フランスの医療

フランスの医療制度は、主に政府の国民健康保険によって賄われているユニバーサルヘルスケアの一つである。世界保健機関は2000年の世界医療制度の評価で、フランスが世界で「総合的に最も優れた医療」を提供していると結論付けた。 ^[1] 2017年、フランスはGDPの11.3% 、つまり一人当たり5,370米ドルを医療費に費やした。^[2]この数字は、先進国の平均支出額（OECD平均は8.8%、2017年）より高いが、ドイツ（10.6%）やカナダ（10%）と同程度で、米国（17.1%、2018年）よりはるかに低い。医療費の約77%は政府資金による機関によってカバーされている。

ほとんどの一般医は個人開業しているが、収入は公的保険基金から得ている。これらの基金は、ドイツの同等の機関とは異なり、自己管理責任を一度も負ったことがない。その代わりに、政府が健康保険の財務および運営管理の責任を負っている（収入に応じて保険料を設定し、払い戻される商品およびサービスの価格を決定することによって）。^[1]フランス政府は通常、ほとんどの医療費の70％を患者に払い戻し、高額または長期の病気の場合は100％を払い戻している。補足的な補償は民間の保険会社（そのほとんどは非営利の相互保険会社）から購入することができる。2000年まで、補償は社会保障に加入している人（通常は労働者または退職者）に限定されており、一部の貧困層は除外されていた。リオネ​​ル・ジョスパン政権は国民皆保険制度を導入し、フランスに合法的に居住するすべての人にその補償を拡大した。病院の治療費のうち民間保険で払い戻されるのはわずか 3.7% ですが、眼鏡や義肢 (21.9%)、医薬品 (18.6%)、歯科治療 (35.9%) の費用については、はるかに高い割合が民間保険で払い戻されます (2000 年の数字)。公立病院、非営利の独立病院 (公的システムと連携)、営利目的の民間病院があります。

フランス第三共和政は、ビスマルク朝ドイツやイギリスにかなり遅れて、公衆衛生を含む福祉国家の発展に取り組んだ。結核は当時最も恐れられていた病気で、特に20代の若者を襲った。ドイツは強力な公衆衛生対策と公立療養所を設置したが、フランスはこの問題を私立の医師に任せたため、死亡率がはるかに高くなった。^[3]フランスの医師団は自らの権限を頑なに守り、公衆衛生活動家はドイツ、イギリス、アメリカほど組織化されておらず、影響力もなかった。^{[4] [5]}たとえば、 1880年代に始まった公衆衛生法をめぐる長い戦いがあった。この法律は、国の医療サービスを再編成し、感染症の登録を義務付け、検疫を義務付け、1850年の不十分な医療および住宅法を改善する運動だった。しかし、改革者たちは官僚、政治家、医師の反対に遭った。この提案は多くの利害関係者にとって脅威であったため、議論され、20年間延期された後、1902年に法律となった。政府が伝染病が国家安全保障に影響を及ぼし、軍隊の新兵を弱め、人口増加率をドイツよりはるかに低く抑えることに気づいたとき、ようやく成功した。^[6]

現在のシステムは1945年の設立以来、いくつかの変更を経てきましたが、システムの基礎は依然として国家によって計画され、運営されています。^[7]

医療経済学者のジャン・ド・ケルバスドゥエ氏は、フランスの医療は質が高く、「世界の医療のアメリカ化に対する唯一の信頼できる代替手段」であると考えている。ケルバスドゥエ氏によると、フランスの外科医、臨床医、精神科医、および救急医療システム (SAMU) は世界の模範となる。しかし、それにもかかわらず、ケルバスドゥエ氏は、病院が 43 の規制機関に従わなければならないという事実と、システム内に見られる細か​​い点にこだわる官僚主義を批判している。ケルバスドゥエ氏は、フランスの病院の日常業務の規制に政府が介入しすぎていると考えている。

さらに、日本、スウェーデン、オランダの医療制度はフランスと同等の実績を誇りながら、GDPの8%以下しか支出していない（フランスはGDPの10%以上を支出している）。

