サンバーナーディーノ列車事故

7551列車東行きに派遣された乗務員は以下のとおりです。

• フランク・ホランド、エンジニア（33歳）
• エヴェレット・クラウン† 指揮者（35歳）
• アラン・リース†、第3機関車の制動手（享年43歳）
• ローレンス・ヒル、補助車両7443の機関士（42歳）
• ロバート・ウォーターベリー、補助車両7443の制動手（57歳）

（†＝事故で死亡）

この事故で死亡したのは、車掌のクラウン（SP 8278号機の先端で致命的な圧迫を受け死亡）と制動手のリース（SP 7549号機の運転室で致命的な圧迫を受け死亡）のほか、ダフィー通りの住宅の1軒が列車に押しつぶされ窒息死した少年2人、ジェイソン・トンプソン（10歳）とタイソン・ホワイト（7歳）である。クリス・ショーという人物は住宅に閉じ込められ、事故から13時間後に救出されたが、足を骨折していた。

機関士のホランド氏は、列車の先頭にいたSP 8278号機の制御台の座席に座ったまま、肋骨を数本骨折し、肺に穴が開く重傷を負った。しかし、彼は大破した機関車から這い出すことができ、現場に居合わせた目撃者たちの助けで降りることができた。補助機関車に乗っていた機関士のヒル氏と制動手のウォーターベリー氏は軽傷を負った。

SP #8278、SP #7551、SP #7549、SP #9340は修復不可能なほど損傷していた。これらの車両は部品としてPrecision National社に売却され、事故現場で解体された。

両方の補助車両は脱線したが、まだ運行可能だった。SP 8317 は Precision National に売却され、修理された後、引き続き使用されるために Helm Leasing ^{[ 9 ]}に再売却された。2013 年に解体された。SP #7443 は SP によって修理および再塗装され、運行に復帰した。最終的に 2000 年 3 月 17 日に廃車となり、National Railway Equipment Companyに売却され、 MRS Logística (ブラジル) #5313-1用に 5′6″ ゲージの台車を使用して再構築された。

69両のホッパー車はすべて事故現場で破壊され、解体された。

この事故や、ダイナミックブレーキを搭載した機関車によるその他の暴走事故を受けて、連邦鉄道局は、列車のブレーキが緊急時に作動している場合でもダイナミックブレーキを無効化しなければならないという規定を撤回した。現在は、すべてのダイナミックブレーキが作動可能な状態を維持しなければならないという規定となっている。

国家運輸安全委員会（NTSB）による2つの事故の調査の多くは、脱線事故を取り巻く状況に焦点を当てていた。

SP MJLBP1-11は、採掘され、買い手への出荷のために貨車に積み込まれたトロナを運んでいた。この貨物は鉄道でロサンゼルス港まで運ばれ、そこから船で南米のコロンビアへ送られる予定だった。これは2回目の出荷となる。買い手は6,900トンのトロナを購入したため、鉱山会社レイク・ミネラルズは、ロザモンドの外部業者によって積み込まれる100トン石炭ホッパー車69両（ D&RGWとSPの報告マークが混在）の契約を結んだ。鉱山会社が船荷証券の最終契約書を事務員（トーマス・ブレア）に提出した際、鉄道会社は100トン車が満載されていることを知っているだろうという前提で、重量を記入しなかった。事務員は、100トンの石炭を目視で比較して、ホッパー車1両あたり60トンと船荷証券に記入した。その結果、列車の総重量は約6,151トン（貨車自体が2,011トン、貨物が4,140トン）と記載され、実際の重量よりもかなり軽くなっていた（ウォーレン、3）。

5月11日午後9時 、機関士のフランク・ホランド、車掌のエベレット・クラウン、制動手のアラン・リースからなる3人組の乗務員が、SPのベーカーズフィールド操車場に配属された。彼らは会社のバンでモハベに運ばれ、SP 7551、SP 7549（いずれもEMD SD45R型）、SP 9340（EMD SD45T-2型）の3両編成の機関車を担当することになった。モハベで、乗務員は列車に必要な書類を入手した。その中には、車両とトン数プロファイル（SPのTOPSコンピュータシステムで生成された印刷物で、想定される列車の重量が6,151トンであることなどが記載されていた）も含まれていた。機関車に乗り込んだところ、先頭の7551号機が故障していて始動できないことが判明した。その後、乗務員は別の編成からSP 8278（ EMD SD40T-2「トンネルモーター」）を取り出し、故障した7551号機の前に連結するよう指示された。

乗務員は 5月12日午前0時15分にモハベを出発し、南（鉄道の方向は東）に約3マイル進み、フレタで69両の貨車をピックアップする予定だった。フレタ側線の南端の線路に保守用車両が停車していたため、乗務員は北端から貨車をピックアップし、モハベに戻って周回してから、南下してパームデールに向かう必要があった。パームデールでは、カホン峠を越えた後の制動を補助するために列車の後部に配置する追加の補助車両をピックアップする予定だった。

