児童健康保険プログラム

児童健康保険プログラム（CHIP）（旧称：州児童健康保険プログラム（SCHIP ））は、米国保健福祉省が運営するプログラムで、子どものいる家庭の健康保険のために州に補助金を提供しています。 ^{[ 1 ]}このプログラムは、所得は控えめだがメディケイドの資格を得るには高すぎる家庭の無保険の子どもを対象に設計されました。このプログラムは、 1997年の均衡予算法の一部として法律として制定され、CHIPの法的根拠は社会保障法第21編にあります。

CHIPは、ビル・クリントン大統領の包括的な医療改革案が失敗に終わった後に策定されました。ファーストレディのヒラリー・クリントンが医療改革の取り組みが失敗に終わった後に考案したこのCHIP創設法案は、民主党のテッド・ケネディ上院議員と共和党のオーリン・ハッチ上院議員が共同提案者でした。一部の保守派の反対にもかかわらず、SCHIPは1997年の均衡予算法に含まれ、クリントン大統領は1997年8月にこれを法律として署名しました。創設当時、SCHIPは1965年のメディケイド設立以来、米国における納税者負担の子供向け医療保険の適用範囲の最大拡大を表していました。2009年の児童健康保険再承認法はCHIPを延長し、プログラムを拡大してさらに400万人の子供と妊婦をカバーし、2018年の超党派予算法はCHIPの認可を2027年まで延長しました。

CHIPは、メディケイドと同様に連邦政府と州政府のパートナーシップとして設計されました。プログラムは、連邦メディケア・メディケイドサービスセンターが定める要件に従って各州が運営しています。州は、連邦政府の広範なガイドラインの範囲内でCHIPの方針を柔軟に設計できるため、資格要件、給付内容、運営方法などが州によって異なっています。多くの州は、CHIP給付の一部を民間企業に委託しています。一部の州は、CHIP資金を特定の成人（妊婦や、CHIPとメディケイドの両方から給付を受けている子供の親など）に充てる権限を与えられています。

CHIPは2010会計年度中に770万人の子どもをカバーし、すべての州が承認されたプランを持っています。^{[ 2 ]}それにもかかわらず、特にCHIPの資格がない家族の間で、1997年以降、無保険の子どもの数は増加し続けました。Vimo Research Groupによる2007年10月の調査では、新たに無保険になった子どもの68.7%が、2000年から2006年の間に年間保険料がほぼ倍増したため、より多くの雇用主が扶養家族を除外したり、保険を完全に打ち切ったりしたため、連邦貧困レベルの200%以上の収入がある家族の子どもであることがわかりました。 ^{[ 3 ]}ブリガムヤング大学とアリゾナ州立大学の研究者による2007年の調査では、CHIPから脱退した子どもは救急医療の利用が増加したため、州の費用負担が増加したことがわかりました。既存の研究に関する2018年の調査では、「子ども向けのCHIPの保障が、短期的にも長期的にも、医療へのアクセスと健康の改善につながっている」と指摘されています。^{[ 4 ]}

児童健康保険プログラムは、米国議会で長年にわたりアメリカ国民の医療保障を改善しようと取り組んできた成果から生まれた。そのほぼ10年前、 1989年に米国超党派包括的医療委員会が設立され、「すべてのアメリカ人の医療保障を確保するための立法措置」を勧告する任務を負った。この委員会は、創設者であり初代委員長であったクロード・ペッパー下院議員（フロリダ州選出、民主党）にちなんでペッパー委員会と改名され、国民皆保険を実現するための青写真を示した。包括的な医療改革の難しさを鑑み、ペッパー議員の死後委員長に選出されたジェイ・ロックフェラー知事は、委員会の勧告全体だけでなく、「頭金」として、委員会が提示した原則に沿って、子供と妊婦の公的医療保障を直ちに拡大するという立法措置を追求する決意を強調した。この法案は、貧困状態にあるすべてのアメリカの子供にメディケイドによる公的保険保障を保証し、タバコに対する連邦物品税を倍増することで改善費用を相殺するものである。^{[ 5 ]}

1992年の大統領選当選後すぐに、ビル・クリントン大統領は包括的な医療改革法案を作成するためのタスクフォースを組織し、1993年11月に議会と協力して医療保障法（HSA）を提出した。この法案には、国民皆保険と基本給付パッケージ、医療保険改革、消費者による医療プランの選択などの条項が含まれていた。^{[ 6 ]}