^{様々な専門家}によると、^フランスの社会保障制度の財政の悪化が、フランスの医療費の増加を引き起こしている。これらの専門家は、医療費を抑制するために、^{医療提供者へ}のアクセスの再編成、関連法の改正、CNAMTS（フランス語の頭字語：Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés、つまりフランス国民給与所得者健康保険基金）による継続的な医薬品開発の回収、製薬業界からの圧力に対抗するための予算仲裁の民主化を推奨している。

全国民は強制的に医療保険に加入しなければならない。保険業者は非営利団体で、フランスにおける医療費の全体的財源について毎年政府との交渉に参加する。主な基金は3つあり、そのうち最大の基金は人口の84%をカバーし、他の2つはさらに12%をカバーする。保険料は全従業員の給与から自動的に差し引かれる。2001年の社会保障基金法では、法定医療プランをカバーする医療保険の料率を、勤労所得、資本、ギャンブルの賞金については5.25%、給付金（年金および手当）については3.95%と定めている。^[8]

医師または歯科医の料金を支払った後、一定の割合が払い戻されます。これは通常 70% ですが、100% になることもあります (がん、糖尿病、心臓血管疾患など、特定の長期にわたる病気の場合)。残りは患者が支払う共同支払金ですが、患者が補完的健康保険に加入している場合は回収することもできます (人口の 99% 以上が加入しています。法律により、すべての労働者は企業補助プランにアクセスできる権利があるためです)。そのほとんどは、相互扶助組合と呼ばれる非営利団体によって運営されています。

最近の規則（コーディネートされた診察手続き、フランス語では「parcours de soins coordonné」）では、一般開業医（「médecin généraliste」または「docteur」）は、必要に応じて患者を専門医または病院に紹介する「ゲートキーパー」として機能することが求められています。紹介医は自由に選択でき、一般開業医に限定されず、専門医または公立または私立病院の医師である場合もあります。目的は、同じ病気の診察回数を制限することです。^[9]インセンティブは金銭的なもので、患者が直接別の医師（歯科医、眼科医、婦人科医、精神科医を除く）にかかる費用は大幅に低い率で払い戻されます。重大な緊急事態は紹介医からのアドバイスが不要で、紹介医には後で通知されます。ほとんどの医療提供者は、患者に関する情報が記載されたスマートカードである「 Carte Vitale 」を受け入れます。患者が医師または検査室に直接支払う場合、医師/検査室はカルテ・ヴィターレをスワイプして治療と支払いの情報を社会保障制度に送信し、払い戻しは通常 5 日以内に患者の銀行口座に振り込まれます。この情報はプロバイダーから補完保険会社に転送されることもあり、補完保険会社も同様に負担額を払い戻します。薬局では、患者は通常支払いを前払いしません。国民保険と補完保険から払い戻しを受けるのは薬局です。病院の支払いの大半も患者には見えません。ほとんどの専門医と一部の院内医師が正式な料金体系を尊重していないという問題があります。患者は追加費用を自己負担しますが、補完保険の中には限られた超過料金をカバーするものもあります。

フランスの病床の約62％は公立病院によって提供され、約14％は民間の非営利団体によって、24％は営利企業によって提供されています。^[10]

保健連帯大臣は、フランス政府の閣僚職です。保健省は、公共サービスと社会保障の健康保険部分を監督します。省庁は固定されておらず、首相の選択によって決まるため、大臣は労働、年金、家族、高齢者、障害者、女性の権利などの他の省庁を兼務することがあります。その場合、大臣は省庁の特定の部分に焦点を当てる下級大臣の補佐を受けます。

このシステムは、National Caisse Nationale de l'Assurance Maladieによって管理されています。

グローバル システム (社会保障制度) は、ガンや糖尿病などの「ALD」(長期疾患) を患っている場合を除き、グローバル コストの 70% をカバーします。ALD を患っている場合は、すべての費用がカバーされます (100%)。アルザス モーゼル地方は、かつてフランスとドイツに属していたという特別な歴史があるため、社会保障制度はグローバル コストの 90% をカバーします。人々は、追加の補償を受けるために「ミューチュエル」(非営利保険) または民間の営利保険に加入する必要があります。すべての労働者は、会社が少なくとも 50% の費用を負担する特定のプランにアクセスできます。

