スケーリングとルートプレーニング

スケーリングとルートプレーニング
ハンドスケーラーのクローズアップ画像
ICD-9-CM	96.54
メッシュ	D012534
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スケーリング・ルートプレーニングは、従来の歯周治療、非外科的歯周治療、ディープクリーニングとも呼ばれ、歯垢と歯石を除去（スケーリングまたはデブリードマン）し、次に歯根の（露出した）表面を滑らかにしたりプレーニングしたりして、炎症を引き起こす因子である歯石、毒素、微生物^{[1]が染み込んだセメント}質または象牙質を除去する処置です。 ^[2]これは非外科的歯周治療の一部です。これにより、歯周病が寛解した歯周組織を確立するのに役立ちます。使用される器具には、 歯周スケーラーや歯周キュレットなどがあります。

通常の非深部歯洗浄には、歯石除去、歯の研磨、歯石が多すぎる場合の歯のデブリードマントが含まれますが、ルートプレーニングは含まれません。

歯垢は、取り外し可能な修復物や固定された修復物を含む歯の表面に付着する、柔らかい黄灰色の物質です。歯垢は、糖タンパク質と細胞外多糖類のマトリックス内の細菌を主成分とする組織化されたバイオフィルムです。このマトリックスにより、歯垢をすすいだりスプレーしたりしても除去できません。マテリア アルバは歯垢に似ていますが、歯垢の組織化された構造を欠いているため、すすぎやスプレーで簡単に除去できます。

誰でも歯垢や白質ができる傾向がありますが、定期的な歯磨きとフロッシングによって、これらの組織化された細菌のコロニーは乱され、口腔から除去されます。一般的に、歯磨き、フロッシング、その他の口腔ケアの習慣が効果的であればあるほど、歯に蓄積される歯垢は少なくなります。

しかし、口腔環境中に24時間放置されたバイオフィルムが、歯磨きやフロスで乱されないままだと、唾液のミネラル成分を吸収し始めます。唾液からカルシウムとリンが吸収されることにより、口腔バイオフィルムは、柔らかく簡単に除去できる状態から、歯石と呼ばれる硬い物質に変化します。一般に「歯石」として知られる歯石は、プラークバイオフィルムの新しい層が定着する土台となり、時間の経過とともに蓄積していきます。歯石は、歯磨きやフロスでは除去できません。^[3]

歯垢の蓄積は、歯肉線に沿って最も厚くなる傾向があります。この領域は歯肉組織に近いため、細菌性歯垢が歯肉を刺激し、感染し始めます。この歯肉の感染は、文字通り歯肉または歯肉の炎症を意味する歯肉炎と呼ばれる歯周病を引き起こします。歯肉炎は、歯肉の腫れ、赤み、出血が特徴です。これは歯周組織の健康の低下の最初のステップであり、口腔の健康を回復するために完全に元に戻すことができる唯一のステップです。^[4]

歯肉組織が腫れると、歯と外部環境を効果的に密閉できなくなります。歯と歯肉の間に縦方向の空間ができ、新しい細菌性プラークバイオフィルムが歯肉溝、つまり歯肉と歯の間の空間に移動し始めます。健康な人の場合、歯周ポケットの深さは、歯周プローブで測定すると 3 mm 以下です。歯肉炎の段階が進むにつれて、歯肉溝内の毛細血管が拡張し始め、歯磨き、フロス、または歯科の診察の際に出血が増えます。これは、体が組織から感染を排除しようとする試みです。したがって、出血は一般に口腔感染が活発な兆候とみなされています。組織の腫れにより、歯周ポケットの測定値が最大 4 mm 深くなることもあります。深さが 4 mm 以上になると、歯と周囲の歯肉の間の縦方向の空間は歯周ポケットと呼ばれるようになります。歯ブラシやフロスは深さ4～5mmの歯肉ポケットの底まで届かないため、細菌はそこに停滞し、歯周病を引き起こすコロニーに増殖する可能性があります。