1994 年秋に HSA が失敗に終わった後、議会の指導者と政権は、医療改革には段階的かつ超党派的なアプローチが必要であることを認識した。^{[ 7 ]}ジェイ・ロックフェラー上院議員は、引き続き子供の医療保障の拡大を主張した。彼は、上院財政委員会の医療改革の修正案審議中に提案された、子供と妊婦の医療保障を加速するための修正案が、12 対 8 の超党派多数で採択されたことを、子供への支援を提供するための超党派の支持がある証拠として挙げた。彼はまた、子供の医療保障の拡大は、「家族がメディケイドの資格を得るために福祉から離脱する必要がない」ように福祉制度を改革するために不可欠であると述べた。^{[ 8 ]}

1996年の超党派予算合意では、5年間で連邦メディケイド支出の純減が見込まれたが、同時期に子供の医療費に160億ドルの追加支出が見込まれていた。しかし、その資金がどのように使われるかについての詳細は示されていなかった。^{[ 9 ]} 1997年には、数人の議員がその160億ドルを使って無保険の子供をカバーする法案を提出し、最も人気のある2つの提案は、チャフィー・ロックフェラー案とケネディ・ハッチ案だった。

上院保健・教育・労働・年金委員会（HELP）の委員長であるテッド・ケネディ上院議員は、1996年にマサチューセッツ州で可決された子ども向け健康保険制度に興味を持ち、ボストン医療センターの小児科部長とマサチューセッツ州議会議員と会って、全国的な取り組みの実現可能性について話し合った。^{[ 10 ]}ケネディはまた、タバコ税の増税を、保険適用範囲の拡大の財源として利用することも考えた。^{[ 10 ]}こうして、1996年10月、ケネディは、1箱あたり75セントのタバコ税増税によって財源を確保し、働く貧困層の子どもに医療保険を提供する法案を提出した。^{[ 11 ]}

ケネディは共和党のオリン・ハッチ上院議員を共同提案者として法案に加えた。ケネディとハッチは以前上院で「異色のコンビ」として一緒に仕事をしたことがあり、ハッチは「子どもたちはひどく傷つき、おそらく一生傷跡が残るだろう」とし、「国家として、社会として、我々には医療保険を提供する道義的責任がある」と述べた。ハッチの役割は、一部の共和党の同僚や保守派の評論家を激怒させることになるだろう。^{[ 12 ]}

1997年4月8日、ケネディ上院議員とハッチ上院議員は、S.525「児童健康保険および財政赤字削減法（CHILD）」を提出した。^{[ 13 ]}この法案は、州が児童向けの民間医療保険を購入するための新たな補助金制度を創設するために、公衆衛生サービス法を改正した。タバコ税を引き上げることで5年間で300億ドルを調達し、そのうち200億ドルを包括補助金方式で児童の医療保障を拡大するために、100億ドルを財政赤字削減のために充てることを提案した。S.525は上院保健教育労働年金委員会（HELP委員会）に付託された。HELP委員会でこの法案に関する公聴会が開かれたが、児童の医療保障を拡大する法案はHELP委員会で審議されることはなかった。

1997年4月30日、ジョン・チャフィー上院議員（共和党、ロードアイランド州）とジェイ・ロックフェラー上院議員（民主党、ウェストバージニア州）は、社会保障法第19編を改正し、「低所得の子供と妊婦の医療保障を拡大し、対象となる子供を加入させるためのアウトリーチ活動を促進するための資金を提供する」法案S.674を提出した。^{[ 14 ]}同日、ジョン・ディンゲル下院議員（民主党、ミシガン州）は、共和党の共同提案者であるマーガレット・スカファティ・ロウケマ下院議員（共和党、ニュージャージー州）とともに、下院で同様の超党派法案を提出した。 ^{[ 15 ]}

一方、1996年12月、ファーストレディのヒラリー・ロダム・クリントンはいくつかの可能なイニシアチブを検討し、特に子供に焦点を当てることで政治的に人気が高まることから、保険に加入していない子供たちに医療保険を拡大することが最善策であると決定した。 ^{[ 11 ]}これはクリントン政権初期に前例があった。このアプローチの別のバージョンである「キッズ・ファースト」は、1993年の国民医療改革タスクフォースの最初の会議でバックアッププランとして構想されていた。^{[ 16 ]}さらに、ヒラリー・クリントンは、本格的な医療計画が政治的に失敗に終わった時期に、ホワイトハウスの医療政策コーディネーターとSCHIPのようなプログラムについて話し合っていた。^{[ 17 ]}