料金は、月額 10 ユーロ (完全な基本補償、つまり公的料金と医薬品の残額) から月額 100 ユーロ (入院中の個室、自宅待機が必要な子供のためのベビーシッター、必要に応じて在宅の家政婦などを含む贅沢な補償) までです。

パリなどの大都市では、医師（特に専門医）が診察料をかなり高く請求します（25ユーロではなく70～80ユーロ）。これは、Assurance Maladieが課す料金を遵守していないためです。患者には公式料金の70％が払い戻され、残りは公式料金の100％まで相互扶助でカバーされます。たとえば、パリの眼科医の場合、患者が80ユーロを支払った場合、Assurance Maladieから15.9ユーロが払い戻され、残りの一部（上限額まで）が相互扶助で払い戻されます。

• 歯科医は、上顎と下顎の2回のクリーニングをスケジュールしたり、料金を請求したりすることで、この問題を回避します。

現在、患者は薬のパッケージごとに控除額として料金を請求されます。料金は箱の中の錠剤の数（治療期間）によって異なり、保険による払い戻しは受けられませんが、年間の最高料金は 50 ユーロです。また、最近は調剤費用も課せられますが、これは薬の価格の相殺値下げに伴いました。この料金は補完保険による払い戻しの対象であり、処方箋が幼児や高齢者向けの場合、薬剤師がそのような患者に説明に時間をかけなければならないという理由で、約 0.50 ユーロから 1.00 ユーロの新しい料金も対象となります。

フランス政府は2024年に、正当な理由なく診察を欠席した患者に5ユーロの罰金を科すことを提案し、年間2,700万人の無断欠席の問題に取り組むことを目指した。医療を改善する意図があるにもかかわらず、この計画は医師と患者の関係を悪化させる可能性があるとして批判に直面した。2027年までに医学部の定員を倍増するなど、地方の医療アクセスに対処するための取り組みも発表された。しかし、社会保障予算の予測赤字が112億ユーロに達すると予想されており、懸念は残った。^[11]

ジェネラル・メドックは、患者の長期ケアを担当する医師です。これは、専門医を必要としない病気や外傷の予防、教育、治療を意味します。また、専門医を必要とする可能性のある急性危機の合間に、重篤な病気を日々フォローします。2006 年以降、すべての患者は、医療基金に対して 1 人のジェネラル・メドックを「メドックン・トレイタン」(治療医) として申告する必要があり、最終的に専門医 (婦人科医、精神科医、眼科医、歯科医を除く) に紹介される前に、その医師に相談する必要があります。この方針は、重篤でない理由で専門医に過剰に相談されることを防ぐために適用されています。

彼らは、伝染病の調査、法的役割（賠償につながる外傷の診察、スポーツの練習の証明書、死亡証明書、精神的無能力の場合の同意なしの入院証明書）、および緊急治療の役割（ SAMU（救急医療サービス）から呼び出される）を果たします。患者が診察室に来ることができない場合（特に子供や高齢者の場合）、彼らは患者の自宅に行くことが多く、夜間および週末の当番も実行する必要があります。

フランスの医療制度の財政モデルは社会保険モデルに基づいているため、制度への拠出金は所得に基づいている。1998年の制度改革以前は、拠出金は総所得の12.8%が雇用者に、6.8%が直接従業員に課されていた。1998年の改革により制度が拡大され、資本所得のある富裕層（雇用所得者だけでなく）も拠出しなければならなくなった。それ以来、6.8%という数字は勤労所得の0.75%にまで下がっている。その代わりに、総所得に基づくより広範な課税が導入され、賭博税は現在医療に向けられ、社会保障受給者も拠出しなければならない。^[12]保険は強制加入であるため、制度は事実上、従来の保険（リスクレベルによって保険料が決まる自動車保険や住宅保険に代表されるもの）ではなく、一般税によって賄われている。

フランスの社会保障制度の創始者は、イギリスのベヴァリッジ報告に大いに影響を受け、すべての人に均一な権利を保証する単一の制度を作ることを目指した。しかし、より有利な条件の以前の保険制度からすでに恩恵を受けていた特定の社会職業集団から強い反対があった。これらの人々は独自の制度を維持することが認められた。今日、人口の95％は、商工業労働者とその家族、農業労働者、そして自営業の非農業労働者のための国民保険基金という3つの主要な制度でカバーされている。^[12]

