妊娠性絨毛性疾患

妊娠性絨毛性疾患
中間栄養膜、脱落膜、胞状奇胎（画像下部）の顕微鏡写真。H &E 染色。
専門	腫瘍学

妊娠性絨毛性疾患（GTD ）は、妊娠に関連する腫瘍のグループを指す用語です。^[1]これらの腫瘍はまれであり、子宮内の細胞が制御不能に増殖し始めたときに発生します。妊娠性絨毛性腫瘍を形成する細胞は栄養芽細胞と呼ばれ、妊娠中に胎盤を形成するために成長する組織から発生します。

GTD にはいくつかの異なるタイプがあります。胞状奇胎は奇胎妊娠とも呼ばれ、最も一般的で、通常は良性です。時には侵入奇胎に発展したり、まれに絨毛癌に発展したりすることがあります。絨毛癌は急速に広がる傾向がありますが^{[2] [3] 、}化学療法に非常に敏感で、予後は非常に良好です。栄養芽細胞は、癌と同様に組織 (子宮) に侵入する可能性がありますが、癌とは異なり、通常はいつ停止するかを「知っている」ため、細胞生物学者にとって特に興味深いものです。^{[引用が必要]}

GTDは、子宮に胎児組織（異常ではあるが）が含まれている可能性があるため、妊娠をシミュレートすることができます。この組織は通常の妊娠と同じ速度で成長し、胎児の健康状態を監視するために測定されるホルモンである絨毛性ゴナドトロピンを生成します。 ^[4]

GTDは出産可能年齢の女性に圧倒的に多く発症しますが、閉経後の女性にも稀に発症することがあります。^[5]

GTDは5つの密接に関連した腫瘍（良性腫瘍1つと悪性腫瘍4つ）の一般的な名称である：^[6]

• 良性腫瘍
  • 胞状奇胎

ここでは、まず受精卵が子宮に着床しますが、胎児の周りの細胞（絨毛膜絨毛）の一部が適切に発達しません。妊娠は継続できず、通常の妊娠プロセスが良性腫瘍に変わります。胞状奇胎には、完全胞状奇胎と部分胞状奇胎の 2 つのサブタイプがあります。^{[引用が必要]}

• 4つの悪性腫瘍
  • 侵入ほくろ
  • 絨毛癌
  • 胎盤部絨毛性腫瘍
  • 上皮様絨毛性腫瘍

5 つの腫瘍はすべて胎盤で発生し、密接に関連しています。5 つの腫瘍はすべて、胎児の発育初期に胚盤胞の外層を形成する栄養芽細胞から発生します。通常の妊娠では、栄養芽細胞は受精卵の子宮壁への着床を助けます。しかし、GTD では、栄養芽細胞が腫瘍細胞に成長します。 ^[7]

GTD発症の可能性を高める主な危険因子は2つあります。1) 女性が20歳未満または35歳以上であること、2) 過去にGTDを患ったことがあることです。^{[8] [9] [10]} 胞状奇胎はあらゆる年齢の女性に影響を及ぼしますが、16歳未満および45歳以上の女性は胞状奇胎を発症するリスクが高くなります。^[11]

胞状奇胎は胎盤の過剰な発達を伴う異常妊娠である。妊娠は起こるが、胎盤組織は胎児の成長を支えるのではなく、非常に速く成長する。^{[12] [13] [14]}

完全胞状奇胎には胎児組織も母親の DNA もありません。これは母親の卵子に機能的な DNA がないためです。最も一般的なのは、1 つの精子が複製して空の卵子を受精することです。まれに、2 つの別々の精子が空の卵子を受精することもあります (二精子受精)。部分胞状奇胎には胎児または胎児細胞があります。これらは三倍体で、母親の半数体遺伝子 1 セットと父親の半数体遺伝子 2 セットを含んでいます。これらはほとんどの場合、正常な卵子の二精子受精後に発生します。GTD の悪性形態は非常にまれです。GTD の悪性形態の約 50% は胞状奇胎から発生します。^{[引用が必要]}

GTD の症例は、妊娠中に行われる血液検査や超音波検査などの定期検査、または流産や中絶後に行われる検査によって診断できます。^[15]膣出血、子宮肥大、骨盤痛または不快感、過度の嘔吐 (悪阻) は、GTD の最も一般的な症状です。しかし、GTD は血清 hCG (ヒト絨毛性ゴナドトロピンホルモン) の上昇も引き起こします。妊娠は血清 hCG 上昇の圧倒的に最も一般的な原因であるため、臨床医は通常、最初に合併症を伴う妊娠を疑います。しかし、GTD では、hCG のベータサブユニット (ベータ hCG) も常に上昇します。したがって、GTD が臨床的に疑われる場合は、血清 beta hCG も測定されます。^[16]

