タイプ。^[4]

以下のいずれかの症状がある場合は、実質的にERCSが実施されることになりますが、この決定は必ず上級産科医と相談する必要があります。^[12]

• カウンセリング後の選択的再帝王切開の母親の要望
• 現在の妊娠中に経膣分娩を避けるべき母体または胎児の理由
• 古典的（縦方向）帝王切開を含む、横方向以外の子宮切開の既往。英国産科婦人科学会は、古典的（縦方向）帝王切開を1回受けたことがある女性は選択的反復帝王切開（ERCS）で出産することを推奨している。^[1]
• 子宮切開歴は不明
• 子宮破裂の既往
• 子宮切開術または子宮筋腫摘出術により子宮腔が破れた場合

VBAC と ERCS は多くのエンドポイントで結果が異なります。

アメリカ産科婦人科学会（ACOG）は、VBACはERCSよりも母体の罹患率と将来の妊娠における合併症のリスクが低下すると述べている。 ^[4]

帝王切開では子宮壁に傷跡が残り、通常の子宮壁よりも弱いと考えられています。VBAC では子宮破裂のリスクが 22～74/10,000 です。ERCS (陣痛開始前の切開) を受ける女性では子宮破裂のリスクがわずかに低くなります。^[1]以前に子宮下部帝王切開を受けた母親は、陣痛および出産中に子宮のその部分が受ける身体的ストレスが少ないため、VBAC に最適な候補者であると考えられています。VBAC では ERCS よりも子宮破裂のリスクが高くなりますが、両方の発生率は非常に低くなっています。VBAC と ERCS のグループ間で子宮破裂率に有意差が見られない場合もあります。^[13]子宮破裂が発生した場合、周産期死亡のリスクは約 6% です。^[14] たとえ発生したとしても、ほとんどの出産する親と赤ちゃんは子宮破裂後に完全に回復します。^[15]

VBAC では、ERCS と比較して、出産関連周産期死亡のリスクが 2～3/10,000 増加します。 ^[1]このような出産関連周産期損失の絶対リスクは、初産婦のリスクに匹敵します。^{[1]計画的 VBAC では、子供が}低酸素性虚血性脳症を発症するリスクが 8/10,000 ですが、HIE を発症した乳児の長期的な転帰は不明であり、多くの要因に関連しています。^[1]

一方、VBACを試みることで、出生後に乳児呼吸窮迫症候群（IRDS）などの呼吸器疾患を患うリスクが軽減されます。その割合は、計画的VBACでは2～3％、ERCSでは3～4％と推定されています。^[1]

帝王切開経験のある女性のうち、VBACを選択するのは約8％に過ぎません。しかし、VBACを選択した8％のうち、75％～80％が経膣分娩に成功しており、これは2010年の米国全体の経膣分娩率とほぼ同等です。^{[2] [3] [16]}

VBACが成功する可能性は以下の要因によって減少します: ^[1]

• 陣痛誘発
• 過去に経膣分娩したことがない
• ボディマス指数が30以上
• 以前に難産のため帝王切開を受けたことがある
• 硬膜外麻酔なし
• 早産帝王切開の経験
• 分娩室入室時の子宮頸管開大が4cm未満
• 前回の帝王切開出産から2年未満
• 高齢出産
• 病院、ケア提供者、スタッフからのサポート

最初の4つの要素が揃っている場合、VBACが成功するのはわずか40％のケースです。対照的に、帝王切開を経験した女性がその後経膣分娩をした場合、再び経膣分娩が成功する確率は87～90％と推定されています。^[1]

ERCSはVBACと比較して、将来の妊娠における合併症のリスクをさらに高めます。帝王切開の回数が増えるにつれてリスクが大幅に増加する合併症には以下のものがあります: ^[1]

• 癒着胎盤は、1回目、2回目、3回目、4回目、5回目、6回目以降の帝王切開を受けた女性のそれぞれ0.2%、0.3%、0.6%、2.1%、2.3%、6.7%に存在すると推定されています。米国医療研究・品質保証庁によると、「異常な胎盤は、出産前の入院、早産、緊急帝王切開、子宮摘出、輸血、外科的損傷、集中治療室（ICU）滞在、胎児と母体の死亡など、母体と新生児の両方の罹患率と関連しており、母親と赤ちゃんの生命を脅かす可能性があります。」^[14]
• 子宮摘出術は、1回目、2回目、3回目、4回目、5回目、6回目以上の帝王切開を受ける女性のそれぞれ0.7%、0.4%、0.9%、2.4%、3.5%、9.0%で実施されると推定される。
• 膀胱、腸、尿管の損傷
• イレウス
• 術後人工呼吸器の必要性
• 集中治療室入院
• 輸血の必要性は、帝王切開の履歴がそれぞれ 2 回、3 回、5 回の場合、それぞれ 7%、8%、14% と推定されます。
• 手術時間と入院期間。