働く人はすべて、収入の一部を健康保険基金に支払うことが義務付けられています。健康保険基金は病気のリスクを相互に分担し、さまざまな割合で医療費を払い戻します。被保険者の子供や配偶者も給付の対象となります。各基金は独自の予算を管理し、適切と思われる割合で医療費を払い戻します。

このシステムにおいて政府には 2 つの責任があります。

• 1 つ目は、医療費の交渉レートを定める政府の責任であり、これは 2 つの方法で行われます。保健省は、近隣諸国で観察された平均販売価格に基づいて、メーカーと直接医薬品の価格交渉を行います。医師と専門家の委員会は、医薬品が払い戻しを受けるのに十分な価値のある医療上の利益を提供するかどうかを決定します (ホメオパシーを含むほとんどの医薬品は払い戻しの対象です)。並行して、政府は医療サービスの払い戻しレートを定めます。医師は、セクター 1 に所属して交渉された料金に従うか、セクター 2 に所属して合理的な範囲内でより高い料金を請求することが許可されるか (「機転と計量」)、またはセクター 3 に所属して料金制限がないか (ごく一部の医師とその患者は払い戻しが減額されます) を選択します。社会保障制度は、事前に設定されたレートでのみ払い戻しを行います。これらの料金は、医師の代表団体との交渉を通じて毎年設定されます。
• 政府の第二の責任は、健康保険基金を監視し、基金が受け取った金額を適切に管理していることを確認し、公立病院ネットワークを監視することです。

今日、この制度は多かれ少なかれそのまま残っています。フランスの国民および合法的な外国人居住者は全員、労働者の参加によって引き続き資金が賄われるこれらの義務的制度のいずれかに加入しています。しかし、1945年以降、いくつかの大きな変更が導入されました。まず、さまざまな医療基金（一般、独立、農業、学生、公務員の5つ）がすべて同じ率で払い戻しを行うようになりました。次に、2000年以降、政府は義務的制度の対象外の人々（働いたことがなく学生でもない人々、つまり非常に裕福な人々または非常に貧しい人々）に医療を提供しています。この制度は、労働者が資金を提供する制度とは異なり、一般的な税金によって資金が賄われ、差額を補う余裕のない人々に対しては職業ベースの制度よりも高い率で払い戻しを行います。

最後に、医療費の高騰に対抗するため、政府は 2 つの計画 (2004 年と 2006 年) を導入しました。これらの計画では、専門医の診察の全額払い戻しを受けるために、ほとんどの人が紹介医を申告することを義務付け、医師の診察 (年間 50 ユーロが上限) に対して 1 ユーロ (約 1.35 米ドル)、処方薬 1 個に対して 0.50 ユーロ (約 0.77 米ドル) (これも年間 50 ユーロが上限) の共同支払いを義務付け、入院 (入院の「ホテル」部分と見なされ、つまり、人々が食事などにいずれにしても支払う金額) と高額な処置に対して 1 日あたり 16 ～ 18 ユーロ (20 ～ 25 米ドル) の料金を課しました。 16歳未満の子供（すでに別の保護プログラムの恩恵を受けているため）、フランスに居住していない外国人（自国の国民健康保険プログラムとフランスの社会保障との間の既存の国際協定に応じて恩恵を受ける）、フランス海外領土の医療制度の恩恵を受けている人、および最低限の医療扶助の恩恵を受けている人には、このような申告は必要ありません。

フランスの保険制度の重要な要素は連帯感です。つまり、病気が重くなればなるほど、支払う金額が少なくなります。つまり、重篤な病気や慢性疾患（がん、エイズ、重度の精神疾患など、医療支援や保護に大きく依存する重大なリスクを伴う病気）の患者の場合、保険制度は費用の 100% を払い戻し、自己負担金を免除します。

最後に、義務的保険制度でカバーされない費用については、民間の補完保険プランが幅広く用意されています。これらのプログラムの市場は非常に競争が激しいです。このような保険は雇用主によって補助されることが多く、保険料は通常控えめです。フランス人の85％が補完的な民間医療保険の恩恵を受けています。^{[13] [14]}