細菌性プラークがポケットに侵入すると、バイオフィルムから歯石への変化が続きます。その結果、組織の内層に潰瘍ができ、歯肉と歯の結合が崩れ始めます。細菌性プラークが腫れによってできた空間に侵入し続けると、歯肉の結合がさらに緩み始めます。このプラークは最終的に歯石に変化し、このプロセスが続くと、歯肉の下に沈着物ができ、ポケットの深さが増加します。歯と歯肉の間の垂直方向の空間の深さが 5 mm に達すると、変化が起こります。バイオフィルムの細菌の形態、つまり構成が、歯肉上、つまり歯肉線より上に位置するバイオフィルムに見られるグラム陽性好気性細菌から変化します。一般的な口腔内細菌叢のこれらのグラム陽性細菌に取って代わるのは、偏性嫌気性グラム陰性細菌です。これらの細菌は、好気性の同族細菌よりも破壊的な性質を持っています。グラム陰性細菌の細胞壁にはエンドトキシンが含まれており、これらの細菌はエンドトキシンによって歯肉組織や骨をより急速に破壊します。これらの細菌が活動を開始し、骨が失われると、歯周炎が正式に始まります。この骨の喪失は、歯肉炎から真の歯周病への移行を示します。言い換えれば、歯周病という用語は骨の喪失と同義である可能性があります。

歯周病による損傷の最初の証拠は、レントゲン写真で顎の骨頂が鈍くなったり、傾いたり、えぐれたりし始めることで明らかになります。この破壊は、細菌性エンドトキシンが骨組織に及ぼす影響の結果として起こります。骨は生きているため、骨を形成する骨芽細胞と呼ばれる細胞と、骨を分解する破骨細胞と呼ばれる細胞が含まれています。通常、これらは同じ速度で働き、お互いのバランスを保っています。しかし、歯周炎では、慢性炎症の化学伝達物質、つまり副産物が破骨細胞を刺激し、骨を形成する細胞よりも破骨細胞が速く働くようになります。最終的な結果として骨が失われ、骨と付着組織の喪失が歯周病と呼ばれます。

これらのプロセスは、感染性細菌因子（プラーク）と局所刺激因子（歯石）が除去されるまで持続し、より大きな損傷を引き起こします。病気のプロセスのこの段階でこれらを効果的に除去するには、ブラッシングとフロッシングだけではもはや十分ではありません。これにはいくつかの要因がありますが、最も重要なのは歯周ポケットの深さです。ブラッシングとフロッシングは、歯肉縁上領域と深さ 3 mm までのポケットにある軟らかいマテリア アルバとバイオフィルムの除去にのみ有効です。最も優れたブラッシングとフロッシングでも、より深いポケットの洗浄には効果がなく、歯石の除去にはまったく効果がありません。したがって、歯周病につながる原因因子を除去するために、ポケット深度のスケーリングとルート プレーニング手順が推奨されることが多いです。

歯周ポケットから細菌と歯石が除去されると、組織の治癒が始まります。感染が減少するにつれて炎症が消失し、腫れが軽減して、歯茎が再び歯の根と外部環境との間に効果的なシールを形成します。しかし、歯周病によって引き起こされた損傷が完全に治癒することはありません。病気のプロセスによる骨の喪失は不可逆的です。病気が一定のレベルに達すると、歯茎の歯肉組織も永久的な影響を受ける傾向があります。歯茎組織はそれを支えるために骨を必要とするため、骨の喪失が広範囲にわたると、患者の歯茎は永久的に退縮し、その結果、関与する領域の歯根が露出します。骨の喪失が広範囲にわたると、歯が動揺したり緩んだりし始め、病気のプロセスを止めるための介入がなければ、歯が失われることになります。

昔からの考えとは異なり、歯を失うことは加齢による正常な現象ではありません。むしろ、成人の歯の喪失の主な原因は歯周病です。^{[引用が必要]}

歯周炎の治療にはいくつかの段階があり、その最初の段階では、歯とその周囲の歯周組織、歯茎、その下の骨との間に生物学的に適合した環境を作り出すために、局所的な原因因子を除去する必要があることがよくあります。治療せずに放置すると、歯茎と支持組織の慢性的な炎症により、心臓病のリスクが高まります。^[5]