GTDの最初の臨床診断は組織学的に確認されるべきであり、胞状奇胎の女性では妊娠の排出後に（下記の治療を参照）行うことができる。^[17]しかし、悪性GTDは血管が非常に多い。臨床的に悪性GTDが疑われる場合、生検は生命を脅かす出血を引き起こす可能性があるため禁忌である。

妊娠後も異常な膣出血が続く女性、および妊娠後も急性の呼吸器症状や神経症状を呈する女性も、これまで診断されていなかったGTDの兆候である可能性があるため、hCG検査を受ける必要があります。

患者によっては、甲状腺機能亢進症の兆候や症状が見られ、甲状腺ホルモンのレベルが上昇することもあります。提案されているメカニズムは、hCGがTSH受容体に結合し、弱くTSHのように作用することです。^[18]

• これらはGTDではなく、腫瘍でもない^[19]
  • 胎盤の位置が誇張されている
  • 胎盤部位結節

どちらも中間栄養膜で構成されていますが、形態学的特徴と臨床症状は大きく異なる場合があります。

胎盤過形成は、着床部位中間栄養芽細胞の数が増加し、子宮内膜とその下の子宮筋層に浸潤する良性の非癌性病変です。胎盤過形成は、正常な妊娠または中絶後に発生する可能性があります。特別な治療や経過観察は必要ありません。

胎盤部位結節は、絨毛膜型中間栄養膜の病変で、通常は小さいものです。胎盤部位結節の 40～50% は子宮頸部に見られます。ほとんどの場合、外科手術後に偶然発見されます。特別な治療や経過観察は必要ありません。

治療は常に必要です。^[要出典]

胞状奇胎の治療は、妊娠物質の除去である。^{[20] [21] [22] [23] [24]}除去は症状の緩和につながり、後の合併症も予防する。除去方法としては吸引掻爬が好ましい。女性患者がこれ以上の妊娠を望まない場合は、子宮摘出が代替手段となる。胞状奇胎は、全身（静脈内）メトトレキサートによる治療でも成功を収めている。^[25]

侵入胞状奇胎や絨毛癌の治療は一般的に同じです。どちらも通常は化学療法で治療されます。GTDで使用される化学療法薬には、メトトレキサートとダクチノマイシンがあります。^{[26] [27] [28] [29]}低リスクの妊娠性絨毛性腫瘍の女性では、メトトレキサートよりもアクチノマイシンDの方が治療として効果的であり、初回で治癒する可能性が高いことがレビューで判明しました。^[30] GTDの女性で転移性妊娠性絨毛性疾患の予後が悪いのはごくわずかです。その治療には通常化学療法が含まれます。脳など癌が転移した場所に放射線療法を行うこともできます。^[31]

化学療法を受ける女性は、治療終了後 1 年間は妊娠しないよう勧められます。これらの女性は閉経も早まる傾向があります。英国産科婦人科学会の推定によると、単剤化学療法を受ける女性の閉経年齢は 1 歳早まり、多剤化学療法を受ける女性の閉経年齢は 3 歳早まります。^{[引用が必要]}

妊娠性絨毛性疾患の女性は、疾患が持続する可能性があり、また特定のリスク因子を持つ女性では治療後でも悪性子宮浸潤や悪性転移性疾患を発症するリスクがあるため、すべての女性で経過観察が必要である。^{[32] [33]}

フォローアップ期間中は、患者に妊娠を強く勧めないため、信頼できる避妊法の使用は非常に重要です。フォローアップ期間中に信頼できる避妊法が使用されない場合、hCG レベルの上昇が患者の再妊娠によるものか、GTD の継続によるものか、最初は臨床医には不明瞭になる可能性があります。^[要出典]

GTD の悪性形態の女性では、hCG 濃度は一定 (プラトー) のままか、または上昇します。非胞状奇胎妊娠 (つまり、正常妊娠 (正期産妊娠)、早産、子宮外妊娠(通常は卵管など、間違った場所での妊娠)、または流産) 後の血清 hCG レベルの持続的な上昇は、常に持続 GTD (絨毛癌または胎盤部位栄養芽細胞腫瘍が原因であることが非常に多い) を示しますが、治療がほとんどの場合成功するため、これは一般的ではありません。

稀に、以前の GTD が、数年後であっても、その後の妊娠後に再発することがあります。したがって、以前に GTD を経験したことのあるすべての女性は、その後の妊娠後も hCG 検査を実施する必要があります (その後の妊娠終了後 6 週目と 10 週目)。

胞状奇胎を持つ女性の予後は良好です。GTDの悪性型を持つ女性の予後は通常非常に良好です。^[34]

