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重要イベント監査（ SEA ）は、重要イベント分析とも呼ばれ、患者のケアとサービスを改善する目的で、特に英国のプライマリケアにおける重要イベントを正式に評価する方法です。SEA を効果的に行うには、医療チームの全メンバーから意見を頻繁に求め、その後の議論で、なぜその出来事が起こったのか、どのような教訓が得られるのかを答えます。SEA のきっかけとなるイベントは多岐にわたり、有害イベントと重大イベントの両方、そして優れた実践が含まれます。SEA は、評価、再検証、継続的な専門能力開発のために最も頻繁に必要とされます。[1] [2] [3]
意味
SEA の概念は、 1995 年にMike Pringleがこのテーマについて書いた論文によって確立されました。その中で、彼は SEA を次のように定義しています。
個々のエピソードを体系的かつ詳細に分析し、ケアの全体的な質について何がわかるかを確認し、改善につながる可能性のある変化を示すプロセス。[4]
SEA は必ずしも望ましくない結果を伴うわけではなく、良い実践や悪い実践を反映することもあります。[2]医療防衛連合(MDU) は SEA を「サービス向上のために患者ケアに影響を及ぼすインシデントを正式に分析する方法」と定義しています。[1]評価と再検証の目的上、SEA は「危害につながる可能性のある、または実際に危害につながった、意図しない、または予期しないイベント」です。[5]これは英国医師会(GMC) の定義に反映されていますが、これはプライマリケアでよく使用される定義とは異なります。GMC は SEA を次のように説明しています。
不都合なまたは重大なインシデント...これは、1人以上の患者に危害をもたらす可能性がある、または実際に危害を及ぼした、意図しないまたは予期しないイベントです。これには、危害を引き起こさなかったが、危害を引き起こす可能性があったインシデント、またはイベントが防止されるべきだったインシデントが含まれます。[6]
同義語
SEAは、重大な不都合なインシデント、患者安全インシデント、 [5]重大イベント監査、重大インシデント分析、構造化ケース分析、またはファシリテートされたケースディスカッションとも呼ばれることがあります。 [1]
使用
SEAは主に英国発祥の概念であり[7] [8]、チームメンバーが集まって発生したイベントを建設的に検討するものであり、大まかに言えばケーススタディを行うことに相当します。[4]プライマリケアの場面で優先的に使用され、根本原因分析と比較されることもあります。[9]評価、再検証、継続的な専門能力開発で最も頻繁に必要とされ、[10]臨床監査とは異なり、SEAは定性的であり[2] 、プライマリケアにおけるSEAのイベントは危害閾値を満たさないことが多いため、品質改善活動の一形態と見なされています。 [11]
また、GP研修生の学習ログの一部として使用することもできます。[12] SEAを使用する価値は、2004年のGP契約の公表で強調され、英国のGP契約の一部となり、診療所では3年ごとに12回のSEAを完了することが求められました。[4]
リスク管理技術としてのSEAは、国立患者安全局によって承認されています。[4]
イベント
SEA のきっかけとなる出来事は多岐にわたり、有害事象と重大事象の両方、そして優れた実践を含み、危害、ニアミス、特定されたリスク、または祝福の理由を引き起こした出来事を構造的にレビューする方法です。前向きな発展を目指して、臨床分野だけでなく管理分野もカバーできます。[3] [13]
例としては次のようなものが挙げられます。
防止
サービス
- 苦情[3]
- 褒め言葉[3]
- 機密性の問題[13]
- 患者名の混同[9]
- 人員不足の問題[13]
管理
- 医療情報の欠落[3]
- 待ち時間[3] [12]
- 紹介が送られなかった[3] [12]
- 家庭訪問の欠席[3]
- 未対応の要求[9]
リスク管理
- 薬物有害反応[3]
- ワルファリンなどの薬剤のモニタリング[3]
- 職員に対する暴力行為[9]
- 怒りの爆発[9]
目的
- 個々の出来事が有益か有害かを特定し、そこから学んだ教訓から患者ケアの質を向上させます。
- 非難や自己批判ではなく、オープンな姿勢を奨励します。
- チームビルディングを促進するため。
- 悪い実践だけでなく良い実践も特定します。
- 継続的な専門能力開発に役立つこと。
- NHS内のチーム間でSEAを共有すること。[2]
SEAのタイムラインは、医療記録や個人の証言、インタビューを通じて収集された事実に基づいて作成され、その後さらに分析される。[2]
会議
SEAは、より広範なグループ会議の議題として設定されることが多いが、必要に応じて別の会議が特別に開催されることもある。[4]出席者は通常、以下の数人または数名で構成される。[3] [14]
- GPS
- 診療所マネージャー
- 看護師 – 実践および/またはコミュニティ
- 受付係
- 秘書
- 医療関連職種
- 患者、介護者
会議では、事件の関係者が事件で何が起こったかを発表し、その後、状況がどのように対処されたかについて質問とグループディスカッションが行われます。合意があれば、行動とフォローアップ会議が必要になる場合があり、そのプロセスは要約として記録されます。その後、SEAは、多くの場合、実務に合わせてカスタマイズされたフォームに文書化されます。[3] [4]
成果
議論の結果は、次のようなさまざまな結果につながる可能性があります。
