選択性緘黙症

選択性緘黙症（SM）は不安障害の一種で、通常は話すことができる人が、特定の状況、場所、人にさらされると、そのうちの1つまたは複数が引き金となって話せなくなる。これは、フリーズ反応によって引き起こされる。選択性緘黙症は通常、社会不安障害と併存する。^[1]選択性緘黙症の人は、沈黙の結果、恥辱、社会的追放、罰を受ける場合でも沈黙を続ける。^[2]

選択性緘黙症の子供や大人は、話すことや言語を理解することは十分にできるが、話すことが期待されているにもかかわらず、特定の状況では全く話すことができない。^[3]この行動は、他人から内気さや無礼さとして受け取られることがある。選択性緘黙症の子供は、学校では何年も全く喋らないが、家ではかなり自由に、あるいは過剰に話すことがある。この障害を持つ人々の間には階層的なばらつきがある。活動に完全に参加し社交的に見えるが話さない人もいれば、仲間とだけ話すが大人とは話さない人もいれば、短い答えを求める質問をされたときには大人と話すが仲間とは決して話さない人もいれば、誰とも話さず、提示された活動にほとんど参加しない人もいる。「進行性緘黙症」として知られる重度の形態では、この障害を持つ人はどんな状況でも誰とも話さなくなるまで障害が進行し、近しい家族でさえも話さなくなる。

DSM-5の選択的緘黙症の基準を満たすには、以下の特徴がなければなりません。^[4]

• 他の状況では話すことができるにもかかわらず、特定の社会的状況（学校など、話すことが期待される状況）では一貫して話すことができない。
• この障害は、教育や職業上の達成、あるいは社会的コミュニケーションを妨げます。
• 障害の継続期間は少なくとも1か月です（学校の最初の1か月に限定されません）。
• 話すことができないのは、社会的な状況で必要とされる話し言葉の知識が不足しているからではありません。
• この障害は、コミュニケーション障害（例：小児期発症の流暢性障害）ではうまく説明できず、自閉症スペクトラム障害や統合失調症などの精神疾患の患者にのみ発生するものではありません。

選択性緘黙症は他の不安障害、特に社会不安障害と強く関連しています。実際、選択性緘黙症と診断された子供の大多数は社会不安障害も患っています（2つの研究では参加者の100％、別の研究では97％）。^{[5] [6] [7]}そのため、一部の研究者は、選択性緘黙症は社会不安障害のある子供のサブグループが社会的状況での苦痛を軽減するために使用する回避戦略である可能性があると推測しています。^{[8] [9]}

特に幼い子供の場合、場面緘黙症は自閉症スペクトラム障害と混同されることがあり、特に子供が診断医の前で特に引っ込み思案な行動をとる場合、誤った診断や治療につながる可能性があります。自閉症の人の多くは場面緘黙症も患っていますが、彼らは場面緘黙症のみの子供とは一線を画す他の行動（例えば、自閉症スティミング、反復行動、家族間でも社会的孤立（名前を呼んでも必ずしも返事をしないなど））を示すことがよくあります。自閉症の人の中には、慣れない社交的な状況での不安から場面緘黙症になる人もいます。緘黙症が完全に自閉症スペクトラム障害によるものである場合、上記のリストの最後の項目で述べたように場面緘黙症と診断することはできません。

選択性緘黙症という以前の名称は、選択性緘黙症の人は特定の状況で沈黙することを選択するという心理学者の間での広範な誤解を示しているが、真実は、彼らはしばしば話したいと思っても話せないということである。この障害の不本意な性質を反映して、1994年に名称は選択性緘黙症に変更されたが、現在の名称では、特定の状況で発生するのではなく、個人が選択する行動であるという信念を助長する可能性があるため、「状況性緘黙症」への名称変更を求める人もいる。^[10]

選択性緘黙症の発生率は定かではありません。一般の人々によるこの症状の理解が乏しいため、多くの症例が未診断である可能性があります。報告された症例数に基づくと、その数値は一般的に1000人に1人、つまり0.1％と推定されます。^{[11]しかし、2002年に}米国児童青年精神医学会誌に掲載された研究では、発生率は0.71％と推定されました。^[12]

エリサ・シポン・ブラムの調査結果によると、選択的唖者の言語障害の他によく見られる行動や特徴には以下のものがある。^{[13] [14] [15] [16]}

• 内気さ、社会不安、社会的に恥ずかしい思いをすることへの恐怖、または社会的に孤立し引きこもること
• アイコンタクトを維持するのが難しい
• 無表情で笑いたがらない、または絶えず笑い続ける
• 家族に対しても感情を表現することが難しい
• 同年代のほとんどの人よりも心配する傾向がある
• 騒音や人混みに対する敏感さ