政府機関であるANAES（Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé）は、勧告および診療ガイドラインの発行を担当していました。臨床診療（RPC）に関する勧告があり、これは特定の病状の診断、治療、監督、および場合によっては償還契約の評価に関連しています。ANAESはまた、医師が専門職の代表者と健康保険基金の間で締結された契約条件に従って従う必要がある優れた診療に関する勧告である診療ガイドラインも発行しました。また、薬の処方に関する勧告や、それほどではないものの、診察の処方または提供に関する勧告もあります。法律により、医師は継続的な専門教育を受けて専門知識を維持する必要があります。ANAESは、2004年8月13日に保健高等機関の他の委員会と統合されました。

外来診療には、一般開業医による診療が含まれます。一般開業医は主に自営業で、ほとんどが一人で診療を行っていますが、一般開業医の約 3 分の 1 はグループ診療で働いています。フランスの医療制度では一般開業医がゲートキーパーの役割を果たすことはなく、人々は専門医を含む登録された開業医の診察を受けることができます。そのため、外来診療はさまざまな環境で実施できます。

フランスの医療制度は、 2008年に世界保健機関によって、医療提供者の可用性と組織の点で世界で最も優れたシステムであると評価されました。 ^{[15]これは}ユニバーサルヘルスケアシステムです。公的サービスと民間サービスの組み合わせ、比較的高い支出、高い患者の成功率と低い死亡率、^{[16]高い消費者満足度[17]}が特徴です。その目的は、低コストと患者の選択の柔軟性、および医師の自主性を組み合わせることです。^[18]フランス国民の99.9%がカバーされていますが、システムのコスト上昇が懸念されており、^{[19] [20]}一部の地域では救急サービスが不足しています。^{[21] 2004年には、} Carte Vitaleスマートカードシステムの導入、希少疾患の患者の治療の改善、医療詐欺の削減に向けた取り組みなど、いくつかの改革が行われました。フランスでは民間医療も存在するが、国のプログラムに参加している医師の75％が患者に無料で医療を提供し、費用は政府の資金から償還される。^{[22] [23]}他の多くの国と同様に、フランスは処方薬のコスト上昇、失業の増加、高齢化の進行といった問題に直面している。^[24]

フランスの医療制度に関連する費用は、同国のGDPの10.5％、公的支出の15.4％を占めている。2004年には、これらの費用の78.4％が国によって支払われた。^[25] 2015年までに、この費用はGDPの11.5％に上昇し、ヨーロッパで3番目に高いものとなった。^[26]

13の先進国を対象とした調査では、フランスは2009年と2013年の両方で、人口加重の薬剤使用において14のクラスで第1位であった。研究対象となった薬剤は、治療対象となる疾患の発生率、有病率、死亡率が高く、長期罹患率が高く、高額の費用がかかり、過去10年間に予防や治療の大幅な進歩があったことを基準に選択された。この研究では、国境を越えた薬剤使用の比較にかなりの困難があることが指摘されている。^[27]

2004年現在^{[アップデート]}、フランスの病院の収容能力の約62％は、公営病院によって賄われている。残りの収容能力は、非営利部門の病院（公的部門と連携しており、財団、宗教団体、相互保険協会が所有することが多い）と営利機関に均等に分割されている（それぞれ18％）。^[12]

フランスの医師の収入はアメリカの医師の約60%に過ぎないが、医学部の授業料がかからない（年間の費用は200～500ユーロだが、学生は病院での研修期間中に給料を受け取る）ため経費が抑えられ、医療過誤保険もアメリカに比べて安価である（すべての医師が同じ基金に加入するため）。^[28]医療過誤保険の低さは、過去の訴訟が医師側に有利になることが多かったことの副産物かもしれない。これは、2002年の患者権利法の施行により変わり始めた。^[29]フランスの国民保険制度は、政府が承認した料金を請求することに同意した医師が支払う社会保障税の一部も負担している。^[30]フランスの医師の数は最近^{[いつ？ ]}減少している。その理由は、医師が総合診療所を開設するよりも専門分野を絞り病院で職を得ることを好むためかもしれない。総合診療医の業務量は、職場医や派遣医よりも多くの時間と責任を必要とする。^[31]