例えば、絨毛癌はまれではあるものの、ほとんどの場合治癒可能な癌である。絨毛癌は悪性度の高い腫瘍で生命を脅かす疾患であるが、化学療法に対する感受性が非常に高い。非転移性疾患の女性は事実上すべて治癒し、生殖能力を維持する。転移性（拡散性）癌の患者も早期であれば予後は非常に良好であるが、生殖能力が失われる可能性がある。40歳以上の患者や不妊手術が妨げにならない患者には、子宮摘出（子宮の外科的除去）も提供できる^[35]。GTDの女性で予後が悪いのはごくわずかで、例えばステージIVのGTNの一部である。FIGO病期分類システムが使用される。^[36]リスクは、修正WHO予後スコアリングシステムなどのスコアリングシステムによって推定することができ、さまざまなパラメータから1から4までのスコアを合計します。^[37]

このスコアリングシステムでは、スコアが 7 以上の女性は高リスクであるとみなされます。

GTDの悪性形態を早期に発見することが非常に重要です。西洋諸国では、胞状奇胎妊娠の女性は注意深く経過観察されています。たとえば、英国では胞状奇胎妊娠を経験したすべての女性が国立絨毛性スクリーニングセンターに登録されています。^[38]発展途上国でもこの方向への取り組みが行われており、これらの国では絨毛癌の早期発見が改善され、それによって発展途上国でも死亡率が大幅に減少しました。^{[39] [40] [41]}

GTD の女性のほとんどは、再び妊娠し、再び子供を持つことができます。再び胞状奇胎を発症するリスクは低いです。胞状奇胎を発症した後に妊娠した女性の 98% 以上は、胞状奇胎を発症したり、合併症のリスクが高まったりすることはありません。^{[引用が必要]}

過去には、GTD後すぐに妊娠しないことが重要だと考えられていました。専門家は、hCGレベルが正常になってから6か月の待機期間を推奨していました。最近、この見解は疑問視されています。新しい医学データによると、hCGレベルが正常になってから大幅に短い待機期間が、胞状奇胎患者の約97％にとって合理的であることが示唆されています。^[42]

GTD再発のリスクは一般人口では約1000人に1人であるのに対し、GTD再発のリスクは約100人に1人である。特にhCGレベルが著しく高いままである女性はGTD再発のリスクが高い。^[43]

「持続性絨毛性疾患」（PTD）という用語は、胞状奇胎の治療後に胞状奇胎組織の一部が残って再び腫瘍に成長し始める場合に使用されます。PTDは悪性癌のように体内に広がる可能性がありますが、全体的な治癒率はほぼ100％です。^[44]

PTDの患者の大多数では、化学療法が治療に用いられます。PTD患者の約10％のみが2回目の掻爬術で治療に成功します。^{[45] [46]}

非常に稀なケースでは、GTD が正常胎児と共存することがあります。これは「双胎妊娠」と呼ばれます。これらのケースは、患者と十分に相談した上で、経験豊富なクリニックでのみ管理されるべきです。正期産出産が可能な場合もあるため、適切なカウンセリングの後、母親が希望する場合は妊娠を継続させるべきです。健康な赤ちゃんが生まれる確率は約 40% ですが、肺塞栓症や子癇前症などの合併症のリスクがあります。過去に単に GTD を患った女性と比較して、このような双胎妊娠後に持続性 GTD を発症するリスクは増加しません。^{[47] [48] [49] [50] [51] [52]}

ごく少数のケースではGTDが正常妊娠と共存していたが、これは正常出産後に偶然発見された。^[53]

全体的に、GTDはまれな病気です。しかし、GTDの発生率は世界のさまざまな地域で大きく異なります。胞状奇胎の報告された発生率は、妊娠100,000件あたり23～1299件の範囲です。GTDの悪性形態の発生率ははるかに低く、胞状奇胎の発生率の約10％にすぎません。^[54]ヨーロッパと北米で報告されたGTDの発生率は、アジアと南米で報告されたGTDの発生率よりも大幅に低いです。^{[55] [56] [57] [58]}この大きな地理的変動の理由の1つとして、世界のさまざまな地域での健康的な食事の違い（例：カロチン欠乏）が提案されています。^[59]

しかし、希少疾患（GTDなど）の発生率を測定することは困難である。希少疾患に関する疫学的データは限られているためである。すべての症例が報告されるわけではなく、認識されない症例もある。さらに、GTDでは、全人口のすべての妊娠経過を知る必要があるため、これは特に困難である。しかし、一部の報告書では、自宅や病院外での出産の推定数が誇張されている可能性が非常に高いと思われる。^[60]

妊娠性絨毛性疾患 (GTD) は、妊娠性絨毛性腫瘍 (GTT) とも呼ばれます。胞状奇胎 (GTD の一種) は、奇胎妊娠とも呼ばれます。^{[出典が必要]}

持続性疾患、持続性GTD：GTDの持続の証拠がある場合（通常はβhCGの持続的な上昇として定義されます（上記の診断を参照）、その状態は妊娠性絨毛性腫瘍（GTN）と呼ばれることもあります）。^[61]

• 絨毛性腫瘍