その一方で、多くの場合、いくつかの肯定的な特徴も見られます。

• 平均以上の知性、探究心、または知覚力
• 強い善悪の意識
• 創造性
• 芸術への愛
• 共感
• 他人に対する感受性

選択性緘黙症（SM）は、特定の状況下では話したりコミュニケーションしたりできない、発達が良好な子供や大人の状態を表す包括的な用語です。各個人に影響を与える正確な原因は異なる可能性があり、まだ不明です。分類の試みは行われてきましたが、診断不足とサンプル数が少ない/偏りがあるため、まだ決定的な答えはありません。学校で話さないため、人前で話す課題を達成できないという理由だけで、多くの人が幼少期後半まで診断されません。無意識に沈黙しているため、この状態を理解したり検査したりすることが難しくなります。子供が家庭ではうまく機能している場合があるため、親はしばしばこの状態に気付きません。教師や小児科医も、この状態を重度の内気さや一般的な舞台恐怖症と間違えることがあります。^{[引用が必要]}

選択性緘黙症の子供や大人の多くは、不安になりやすい遺伝的素因があると考えられています。彼らは抑制された気質を持つことが多く、これは扁桃体と呼ばれる脳の領域の過剰興奮の結果であると仮定されています。^[17]この領域は、潜在的な脅威の兆候を受け取り、闘争・逃走反応を引き起こします。行動抑制、または抑制された気質には、感情的な苦痛や社会からの引きこもりの気持ちが含まれます。2016年の研究^[18]では、行動抑制と選択性緘黙症の関係が調査されました。生涯にわたる選択性緘黙症、社会恐怖症、内向的行動のある3歳から19歳の子供と健常者を、内気さや恐怖、およびその他のサブスケールを扱った20の質問からなる親による回顧的乳児行動抑制（RIBI）質問票を使用して評価しました。結果は、行動抑制が確かに選択性緘黙症の原因となることを示しました。研究者の仮説と一致して、長期選択性緘黙症と診断された子供は、幼児期の行動抑制スコアが高かったのです。これは、行動抑制と選択性緘黙症の間に正の相関関係があることを示しています。

^{選択性緘黙症における社会不安障害の発生率が非常に高いこと（一部の研究}では 100% にも達する）を考えると^、社会不安障害が選択性緘黙症を引き起こす可能性があります。選択性緘黙症の子供や大人の中には、感覚情報の処理に問題がある人もいます。これにより、慣れない状況で不安や圧倒感が生じ、子供や大人が「シャットダウン」して話せなくなることがあります（自閉症の人にも経験する症状です）。選択性緘黙症の子供や大人の多くは、聴覚処理に何らかの問題を抱えています。

選択性緘黙症の子供や成人の約20～30％は、話すことが期待される状況でストレスがかかる発話障害や言語障害を抱えています。^[19] DSM-4では、「選択性緘黙症」という用語は「選択性緘黙症」に変更されました。この名称変更は、この障害の拒否や反抗的な側面を軽視することを意図していました。代わりに、特定の環境では、子供は話さないことを選択しているのではなく、話すことができないことを強調しました。^[20]実際、選択性緘黙症の子供は、学校環境で仲間よりも反抗的な行動の割合が低いです。^[21]選択性緘黙症に関する以前の研究のいくつかは、その研究デザインに重大な欠陥があるとして却下されました。より最近の体系的な研究によると、選択性緘黙症の子供や大人は、他の子供や大人よりも幼少期のトラウマやストレスの多い人生経験を持つ可能性が高くないと考えられています。^[22]選択性緘黙症の子供や大人の多くは、いくつかの状況ではほとんど常に自信を持って話します。

一般に信じられていることとは反対に、選択性緘黙症の人は必ずしも年齢を重ねるにつれて症状が改善するわけではありません。^[23]子供が適切に発達するためには効果的な治療が必要です。治療をしなければ、選択性緘黙症は慢性的なうつ病、さらなる不安、その他の社会的・感情的な問題を引き起こす可能性があります。^{[24] [25] [26]}

したがって、早期の治療が重要です。対処しなければ、選択性緘黙症は自己強化的になりがちです。最終的には、周囲の人が影響を受けた子供が話さないことを期待し、言葉による接触を試みることをやめるかもしれません。あるいは、子供に話すようにプレッシャーをかけ、話すことが期待される状況で子供の不安レベルを高めるかもしれません。これらの問題のため、環境の変更は実行可能な考慮事項となる可能性があります。ただし、学校の変更は、代替環境が非常に支援的である場合のみ検討する価値があります。そうでない場合、まったく新しい環境は個人にとって社会的ショックになる可能性があり、現在持っている友人やサポートを奪う可能性があります。原因に関係なく、認識を高め、順応性のある支援的な環境を確保することが、効果的な治療への第一歩です。ほとんどの場合、影響を受けた子供は学校やクラスを変更する必要がなく、コミュニケーションと社会面を除いて、ついて行くのに困難はありません。影響を受けた個人は口がきけないことに慣れており、社会的合図に反応する社会的スキルがないため、10代または成人期の治療はより困難になる可能性があります。^{[引用が必要]}