列車運行指令室のシフト交代後、新しい運行指令員は、この種の移動に関する過去の経験に基づいて、列車のトン数を約 8,900 トンと正しく再計算しました。ブレーキ能力は勾配の 1 度ごとに指数関数的に低下します。2.2% の勾配では、完全に機能する機関車の 1 台のダイナミック ブレーキは、1,700 ～ 1,800 トンの重量 (貨車または貨物) を時速25 マイル (40 km/h)の速度で維持することができました。ダイナミック ブレーキ能力は時速25 マイル (40 km/h)付近で最も効果的であり、列車がこの最適な速度よりも遅くまたは速く走行すると低下するため、エンジニアは急勾配では時速25 ～ 30 マイル ( 40 ～ 48 km/h)の速度を維持しようとします。指令員は、この最適な速度を時速 25 ～ 30 マイル (40 ～ 48 km/h)の間で維持するには、5.23 台の稼働中のエンジン (合計 6 台) のダイナミックブレーキが必要であると判断したため、当初の計画どおりパームデールで追加の補助機関車を 1 台だけピックアップしても、脱線事故が発生したカホン峠の西側の 2.2% の勾配に対して十分なダイナミック ブレーキ力が得られないことが判明した。そのため、指令員はパームデールで 1 台を追加する代わりに、カリフォルニア州ウェスト コルトンの補助機関車プールから 2 台の補助機関車を派遣するよう指示した。    

その結果、5月12日午前1時30分 、機関士のローレンス・ヒルと制動手（「見張り役」と呼ばれるポジション）のロバート・ウォーターベリーからなる乗務員がウェスト・コルトンに配属され、会社のバンでダイク（デヴォアに所在）へ移動し、そこでSP #7443（ EMD SD45 R）とSP 8317（別のEMD SD40T-2トンネルモーター）からなる2両編成の補助機関車に乗り込んだ。彼らに与えられた指示は、まず北行きの列車（時刻表では西行き）を丘を登ってオーバンまで誘導し、次にMJLBP-11をカホン峠を下ってウェスト・コルトンまで戻すことだった。

この暴走とそれに続く脱線事故の決定的な要因は、乗務員に伝えられた列車の積載量に関する誤った情報と、先頭機関車と補助機関車の間の機関車のうち2両を除くすべての機関車に、完全に機能するダイナミックブレーキが搭載されていなかったことの2点であった。

各ホッパー車には、通常の空気ブレーキが装備された車輪が付いていた。空気ブレーキの重要な部品は、空気ブレーキが作動したときに車輪の踏面に押し付けられて摩擦を生み出す金属製のシューで構成されている。車輪の回転速度が遅いほど、摩擦によって熱ではなく減速牽引力を得やすくなる。車輪の回転速度が速いほど、摩擦を制動力に変換することが難しくなり、熱の発生につながる。したがって、空気ブレーキは時速25マイル（40 km/h）以下の速度で走行するときに最適に機能する。これは、シューと車輪間の摩擦入力によって熱よりも牽引力が得られる速度だからである。MJLBP-11の満載のホッパー車（2.2%勾配で各100トン）の空気ブレーキは、列車の制動力に限られた効果しかなく、列車の速度が上がるにつれて指数関数的に弱くなり、熱も増した。 

先頭の2両目の機関車SP 7551は、牽引停止状態だったため、作動するダイナミックブレーキはなく、空気ブレーキのみでした。SP 7549（3両目の機関車）からダウンロードしたイベントレコーダーのデータによると、モーター駆動時には牽引電流が発生していましたが、ダイナミックブレーキ時には電流が発生していませんでした。4両目の機関車SP 9340のダイナミックブレーキは断続的に作動し、使用は限定的でした。SP 8317（列車の最後尾に連結された2両編成の補助機関車のうち）も、作動するダイナミックブレーキはありませんでした。したがって、先頭の4両の機関車と最後尾の補助機関車のうち、完全に機能するダイナミックブレーキを備えていたのは、先頭のSP 8278と最後尾のSP 7443のみでした。この情報は列車運行指令員には伝えられませんでした。機関士は、先頭編成の2番目の車両（SP 7551）にはブレーキがないことしか知らなかったが、貨物積載表にまだ記載されていた6,151トンの速度を維持するには十分なダイナミックブレーキがあると信じていた。なぜなら、6,151トンであれば5台のエンジンのダイナミックブレーキ力で済むからである。しかし、実際の重量が8,900トンであるため、列車を制御するには、少なくとも6台または7台のエンジンのダイナミックブレーキ（空気ブレーキへの依存度は中程度）か、5台のエンジンのダイナミックブレーキ（空気ブレーキからの大きな入力）が必要だった。