この新たな取り組みは、ビル・クリントン大統領が1997年1月の一般教書演説で提案したもので、最大500万人の子供への適用を目標としていた。^{[ 11 ]}ケネディ氏は法案の大部分を書き続け、タバコ税の増税分を使って200億ドルの費用を賄った。^{[ 18 ]} 1997年3月、ケネディ氏は共和党のオリン・ハッチ上院議員を共同提案者として法案に加えた。ケネディ氏とハッチ氏は以前上院で「異色のコンビ」として一緒に仕事をしたことがあり、ハッチ氏はここで「子供たちはひどく傷つけられ、おそらく一生傷跡が残るだろう」とし、「国家として、社会として、私たちは適用を提供する道義的責任がある」と述べた。^{[ 18 ]ハッチ氏の役割は、一部の共和党の同僚[ 19 ] [ 20 ]}や保守派の評論家を激怒させた。^{[ 21 ]}ファーストレディは、この法案のために記者会見を開いたり、議会で証言したりはしなかった。^{[ 17 ]}

上院共和党議員の当初の反対意見は、タバコの連邦税を1箱24セントから1箱67セントに引き上げることでサービス費用を賄うという提案は、タバコ製品の販売が減少し、税収が給付拡大に必要な額にますます不足するという結果を無視しているというものだった。^{[ 22 ]}ケネディ議員とハッチ議員はこの反対意見を嘲笑し、前者は「国民の健康を維持し、死なないようにできれば、ほとんどのアメリカ人は『アーメン。素晴らしい結果ではないか』と言うだろう。喫煙者が減れば、州はタバコ税による収入の減少よりも、医療費の削減で遥かに多くの金額を節約できるだろう」と述べた。^{[ 22 ]}共和党議員はまた、この法案は権利ではなく包括補助金として構成されているにもかかわらず、無制限の権利プログラムであると批判した。 ^{[ 22 ]}上院多数党院内総務のトレント・ロットは、この法案に早くから反対し、「大きな政府プログラム」であり可決されないだろうと述べた。^{[ 19 ]}

関係する補助金の額を減らすよう圧力がかかっており、160億ドルが妥協案として考えられたが、ヒラリー・クリントンは代わりに240億ドルを主張した。^{[ 16 ]}クリントン政権は議会の共和党指導部と、政権が予算決議のいかなる修正案も支持しないという合意を結んでいた。^{[ 10 ]} 5月22日、その通りに実行され、必要なたばこ税修正案は55対45の差で否決された。^{[ 23 ]}しかしケネディはこれに驚き、怒り、^{[ 10 ]}裏切りだと考え、 ^{[ 11 ]}ビル・クリントンとアル・ゴア副大統領への電話に返答がなかったと述べた。^{[ 23 ]}ハッチも動揺し、ロットはハッタリをかけていたのかもしれないと述べ、「大統領とホワイトハウスの人々はここで屈服したと思う」と語った。^{[ 23 ]}

ケネディは、この法案を諦めず、「我々は勝利するまで何度も提出する。タバコ産業を守るよりも、子供たちを守ることの方が重要だ」と述べた。^{[ 23 ]}ビル・クリントンとヒラリー・クリントンは共に、その後の法案に子供の健康保険を含めるよう主張した。^{[ 10 ]}実際、この法案は最初の否決から1か月後にケネディとハッチによって復活した。^{[ 11 ]}児童擁護基金からガールスカウトUSAまで、様々な団体が法案の可決を働きかけ、議会に世論の圧力をかけた。^{[ 11 ]}ケネディはクリントンにホワイトハウス内で影響力を行使するよう促した。^{[ 11 ]}その後、SCHIPは1997年8月5日にビル・クリントンによって可決され、 1997年均衡予算法の一部として法律として署名され、翌月から施行された。^{[ 24 ]}署名後の記者会見で、ケネディはハッチ、上院少数党院内総務のトム・ダシュル、児童擁護基金代表のマリアン・ライト・エデルマン、ビル・クリントン、ヒラリー・クリントンに感謝の意を表した。^{[ 16 ]}最後のヒラリー・クリントンについて、ケネディは「クリントン夫人は、プログラムの構想と形成、そして明確な擁護者として、非常に貴重な助けとなった」と述べた。^{[ 11 ]}