- 祝賀[3]
- 即時変更[3]
- 監査[3]
- 何もしない[3]
- 文献やガイドラインのレビューと報告[7]
- 根本原因分析と報告[7]
固定された終了点はないので、結果は所定の間隔で再評価することができます。[2]
報告
SEA文書へのアクセスを必要とする可能性のある外部機関には、患者と介護者、GP評価者、臨床ガバナンス委員会、臨床委託グループ（CCG）、GMCなどが含まれます。[2]
現在、GPは地域のCCG 臨床ガバナンスを通じてSEAを報告し、共有することが推奨されています。その他の報告システムには、医薬品・医療製品規制庁（MHRA）の有害事象に関するイエローカード制度があります。 [2]
困難
SEA の実施に必要な時間による制約により、プロセスの実行が困難になる場合があります。その他の制約としては、正直さへの抵抗、プロセスが感情的に要求が厳しく不快であること、モチベーションの欠如などが挙げられます。リーダーシップとグループのダイナミクスは変化する可能性があり、スタッフ間で利益相反が生じる可能性があります。[2]
歴史
SEA の手法は、個人ではなくチームに焦点を当てており、第二次世界大戦中に航空心理学者ジョン・C・フラナガンが「戦闘リーダーシップ」の成功面と不利な面を特定するために開発したクリティカル・インシデント手法に基づいています。現在、その応用はビジネス、組織心理学、教育、医療にまで広がっています。[2]
NHS内では、重大な不都合な出来事は、グランドラウンド、臨床病理学会議、秘密の調査など、さまざまな方法で分析されました。 [2]
1995年、マイク・プリングルとコリン・ブラッドリーという2人の一般開業医がSEAに関する「画期的な」論文を発表しました。[15]彼らは英国でSEAをプライマリケアに導入し、発展させるのに貢献しました。[9] 『A First Class Service』の出版に続いて、 1999年4月に臨床ガバナンスが確立され、その後さらに2つの文書が臨床ガバナンスを実現する方法としてSEAをさらに推進しました。[2]
参考文献
- ^ abc 「重要なイベント監査とは? - The MDU」www.themdu.com 2018年5月25日2019年6月26日閲覧。
- ^ abcdefghijklmn Henderson, Roger (2014年8月29日). 「重要なイベント監査。SEAに関する情報」. patients.info . 2019年7月7日閲覧。
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxy Chambers, Ruth; Wakley, Gill (2016). 「2. 監査方法」。プライマリケアにおける臨床監査：品質と成果の実証。シアトル：Radcliffe Publishing Oxford。pp. 28–35。ISBN 9781498799850。
- ^ abcdef Ashmore, Stephen; Johnson, Tracy (2006年8月1日). 「重要なイベント監査のガイド」. Pharmaceutical Journal . 2019年6月29日閲覧。
- ^ ab 「重要なイベント」。GP評価と再検証。 2019年7月2日閲覧。
- ^ 「重要なイベント;神話: GMC の重要なイベントは GP の重要なイベントと同じ」。www.rcgp.org.uk 。2019年6 月 30 日閲覧。
- ^ abc Pringle, Mike (2009)。「第 14 章 重大なイベント監査と根本原因分析」。Hurwitz, Brian、Sheikh, Aziz (編)。医療過誤と患者の安全。John Wiley & Sons。ISBN 978-1-4051-4643-2。
- ^ 「重要なイベント監査Webサイト」。projects.exeter.ac.uk 。2019年7月2日閲覧。
- ^ abcdef フィッシャー、メラニー、スコット、マーガレット（2013）。看護における患者の安全とリスク管理。学習の重要性。p. 45。ISBN 9781446266878。
- ^ ジョーンズ、ロバート、ジェンキンス、フィオナ（2011）。医療関連専門職の管理とリーダーシップにおける重要なツールとテクニック。ラドクリフ出版。116ページ。ISBN 9781846195327。
- ^ 「あなたのサポート情報 - 重要なイベント」www.gmc-uk.org 。 2019年7月3日閲覧。
- ^ abc Naidoo, Prashini (2017年1月4日). 「GP研修中の重要な出来事を振り返る | GPonline」www.gponline.com . 2019年7月7日閲覧。
- ^ abcd 「ナイジェルの手術3：重要なイベント分析（SEA）|ケア品質委員会」www.cqc.org.uk 。 2019年6月30日閲覧。
- ^ Pringle, Mike (2000)。「12. 重要なイベント監査」。Jamie Harrison、Tim van Zwanenberg (編)。プライマリケアにおける臨床ガバナンス。Radcliffe Publishing。pp. 151–158。ISBN 1857758617。
- ^ スワニック、ティム、ジャクソン、ニール（2018）。一般診療の旅：プライマリケアにおける教育管理の未来。CRCプレス。ISBN 9781315344881。
さらに読む
- 「重大なイベント監査：プライマリケアチーム向けガイダンス」、ポール・ボウイとマイク・プリングル、国立患者安全局（2008 年）