シチリアーニ氏とハースト氏は、医療の待ち時間が長いと報告している国とそうでない国とを大規模に比較した。各国の医療費、医療機関、資源レベルを比較したところ、フランスで長い待ち時間を防げたのは、医師数と病床数が多いことと、医師と私立病院の出来高払いの資金提供によるところが大きいことがわかった。

フランスでは、多くの専門医が病院外で患者を治療しており、これらの外来専門医は出来高払い制で支払われている。私立病院も2003年には日当と出来高払い制で支払われ、手術全体の多くを提供していた。限られた予算ではなく出来高払い制で、公的医療保険に加入している患者も利用できることで、手術の待ち時間が長くならないようにした（Siciliani and Hurst、2003、pp. 69–70）。^[32]現在、公立、私立の非営利病院、営利病院はすべてDRGシステムで支払われている。^[要出典]

しかし、フランスには順番待ちリストが全くないという主張は真実ではない。長い待ち時間は明らかに珍しいままである。しかし、中程度の待ち時間が発生することもある。フランスの患者が待ち時間を理由に治療を断念すると報告することは比較的少ない（Eurostat、2012年）。^{[33]しかし、} MRIスキャンなどの一部の検査では待ち時間があり、これはおそらくスキャナーの数が少ないことに関係している。また、眼科などの特定の専門分野では、医師の不平等な分布に部分的に関係して、待ち時間が発生する（Chevreul et al.、2015、p. 182）。^[34]

コモンウェルス基金が11カ国を対象に実施した2010年の健康政策調査によると、フランスでは比較的高い割合の患者が専門医の診察を受けるまでに4週間以上待ったと報告している（ニュージーランド、英国、オーストラリアよりも高い）。この割合は時間の経過とともにほぼ一定しており、フランスでは診察や選択的手術の順番待ちが新しい現象ではないことを示している。専門医の診察の53％は1か月未満（比較的低い）、28％は2か月以上かかっている。しかし、選択的手術の待ち時間が中程度であることは一般的である（1か月未満しか待たなかったと答えたのは46％のみ）のに対し、4か月以上待ったと答えた割合はわずか7％で、米国、スイス、オランダと同程度に低い。^[35]そのため、（1990年代の英国のNHSのような）極端に長い待ち時間はまだまれであるようだ。

この研究には限界がある。調査対象者の数は、時間の経過とともに数字は似通っていたが、完全に代表的ではなかった可能性がある。また、この研究では、この長さの診察を要した合計診察の割合（最初の診察後の診察がよりタイムリーであったかどうか）や、予約可能な合計診察回数についても言及されていない（ただし、最新の診察は最初の診察とその後の診察の両方を反映していると思われる）。待ち時間は統計から収集されたものではなく、自己申告によるものなので、このデータが完全に代表的ではない可能性もある。^[35]

医療供給の面では、フランスはイギリス、オーストラリア、ニュージーランド、アメリカよりも一人当たりの医師数がはるかに多い^[32]。これは、フランスの患者の待ち時間が最初の3か国と同等である場合もあるが、予約と治療を受ける患者の数はイギリス、オーストラリア、ニュージーランド（これらの国の病院に対する世界的な予算も供給を低いレベルに制限している可能性が高い）よりも大幅に多いことを示唆している。また、アメリカ人、スイス人、ドイツの患者は一般的に待ち時間が短いと報告しているのに対し、アメリカ人の患者のかなりの少数は専門医の予約に4週間以上（約20％）、選択的手術に1か月以上（30％）待っていると報告していることも関連している。^[35]

• フランスの救急医療– SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente)
• 野戦病院（フランス）
• フランスの白プラン
• 医療の比較- 米国、カナダ、および上記に示されていない他の国との比較を表形式で示します。
• フランスの病院一覧
• 保健大臣（フランス）
• フランスの社会保障

• ウィキメディア・コモンズにおけるフランスの医療に関するメディア
• 「フランスの医療制度と米国の医療制度の比較」CNBC 2019年5月18日。