CHIPは、 1997年均衡予算法第105回HR 2015の第IV編、J節に規定されている。HR 2015は、ジョン・ケーシック下院議員（共和党、オハイオ州選出）が共同提案者なしで提出し、後援した。^{[ 25 ]} 1997年6月25日、HR 2015は下院投票ロール#241で、主に党派に沿って賛成270票、反対162票で可決され、下院の民主党議員のほとんどが反対した。同日、上院では修正案付きで全会一致で可決された。下院と上院の協議後、協議修正案による下院（ロール#345：346対85）と上院（ロール#209：85対15）での可決は、より超党派的なものとなった。

メディケイドと同様に、CHIPも連邦政府と州政府のパートナーシップによって運営されています。このプログラムは、連邦メディケア・メディケイドサービスセンターが定める要件に従って、各州が運営します。州は、CHIPプログラムをメディケイドとは別の独立したプログラム（独立した児童健康プログラム）として設計することも、CHIP資金をメディケイドプログラムの拡充に活用することも（CHIPメディケイド拡充プログラム）、あるいはこれらのアプローチを組み合わせることもできます（CHIP複合プログラム）。州は、CHIPプログラムに対して、通常のメディケイドのマッチング資金を上回る割合で、連邦政府からの増額された資金を受け取ります。

1999年2月までに47州がCHIPプログラムを設立したが、子供たちを登録させるには努力が必要だった。^{[ 16 ]}その月、クリントン政権はより多くの子供たちを登録させることを目的とした「Insure Kids Now」キャンペーンを開始した。^{[ 26 ]}このキャンペーンは保健資源サービス局の管轄下に置かれることになった。1999年4月までに約100万人の子供たちが登録され、クリントン政権は2000年までにその数を250万人に増やすという目標を設定した。^{[ 27 ]}

児童健康プログラムが別個に運営されている州は、連邦規則集第42条第457項に記載されている規則に従います。児童健康プログラムは、メディケイドプログラムよりもはるかに柔軟性があります。別個プログラムでは、費用分担を課したり、給付パッケージをカスタマイズしたり、資格や登録に関して非常に柔軟に対応したりできます。この柔軟性の制限は規則に記載されており、州はCHIP州計画でプログラムの特徴を説明する必要があります。50の州知事のうち、43人がCHIPの更新を支持しています。^{[ 28 ]}一部の州では、CHIP給付の一部を管理するために民間企業を利用するようになりました。これらのプログラムは、通常メディケイド管理医療と呼ばれ、民間保険会社または健康維持機構が、加入者1人あたり固定価格で州のメディケイド部門と直接契約することを可能にします。その後、健康保険プランは、資格のある個人をプログラムに登録し、資格のある受益者にCHIP給付が提供されることを保証する責任を負います。

オハイオ州では、CHIP の資金は州のメディケイド プログラムの受給資格を拡大するために使用されています。そのため、メディケイドのすべての規則と規制 (費用分担と給付を含む) が適用されます。1996 年のメディケイドの基準額を超え、連邦貧困レベルの 200% までの所得がある家族に住む、出生から 18 歳までの子供は、CHIP メディケイド拡大プログラムの対象となります。2008 年、4 人家族が連邦貧困ガイドラインの 100% に収まるために必要な年間所得の上限は 21,200 ドル、貧困ガイドラインの 200% は 42,400 ドルでした。^{[ 29 ]}

他の州も同様のCHIPガイドラインを設けており、プログラムへの参加を許可する子供の数に関して、より寛大な州もあれば、より制限的な州もある。^{[ 30 ]}アラスカ、アイダホ、ノースダコタ、オクラホマを除くすべての州では、連邦貧困ガイドラインの200%を最低限のカバー基準としている。CHIPメディケイド拡大プログラムでは、通常、拡大プログラムとメディケイドプログラムに同じ名称が使用される。個別の児童健康プログラムでは、通常、プログラム名が異なる。一部の州では、CHIPプログラムを「児童健康保険プログラム」（CHIP）という用語で呼ぶこともある。

州は、メディケイドとCHIPの資金を、対象となる個人が民間医療保険を購入するのを支援する保険料補助プログラムに使用することが認められている。2008年の時点では、保険料補助プログラムを実施している州は比較的少なく、加入者数も比較的少なかった。しかし、このアプローチへの関心は依然として高かった。^{[ 31 ]}