これらの処置を始める前に、患者は器具を挿入する領域を麻痺させるのが一般的です。歯周スケーリングとルートプレーニングはより深い領域を対象とするため、通常は 1 回の診察で口の半分または 4 分の 1 を洗浄します。これにより、治療中に必要な領域を完全に麻痺させることができます。口全体を麻痺させることで生じる不便や合併症 (飲食ができなくなる、噛んで怪我をする可能性があるなど) の可能性があるため、1 回の診察で口全体をスケーリングすることは通常は推奨されません。

通常、最初のステップは、歯垢、つまり微生物のバイオフィルムを歯から除去することであり、これはスケーリングと呼ばれる処置です。ルートプレーニングでは、歯の根を滑らかにします。これらの処置は、スケーリングおよびルートプレーニング、歯周クリーニング、またはディープクリーニングと呼ばれることがあります。これらの名前はすべて同じ処置を指します。「ディープクリーニング」という用語は、歯周病患者の歯周ポケットが健康な歯周病患者の歯周ポケットよりも文字通り深いという事実に由来しています。このようなスケーリングおよびルートプレーニングは、超音波器具や、歯周スケーラーやキュレットなどの手動器具を含む、さまざまな歯科用器具を使用して行うことができます。

歯周スケーリングとルートプレーニングの目的は、歯垢と歯石を除去することです。歯垢と歯石には、歯肉組織と周囲の骨に炎症を引き起こす毒素を放出する細菌が潜んでいます。プレーニングでは、歯からセメント質または象牙質の一部が除去されることがよくあります。 ^[1]

歯周病のない患者に対しては、予防的に手動器具で付着した歯垢や歯石を除去することもできます。予防とは、口腔疾患を予防するために歯のスケーリングと研磨を行うことを指します。研磨では歯石は除去されず、一部の歯垢と汚れのみが除去されるため、スケーリングと併せてのみ行う必要があります。

多くの場合、超音波スケーラー、ソニックスケーラー、またはパワースケーラーと呼ばれる電気機器が、スケーリングとルートプレーニング中に使用されることがあります。超音波スケーラーは高周波で振動し、汚れ、歯垢、歯石の除去に役立ちます。さらに、超音波スケーラーはキャビテーションと呼ばれるプロセスを通じて小さな気泡を生成します。これらの気泡は歯周病のクリーニングに重要な役割を果たします。歯周ポケットに生息する細菌は主に偏性嫌気性菌であるため、酸素が存在すると生存できないため、これらの気泡は細菌を破壊するのに役立ちます。酸素は細菌の細胞膜を破壊し、溶解または破裂させます。

各歯周ポケット内の沈着物を完全に除去することが最も重要であるため、この処置中は細部に注意を払うことが極めて重要です。したがって、ポケットの深さと歯石沈着物と軟質バイオフィルム沈着物の量に応じて、超音波スケーラーが残したものをすべて除去する細かい手作業によるスケーリングを完了するために手動器具が使用される場合があります。または、歯または歯根構造から除去されたが歯周ポケット内に残っている沈着物を払い落とすために、手作業によるスケーリングの後に電動スケーラーを使用する場合もあります。

音波式および超音波式スケーラーは、先端を振動させるシステムによって駆動されます。音波式スケーラーは、空気駆動タービンによって駆動されます。超音波スケーラーは、磁歪式または圧電式のいずれかのシステムを使用して振動を生成します。磁歪式スケーラーは、ツールの先端に接着された金属板のスタックを使用します。このスタックは、交流電源に接続された外部コイルによって振動するように誘導されます。超音波スケーラーには、液体出力または洗浄液も含まれており、使用中にツールを冷却するのに役立つほか、歯と歯茎のラインから不要な物質をすべて洗い流します。洗浄液は、抗菌剤を送達するためにも使用できます。