子宮破裂のリスクを除けば、VBAC の欠点は通常は軽微で、会陰裂傷のリスクを含め、経膣分娩の欠点と同じです。母体の罹患率、NICU入院、入院期間、医療費は、帝王切開を繰り返す場合よりも VBAC の方が一般的に軽減されます。^{[引用が必要]}

VBACはERCSと比較して、輸血（主に分娩前出血による）、分娩後出血、子宮内膜炎のいずれかのリスクが約1％高くなります。^[1]

帝王切開後の膣分娩（VBAC）は今日では珍しくないが、米国では帝王切開後の出産におけるVBACの割合は10％未満にまで減少している。^{[17] [18]} 1970年代半ばまで、米国では帝王切開による出産は全体の5％に過ぎなかったが、帝王切開経験のある女性の場合、「一度帝王切開を受けたら、ずっと帝王切開」と一般に信じられていた。VBACを支持する消費者主導の運動が医療慣行を変え、1980年代から1990年代初頭にかけてVBACの割合が急上昇したが、VBACの結果が帝王切開の繰り返しよりも悪いことを示す科学的研究が広く報道され、産科における医療法の変更が起こった後、VBACの割合は劇的に減少した。^[19] 2010年に、国立衛生研究所、米国保健福祉省、米国産科婦人科学会はいずれも、VBACのアクセスと率の向上を支持する声明を発表しました。^{[5] [20] [7]}

1970年代初頭には帝王切開は全出産数のわずか5%を占めるに過ぎなかったが^[21] 、初回帝王切開を受けた女性の間では、「一度帝王切開を受けたら、ずっと帝王切開」という100年来の見解が支持されていた。全体的に帝王切開は非常に一般的になり、帝王切開率は2006年には31%以上に上昇した。^{[4] VBACを支持する母親主導の運動により標準的な医療慣行が変わり、1980年代から1990年代初頭にかけてVBAC率が上昇した。しかし、1996年に}ニューイングランド医学ジャーナル で広く報道された研究で、前回帝王切開を受けた後の膣分娩は、再度の帝王切開よりも母体合併症が多くなるという報告があり、大きな転機が訪れた。^[19]その後、アメリカ産科婦人科学会は、VBACを麻酔科医、産科医、手術室を待機させる必要がある高リスクの出産であると特定するガイドラインを発行しました。^[22]物流と法律（専門家責任）上の懸念から、多くの病院が公然と、または事実上のVBAC禁止を制定しました。その結果、VBACが試みられる割合は、1990年代初頭の26％から2006年には8.5％に減少しました。^[4]

2010 年 3 月、国立衛生研究所は、最新の VBAC 科学データ全体を統合して議論するために会合し、「入手可能な証拠を考慮すると、以前に 1 回の低位子宮横切開を受けた多くの妊婦にとって、分娩の試行は合理的な選択肢である」と結論付けました。^[5]同時に、米国保健福祉省医療研究・品質局は、VBAC は以前に帝王切開を受けた女性の大多数にとって合理的かつ安全な選択であり、複数回の帝王切開に関連する深刻な害の証拠が出てきていると報告しました。^[14] 2010 年 7 月、米国産科婦人科学会(ACOG) も同様に、VBAC に対する制限を緩和するために独自のガイドラインを改訂し、「帝王切開後の膣分娩 (VBAC) を試みることは、以前に帝王切開を受けたほとんどの女性、特に以前に 2 回の帝王切開を受けた一部の女性にとって安全かつ適切な選択である」と述べています。^[20]これは英国王立産科婦人科学会の現在の立場でもある。

VBACへのアクセス強化は、帝王切開の繰り返しと比較したVBACの安全性に関する最新の科学的データに基づいて推奨されており、2010年3月にNIH VBAC会議パネルから出された次の推奨事項もその1つである。「病院、産科ケア提供者、医療および専門職賠償責任保険会社、消費者、政策立案者が協力して、分娩の試行に対する現在の障壁を軽減または排除できる統合サービスの開発に取り組むことを推奨します。」^[5]米国保健福祉省のHealthy People 2020イニシアチブには、初回帝王切開率の削減とVBAC率のそれぞれ少なくとも10％の増加という目標が含まれている。^[23]

アメリカ産科婦人科学会（ACOG）は、1999年、2004年、そして2010年に帝王切開後の膣出産に関するガイドラインを改訂しました。^[11] 2004年のガイドライン改訂では、以下の推奨事項が追加されました。

子宮破裂は悲惨な結果を招く可能性があるため、VBACは緊急時に対応できる設備を備え、緊急治療をすぐに提供できる医師がいる施設で実施されるべきである。^[11]

2010年にACOGはこれらのガイドラインを再度修正し、VBACをより奨励する旨を表明したが、リスクの増加を負う患者の自主性を尊重すべきであるものの、VBACは依然として緊急治療が可能な施設で実施されるべきであると主張した。^[4]