具体的な治療法は、患者の年齢、併存する精神疾患、その他多くの要因によって異なります。例えば、刺激フェーディングは、年長児や十代の若者は状況を話させようとする試みだと認識するため、通常は年少児に使用されます。また、この症状のある高齢者やうつ病患者は、薬物療法が必要になる可能性が高くなります。^[27]

他の障害と同様に、この障害を持つ人々が学校、職場、家庭で成功するには適切な支援が必要です。米国では、連邦法である障害者教育法(IDEA)に基づき、この障害を持つ人々は、話す能力を妨げ、生活に支障をきたす障害があるという事実に基づいてサービスを受ける資格があります。この支援は通常、個別教育プログラム(IEP)の形で文書化されます。障害者には高等教育の支援も利用できます。^[要出典]

米国の別の法律、1973年リハビリテーション法第504条では、公立学区は管轄区域内に居住するすべての「資格のある障害者」に無償で適切な公教育を提供することが義務付けられている。子供が主要な生活活動（この場合は学習）を著しく制限する障害を持っていることが判明した場合、教育機関は学習環境への平等なアクセスを提供するためにどのような関連補助またはサービスが必要かを決定する必要がある。^[28]

社会コミュニケーション不安症治療（S-CAT）は専門家による一般的な治療アプローチであり、効果があることが証明されています。^[29] S-CATは、行動療法、認知行動療法（CBT）、洞察志向アプローチの要素を統合して、社会的コミュニケーションを増やし、社会的自信を促進します。全身性脱感作、モデリング、フェーディング、ポジティブ強化などの戦術により、個人は社会的関与スキルを発達させ、段階的にコミュニケーションを進め始めることができます。多くの治療計画が存在し、家族は治療アプローチを決定する前に徹底的な調査を行うことが推奨されます。^[要出典]

影響を受けた子供は教室や話さない環境に連れて行かれ、ビデオに録画される。まず、教師または他の大人が、答えられない可能性が高い質問を子供に投げかける。次に、親または子供が話しやすいと感じる人が、プロンプターに代わり、子供に同じ質問をし、今度は言葉による応答を引き出す。会話の 2 つのビデオは、教師または他の大人が投げかけた質問に子供が直接答える様子が映し出されるように編集される。このビデオは、数週間にわたって子供に見せられ、子供が教師または他の大人に言葉で答える自分の姿を見るたびに、ビデオが停止され、子供に肯定的な強化が与えられる。^{[引用が必要]}

このようなビデオは、障害のある子どものクラスメイトに見せることで、子どもたちが話せるようになるという期待を仲間に抱かせることもできる。クラスメイトはそれによって子どもの声の音を学び、編集を通してではあるが、子どもが先生と会話しているのを見る機会を得る。^{[30] [31]}

謎の動機づけは、しばしば自己モデル化と組み合わされる。封筒が子供の教室の目立つ場所に置かれる。封筒には、子供の名前と疑問符が書かれている。中には、子供の親が子供にとって望ましいと判断した品物が入っています。子供は、先生や教室の他の人に聞こえるほど大きな声で封筒を要求すると、謎の動機づけがもらえると伝えられる。また、クラス全員に聞こえるほど大きな声で封筒を要求することが期待されていることも伝えられる。^{[30] [31] [32]}

影響を受けた被験者は、安心してコミュニケーションできる人と一緒に管理された環境に連れて行かれます。徐々に、別の人がその状況に導入されます。刺激フェーディングの一例は、スライディングイン法^[23]で、新しい人がゆっくりと会話グループに導入されます。フェーディングインには、最初の1人か2人では長い時間がかかりますが、患者がこのテクニックに慣れてくると、時間が短くなる可能性があります。

例えば、子供が学校の教室で家族とボードゲームで遊んでいるとします。徐々に先生も一緒に遊びに加わります。子供が先生の存在に慣れてきたら、今度は仲間がゲームに参加します。子供が言葉で積極的に関わり続ける場合にのみ、仲間が加わります。^{[30] [31] [32]}