超音波スケーラーの最終結果は手動スケーラーを使用しても得られますが、超音波スケーラーの方がより速く、患者への刺激が少ない場合があります。超音波スケーラーは、患者が感染症にかかっている場合に病原体を拡散させる可能性のあるエアロゾルを生成します。超音波スケーラーと手動器具の有効性に違いがあるかどうかについては、研究結果が異なります。^{[6] [7]}衛生士自身にとって特に重要なのは、超音波スケーラーを使用すると、手動スケーラーに比べて圧力と繰り返しが少なくて済むため、反復性ストレス障害のリスクが軽減される可能性があることです。^[8]

歯周病の治療に用いられるツールに歯科用レーザーが新たに加わりました。現代の歯科では、充填を含む多くの処置に、さまざまな強度のレーザーが使用されています。歯周病の治療では、組織の治癒を促進するために、スケーリングとルートプレーニングの後にレーザーが使用されることがあります。^[9]

スケーリング後、歯周組織を消毒するための追加手順が実行される場合があります。歯周組織の口腔洗浄は、口腔組織への高い浸透性を持つグルコン酸クロルヘキシジン溶液を使用して行うことができます。これは、喀出後に効果がなくなる他の洗口液とは異なり、グルコン酸クロルヘキシジンの抗菌活性成分が組織に浸透し、一定期間活性を維持することを意味します。グルコン酸クロルヘキシジンは効果的ですが、長期使用には適していません。最近のヨーロッパの研究では、洗口液の長期使用と高血圧との間に関連があり、心血管イベントの発生率が高くなる可能性があります。米国では、医師の処方箋を通じてのみ入手可能であり、少量でまれに投与すると、手術後の組織治癒を助けることが示されています。現在の研究では、SC/RP後のCHX洗浄が歯周組織の再付着を阻害する可能性があることが示されています。特に、線維芽細胞の形成を妨げます。禁忌がない場合は、ポビドンヨードによる代替洗浄法を使用することもできます。

感染組織のさらなる治癒を促すため、スケーリングおよびルートプレーニング後に歯周ポケット内に部位特異的抗生物質を配置することもあります。全身効果を得るために経口摂取する抗生物質とは異なり、部位特異的抗生物質は感染部位に特に配置されます。これらの抗生物質は歯周ポケット内に直接配置され、一定期間にわたってゆっくりと放出されます。これにより、薬剤が組織に浸透して歯肉内に生息している可能性のある細菌を破壊し、さらに消毒して治癒を促進します。特定の部位特異的抗生物質は、この利点だけでなく、ポケットの深さを減らすこともできます。抗生物質ミノサイクリンの部位特異的ブランドであるアレスティンは、少なくとも1 mmの歯肉再付着高さの回復を可能にすると言われています。

重度の歯周炎の場合、将来の外科手術が必要になる前に、スケーリングとルートプレーニングが初期治療として考慮されることがあります。重度の症例や難治性（再発性）歯周炎の患者には、歯周病専門医（歯周病治療を専門とする歯科医）による骨移植、組織移植、および/または歯肉弁手術などの追加処置が必要になる場合があります。^[10]

重度または壊死性歯周病を呈する患者は、治療にさらなるステップが必要になる場合があります。これらの患者は、歯周炎の発症と重症度に寄与する遺伝的または全身的要因を抱えていることがよくあります。一般的な例としては、1 型および 2 型糖尿病、歯周病の家族歴、免疫不全患者などが挙げられます。このような患者の場合、医師はポケットからサンプルを採取し、培養して原因微生物をより具体的に特定し、治療することがあります。介入には、患者の脆弱性に寄与する薬剤の中止や、歯周病の進行に関与している可能性がある場合は、既存の未治療の状態に対処するために医師に紹介することも含まれます。