陣痛の試み中に緊急医療を受けられるよう推奨されたことは、場合によっては、米国で出産する母親がVBACを利用できるかどうかに大きな影響を与えた。例えば、2006年に発表された、ガイドライン変更後のカリフォルニア州でのVBAC出産頻度の変化に関する研究では、変更前の24%のVBAC率と比較して、変更後はVBAC率が13.5%に低下したことが明らかになった。^[24]この新しい推奨は、多くの病院で、VBAC女性の陣痛の全期間にわたって帝王切開を行うために外科チームがフル待機していなければならないことを示していると解釈されている。VBACを全面的に禁止する病院は、「VBAC禁止」と言われている。このような状況では、出産する母親は、帝王切開を再度受けるか、赤ちゃんを出産する別の病院を探すか、病院外での出産を試みるかの選択を迫られる。^[25]

最近では、帝王切開の繰り返しと比較したVBACの安全性に関する最新の科学的データに基づいて、VBACへのアクセス強化が推奨されており、2010年3月にNIH VBAC会議パネルから出された次の推奨事項もその1つである。「病院、産科ケア提供者、医療および専門職賠償責任保険会社、消費者、政策立案者が協力して、分娩の試行に対する現在の障壁を軽減または排除できる統合サービスの開発に取り組むことを推奨します。」^[5]米国保健福祉省のHealthy People 2020イニシアチブには、初回帝王切開率の削減とVBAC率のそれぞれ少なくとも10％の増加という目標が含まれています。^[7]

ACOGは、低位横切開による帝王切開を1回受けた女性のほとんどに、産科医が分娩試行（TOLAC）を提案し、産科医がこれらの患者とVBACのリスクと利点について話し合うことを推奨しています。^[4]

ペンバートン対タラハシー記念地域センター事件、66 F. Supp. 2d 1247 (ND Fla. 1999)は、米国における生殖に関する権利に関する。ペンバートンは以前帝王切開（縦切開）を受けており、2人目の子供ではVBACを試みた。 ^{[26]彼女が}タラハシー記念地域センターで関連する問題について相談した医師がこのことを知ると、医師と病院は彼女に帝王切開を受けさせるよう訴訟を起こした。裁判所は、出産時または出産間近の胎児の権利は、ペンバートンが自分の医療を決定する権利を上回ると判断した。 ^{[27] [28]}彼女は物理的に陣痛を止めるよう強制され、病院に運ばれ、そこで帝王切開が行われた。 ^[26]彼女の病院に対する訴訟は却下された。 ^[26] 裁判所は、満期妊娠の終わりに帝王切開を行うことは、子宮破裂により胎児が出産中に死亡する重大なリスクを回避するために医師によって医学的に必要であると判断されたと判決した。このリスクは、病院の医師によると 4～6%、ペンバートンの医師によると 2% である。さらに、裁判所は、胎児の生命を保護するという州の利益は、母親の身体の完全性に関する憲法上の利益を上回ると判断した。 ^[29]裁判所は、を産むことは、母親が積極的に出産を望む子供を出産するために帝王切開を受けることよりも、母親の憲法上の利益に対する侵害が大きいため、ロー対ウェイド事件は適用できないと判断した。裁判所はさらに、AC 事件を、同意しない患者の利益が「極めてまれで真に例外的なケース」でより切実な対抗利益に譲る可能性を残していると述べて区別した。裁判所は、この事件をそのような事件であると認定した。 ^{[26] [30]}

VBACは、帝王切開歴のない経膣出産と比較して、前置胎盤、癒着胎盤、長時間分娩、分娩前出血、子宮破裂、早産、低出生体重、死産のリスクが高くなります。しかし、一部のリスクは、処置自体によるものではなく、最初の帝王切開の適応に関連する交絡因子によるものである可能性があります。^[31]

• 帝王切開

• 「帝王切開後の膣出産計算機」。母体胎児医学ユニットネットワーク。
• www.caesarean.org.uk: 帝王切開と VBAC に関する情報とサポートを提供する英国の独立系 Web サイト。
• eMedicineのmed/3434は、この主題に関する現在の知識と意見をうまくまとめたものです。
• NIH 帝王切開後の膣出産 (VBAC) 会議 - パネル声明: VBAC の安全性に関する医療専門家パネルからの声明。
• 臨床ガイドラインと推奨事項: VBAC と反復帝王切開の安全性に関する科学的研究の詳細な要約は、ページ下部の証拠レポート PDF に含まれています。
• National Guideline Clearinghouse | 印刷: 帝王切開後の膣出産 (VBAC): VBAC 管理に関する現在の ACOG (米国) と RCOG (英国) のガイドラインの比較。
• Uddin, Sayeedha FG; Simon, Alan E. (2013 年 9 月)。「米国における帝王切開後の陣痛試行率と成功率、1990 ～ 2009 年」。母子保健ジャーナル。17 (7): 1309 ～ 1314。doi : 10.1007 /s10995-012-1132-6。PMID 22991012  。