2007年8月、ブッシュ政権は、連邦貧困レベルの200%の収入がある子どものいる家庭の95%を加入させ、連邦貧困レベルの250%を超える収入がある家庭に資金を提供する前に、州が（2008年8月時点で）加入させることを義務付ける規則を発表した。連邦政府は、高所得家庭に給付を提供している17州のうち9州が既にこの規則を遵守していると述べた。この規則に反対する人々は、高所得家庭を加入させることで低所得家庭の加入率が高まること、また、この規則はそうでなければ医療保険に加入できない子どもたちに対して思いやりがないと主張した。^{[ 32 ]}

メディケイドの対象となるには所得が高すぎるが、連邦貧困レベル（FPL）の200%から300%未満の世帯の19歳までの子供は、通常CHIPの対象となります。正確な所得要件は州によって異なる場合があります。さらに、対象となるには、子供は米国市民、米国国民、または適格な移民ステータスを持っている必要があります。^{[ 33 ]}

2018年の既存研究の調査では、「子ども向けのCHIP（児童健康保険プログラム）の適用により、短期的にも長期的にも医療へのアクセスと健康状態の改善につながっている」と指摘されている。^{[ 4 ]}

2007年、ブリガムヤング大学とアリゾナ州立大学の研究者らは、CHIPから脱落した子供たちは、定期的なケアからより頻繁な緊急ケアへと移行するため、州により多くの費用がかかることを発見した。^{[ 34 ]}この研究の結論は、州の医療プログラムの費用を削減しようとすると、保険適用を失った子供たちが後にケアを必要とするため、他の政府機関が費用を負担することになり、見かけ上の節約になる可能性があるということである。

2007年の議会予算局の分析では、研究者らは「CHIPの結果として保険に加入する子ども100人につき、民間保険加入者の減少は25人から50人である」と結論付けた。CBOは、これは州のプログラムが民間の代替案よりも加入者に低コストでより良い給付を提供しているためだと推測している。^{[ 35 ]}リバタリアンのシンクタンクであるケイトー研究所のブリーフィングペーパーでは、公的プログラムによる民間保険会社の「締め出し」は最大60%にもなる可能性があると推定している。^{[ 36 ]}

SCHIPは1997年に10年間のプログラムとして創設されました。2007会計年度以降も継続するには、再承認法案の可決が必要でした。議会を通過した最初の2つの再承認法案は、プログラムの範囲も拡大する内容でしたが、ジョージ・W・ブッシュ大統領は不適切な拡大として拒否権を行使しました。2007年12月、大統領は2年間の再承認法案に署名し、プログラムのいかなる部分も拡大することなく、現在のCHIPサービスを延長するにとどまりました。2008年の大統領選挙と議会選挙で民主党が大統領府を掌握し、議会の両院で多数派を拡大したことで、CHIPは2013会計年度まで同じ法案で再承認され、拡大されました。

2009年再承認

バラク・オバマ大統領の就任と、民主党が議会の両院で多数派を拡大したことを受け、立法府の指導者たちはCHIP拡大をめぐる政治的膠着状態を打破するために迅速に行動した。2009年1月14日、下院はHR  2を290対138の投票で可決した。この法案は支出を承認し、医療保険プログラムを拡大するために328億ドルを追加し、合法移民^{[ 51 ]}の保険適用を初めて待機期間なしで含めるために、約400万人の子供たちを追加した。プログラム拡大の資金源として、たばこ税を62セント引き上げてたばこ1箱あたりの税金を合計1.01ドルにすること、噛みたばこの税金を1ポンドあたり0.195ドルから0.50ドルに引き上げること、その他のたばこ製品^{[ 52 ]}の税金を引き上げることが提案された。 1月29日、上院は下院法案を66対32の賛成多数で、2つの修正を加えて可決した。^{[ 53 ]}下院は修正版を290対135の賛成多数で承認し、^{[ 51 ]}オバマ大統領は2009年2月4日にこの法案に署名し、公法111-3（本文）（PDF）として成立させた。 ^{[ 54 ]} 

• アメリカ合衆国におけるたばこ税
• グレアム・フロスト
• アメリカ合衆国における健康保険
• ピーチケア
• テックスケア

• 改正後の社会保障法第21編（ PDF /詳細）は、 GPO法令集に収録されています。
• メディケア・メディケイドサービスセンターのCHIP
• 米国社会保障局
• ジョージタウン大学児童家族センターのSCHIPに関するリソース