「従来の」デブリードマン処置は、2週間の間隔をあけて4回のセッションを行い、1回のセッションで1象限（口の4分の1）を処置します。1995年にルーヴェンのグループが、約24時間（2回のセッション）で口全体を行うよう提案しました。^[11]超音波器具を使用して行う場合、これは全口超音波デブリードマン（FMUD）と呼ばれます。全口デブリードマンの理論的根拠は、洗浄済みの象限は、まだ洗浄されていない象限からの細菌で再感染しないということです。全口超音波デブリードマンのその他の利点には、治療時間の短縮、麻酔の必要性の減少などがあり、スケーリングとプレーニングと同等の結果が得られます。ある研究によると、全口超音波デブリードマンでポケット1つを処置する平均時間は3.3分でしたが、象限スケーリングとルートプレーニング（SRP）ではポケット1つあたり8.8分かかりました。改善の差は統計的に有意ではありませんでした。^[12]ルーヴェングループによる研究では、多少異なるプロトコルを使用して、1段階治療（つまり24時間）の方が、象限ごとのアプローチ（6週間かかる）よりも良い結果が得られたことがわかりました。彼らはまた、患者に治療後2か月間クロルヘキシジンを使用させました。 ^[13]

歯の清掃におけるもう一つの問題は、セメント質や象牙質をどの程度歯根から除去すべきかということです。歯根表面の細菌汚染は深さが限られているため、従来のスケーリングおよびルートプレーニングで推奨されているようにセメント質を広範囲に削り取ることは、歯周組織の治癒と新しい付着の形成には必要ありません。^{[14] [7]}従来のスケーリングおよびルートプレーニングとは対照的に、一部のFMUD処置の目的は、セメント質を除去せずに歯周ポケット内の細菌バイオフィルムを破壊することです。^{[12]通常、ルートプレーニングでは、FMUDで歯根表面と歯周ポケットのデブリードマンに使用されるスケーラーチップの代わりに、特殊な歯科用}キュレットなどの手動器具を使用する必要があります。

根拠に基づく歯科治療としてのスケーリングとルートプレーニングの有効性については、いくつかの系統的レビューが行われています。 2018年に更新されたコクランレビューでは、歯のスケーリングとポリッシングのみが検討され、ルートプレーニングは考慮されていませんでした。^[1] 1711人の参加者を対象とした2つの研究を検討した後、重度の歯周炎のない成人に対する定期的なスケーリングとポリッシング治療は、定期的なケアを行わない場合と比較して、歯肉炎、プロービングの深さ、または口腔の健康の質にほとんどまたはまったく違いがないという結論に達しました。 ^[1]口腔衛生指導も役立つことがわかりました。スケーリングとポリッシング（プレーニングなし）に関する別の結論の出ないレビューは、2015年に英国歯科医師会によって発表されました。^[15]

ルートプレーニングを含む広範なレビューが、2016年にカナダ医薬品技術庁によって発表されました。 ^[16]このレビューでは、(1) 5つのランダム化比較試験で、スケーリングとルートプレーニングは「1か月、3か月、または6か月時点でのベースラインからのプラークの減少と関連していた」、(2) 4つの研究でベースラインからの歯肉指数(GI)の変化を分析し、「3か月と6か月時点でスケーリングとルートプレーニング群でベースラインからの大幅な改善が見られた」など、多くの知見が得られました。この研究では、慢性歯周炎の患者とそうでない患者の両方に対する、ルートプレーニングの有無にかかわらず、スケーリングの頻度に関するエビデンスに基づくガイドラインも議論されました。2016年のカナダのレビューで使用された主要なシステマティックレビューの1つを作成したグループは、その知見に基づいたガイドラインを発表しました。^[17]彼らは、スケーリングとルートプレーニング(SRP)を慢性歯周炎患者の初期治療として検討すべきであると推奨しています。彼らは、「SRP は基準値とみなされ、歯周病試験のアクティブ コントロールとして使用されており、研究者が SRP と無治療を比較した研究はほとんどないため、推奨の強さは限られている」と指摘しています。ただし、「ルート プレーニングは、歯根表面を傷つけ、歯または歯根の過敏症を引き起こす可能性があるリスクを伴います。一般的に予想される SRP 処置後の副作用には、不快感が含まれます」と付け加えています。