対象者は、電子メール、インスタント メッセージ (テキスト、音声、またはビデオ)、オンライン チャット、音声またはビデオの録画、対象者の前で仲介者に話しかけたりささやいたりするなどの手段を通じて、話すのが怖い相手と間接的にコミュニケーションをとります。これにより、対象者はこの相手とコミュニケーションをとるという考えに安心感を覚えるようになります。

被験者はゆっくりと話すように促されます。被験者は、最初は非言語的にやりとりすることで強化され、次に言葉ではなく特定の音（アルファベットの各文字が発する音など）を発すること、次にささやくこと、そして最後に1つ以上の単語を発することなどが強化されます。^[33]

間隔をあけることは、特に自己モデリングにおいて統合するために重要です。介入を繰り返し間隔をあけて使用することが、学習にとって長期的に最も効果的であることが示されています。自己モデリングのビデオテープの視聴は、約6週間の間隔をあけて行う必要があります。^{[30] [31] [32]}

専門家の中には、選択性緘黙症の子供や大人の治療に抗不安薬が役立つという証拠があると考えている人もいます^[34] 。抗不安薬は不安レベルを下げ、治療のプロセスを早めるのに役立ちます。患者が不安に対処するスキルを習得し、社交的な状況に慣れてきたら、9〜12か月後に薬の使用を中止できます。^[要出典]薬物療法は、不安がうつ病やその他の問題を引き起こしている年長の子供、10代の若者、成人によく使用されます。

薬物療法は、選択性緘黙症の患者に対する治療のすべてとみなされるべきではありません。しかし、薬物療法を治療として考慮する必要がある理由は、心理社会的努力にもかかわらず、選択性緘黙症が依然として蔓延しているためです。しかし、薬物療法は典型的には短期的な解決策であるため、薬物療法を受けている間も、患者は不安に対処する方法を学び、薬物療法のない生活に備えるためのセラピーを受ける必要があります。^{[引用が必要]}

選択性緘黙症は不安障害に分類されるため、どちらの治療にも同様の薬を使用することは理にかなっています。学習プロセスを支援するために、抗うつ薬がセルフモデリングとミステリーモチベーションに加えて使用されてきました。 ^{[さらなる説明が必要] [30] [31]}さらに、特にSSRIは選択性緘黙症の治療に使用されてきました。系統的レビューでは、SSRI薬を含む10の研究が検討され、報告されたすべての薬は忍容性が良好でした。^[35]そのうちの1つで、BlackとUhde（1994）は、フルオキセチンの効果を調べる二重盲検プラセボ対照試験を実施しました。親の報告によると、フルオキセチンを投与された子供は、プラセボを投与された子供よりも有意に大きな改善を示しました。別の研究では、Dummit IIIら（1996）は21人の子供にフルオキセチンを9週間投与し、実験終了時までに76％の子供で症状が軽減または消失したことを発見しました。^[36]これは、フルオキセチンが選択性緘黙症の治療に実際に役立つSSRIであることを示しています。

1877年、ドイツの医師アドルフ・クスマウルは、普通に話すことはできるが、しばしば話すことを拒否する子供たちを、随意性失語症と名付けた障害であると説明しました。^[37]これは現在では使われていない用語ですが、現在選択性緘黙症と呼ばれる概念を説明する初期の取り組みの一部でした。

1980年に、トーリー・ヘイデンによる研究では、選択性緘黙症（当時はそう呼ばれていた）の4つの「サブタイプ」が特定されたが、このサブタイプのセットは現在診断には使用されていない。^[38]これらのサブタイプはもはや認識されていないが、社会不安の症状がないように見える選択性緘黙症の人を説明するために「スピーチ恐怖症」が時々使用される。

1952年に初めて発行された精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM）は、1980年に発行された第3版で初めて選択性緘黙症を取り上げました。選択性緘黙症は、正常に話す能力があるにもかかわらず、「ほとんどすべての社交的な状況で話すことを継続的に拒否する」と説明されました。「過度の内気さ」やその他の不安関連の特性が関連特性として挙げられている一方で、素因には「母親の過保護」、「知的障害」、およびトラウマが含まれていました。改訂第3版（DSM III-R）の選択性緘黙症は、障害が社会恐怖症に関連していないことを明記していることを除いて、第3版と同様に説明されています。

1994年、選択性緘黙症財団の共同創設者であるスー・ニューマンは、DSM第4版で選択性緘黙症から選択性緘黙症への名称変更を反映し、この障害を話すことができない障害として記述するよう要請した。特に改訂版（ DSM IV-TR ）では、不安障害との関連が強調された。DSMカテゴリーの再編成の一環として、DSM-5では選択性緘黙症を「乳児期、小児期、または青年期に初めて診断される障害」のセクションから不安障害のセクションに移動した。^[39]

• 沈黙の双子、ジューンとジェニファー・ギボンズ