スケーリング中にエナメル質のひび割れ、初期の虫歯、樹脂修復物が損傷する可能性があります。2018年に実施された研究では、超音波スケーリング手順を受ける前に歯の状態と修復物を特定する必要があることが推奨されています。^[18]

スケーリングとルートプレーニングの処置は、患者がその後、骨や付着物のさらなる損失なしに歯周組織の健康を維持でき、歯周病原菌による再発感染を防ぐことができれば、効果的であるとみなされる。^[19]

スケーリングとルートプレーニングの長期的な有効性は、いくつかの要因によって決まります。これらの要因には、患者の順守状況、介入時の病気の進行、探針の深さ、および歯根の溝、凹面、分岐部の関与など、根底にある深い歯石や破片の視認性を制限する可能性のある解剖学的要因が含まれます。

まず第一に、歯周スケーリングとルートプレーニングは、関係する部位からすべての歯石と歯垢を完全に除去するために、徹底的かつ細部に注意を払って行う必要がある処置です。これらの原因物質が除去されなければ、病気は進行し続け、さらなる損傷が生じます。軽度から中等度の歯周炎の場合、スケーリングとルートプレーニングは、処置を徹底すれば優れた結果を達成できます。歯周炎が重症化すると、感染によって破壊される支持骨の量が増えます。これは、処置中に洗浄と消毒の対象となる歯周ポケットが深くなることで臨床的に実証されます。歯周ポケットの深さが 6 mm を超えると、沈着物除去の効果が低下し始め、1 回の処置で完全に治癒する可能性も低下し始めます。介入前の感染が重度であるほど、感染の進行を止めて患者を健康な状態に戻すために必要な労力が大きくなります。6 mm を超える病変ポケットは、歯周病専門医と呼ばれる歯科専門医が行う歯周フラップ手術で解決できます。^[20]

軟組織の治癒は、病気の原因となる微生物バイオフィルムと歯石の除去直後に始まりますが、スケーリングとルートプレーニングは病気の進行を止めるための第一歩にすぎません。影響を受けたすべての部位の初期洗浄と消毒の後、感染の再発を防ぐ必要があります。したがって、患者のコンプライアンスは、歯周病治療の成否に最も大きく影響する最も重要な要素です。治療直後、患者は自宅で優れた口腔ケアを維持する必要があります。1日2回2～3分間の歯磨き、毎日のフロス、洗口液の使用など、適切なホームケアを行うことで、スケーリングとルートプレーニング後の効果的な治癒の可能性が高まります。毎日の口腔衛生習慣を徹底的に完了するという決意と勤勉さが、この成功に不可欠です。患者が、フロスを使わない、1日1回しか歯磨きをしないなど、病気の発生を許した要因を変えなければ、感染が再発する可能性があります。

深い歯周ポケットの形成を可能にするプロセスは、一夜にして起こるものではありません。したがって、組織が同様に短期間で完全に治癒すると期待するのは非現実的です。歯肉付着の増加は時間の経過とともにゆっくりと起こる可能性があり、健康を維持するために、継続的な歯周病のメンテナンス訪問は通常3〜4か月ごとに推奨されます。^[21]これらの後期の予約の頻度は、特に治療直後の最初の1年間は、最初のスケーリングとルートプレーニングの結果を維持するために重要です。

患者にはまだ歯ブラシやフロスでは除去できない歯周ポケットが残っている可能性があるため、治療を長期的に成功させるには、ポケットに沈着物が残らないようにするために 90 日ごとに来院する必要があります。患者には、90 日は恣意的な間隔ではないことを説明する必要があり、90 日後にはスケーリングとルートプレーニングによる治癒が完了します。これにより、施術者はポケットの深さを再測定し、介入が成功したかどうかを判断できます。この診察では、進行状況や難治性歯周炎について話し合う必要があります。最初のスケーリングとルートプレーニングから 90 日後には、歯周細菌が残っている場合は、再び最大限の力を発揮します。したがって、病気の領域が残っている場合は、施術者が再度クリーニングし、部位に応じた抗生物質をさらに投与する場合があります。さらに、この診察では、ホームケアの見直し、必要な追加または教育を行うことができます。

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