列車がハイランドの勾配の頂点を越え、カホン峠の南側で下り坂に入るとすぐに、先頭の機関士ホランドは列車の速度制御に苦労していることに気づいた。列車が速度を上げすぎていることに気づいたホランドは、列車の空気ブレーキと先頭機関車のダイナミックブレーキを使って速度を制御するためにできる限りのことをし、補助機関車の機関士にもできる限りの協力を求めたが、補助機関車のダイナミックブレーキは1つしか作動していないことを知らなかった。列車を止める最後の試みとして、補助機関士は補助機関車から非常ブレーキを作動させたが、結果的に列車のすべてのダイナミックブレーキが作動しなくなり、列車は速度を上げてしまった。非常ブレーキ作動後、作動していたブレーキは空気ブレーキだけだったが、空気ブレーキは摩擦と熱で溶け始めていた。 NTSBの調査官が事故現場に到着したとき（事故から約12時間後）、車輪が非常に高温になり、脱線する頃には車軸から膨張し始めていたことがわかった。^{[ 10 ]}

列車は時速110マイル（時速180キロ）の速度で走行中、ハイランドアベニュー高架橋のすぐ北にある、最高速度が時速35マイル（時速56キロ）に制限されている4度のカーブに進入し、脱線してカーブの外側の住宅に突っ込んだ。線路に近いダフィー通り側の住宅は、1軒を除いてすべて破壊された。脱線による被害を免れたその側の住宅も、パイプラインの破裂で破壊された。また、680フィート（約187メートル）の線路もこの事故で破壊された。  

NTSBの報告書によると、列車が時速15マイル（24km /h）未満の速度で下り坂を走り始めていれば、乗務員が列車とブレーキの制御を取り戻せた可能性があったと結論付けられた。また、サザン・パシフィック鉄道の機関士養成プログラムには、暴走列車の制御を取り戻す方法に関する教材が一切含まれておらず、鉄道会社の山岳地帯での運行管理が不十分であったことも判明した。報告書は、この脱線事故は、運行中に発生した数々の不運な出来事により避けられなかったと述べている。機関士たちは合理的な行動をとっていたため、彼らに過失はなかったとされた。 

パイプラインの特定部分の初期検査では、事故による損傷は見つからなかったため、パイプラインに製品を全圧で再充填しても安全だと判断された。特に、このパイプラインはラスベガスに供給していたため、カルネフ社は製品の流れを迅速に再開するよう圧力を受けており、サンバーナーディーノの住民は後に、ラスベガスへの供給は自分たちのカリフォルニアの町のすべてよりも価値があると述べた。パイプラインの運営者はパイプライン内の初期流量を監視し、漏洩がなかったため、すべて問題ないとみなされた。

カルネフによる初期点検と製品の補充後、列車の残骸の清掃が始まった。まずホッパー車が撤去され、この作業には2日間を要した。5月15日には機関車が撤去され、損傷を受けた家屋も解体され、210メートル（680フィート）の線路が再建された。その後、5月16日（サザン・パシフィック鉄道が事故現場を通る線路の運行を再開した日）から掘削機が投入され、貨車から漏れたトロナの除去作業が開始され、破断の6日前である5月19日に終了した。 

流出したトロナの清掃作業員にパイプラインの位置を示すために、パイプラインのルート沿いに杭が立てられていたにもかかわらず、清掃作業によってパイプラインに気づかれない損傷が生じていた。NTSBの調査官は、流出した貨物を清掃していたバックホーによって残されたと判断された亀裂を発見した。これらの亀裂は時間の経過とともにパイプラインの強度を弱め、最終的に破裂させた。清掃作業中、カルネフ社はパイプラインのごく一部、主に列車の残骸がパイプの上に落下した場所周辺のみを検査した。その他の短い掘削では、ホッパーの台車など、他の残骸が発見された。脱線現場の全長にわたってパイプラインを掘削してさらに検査したり、水圧試験を実施したりすることはなかった。もしこれらのいずれかが実施されていれば、損傷を発見し、破裂を防ぐことができたはずである。

破裂直後、パイプライン制御オペレーターは、当該エリアでポンプ圧力の急激な変化（破裂または深刻な漏洩の可能性を示す）を検知したが、製品の流れを止めるための即時の措置を講じなかった。さらに、破裂箇所の下流にある逆止弁が閉じなかったため、製品がカホン峠を通ってパイプを逆流し、火災の激しさと持続時間を増大させた。これらの弁は脱線事故発生時に既に欠陥があり、脱線事故から破裂までの2週間の間にも修復されなかった。

破裂後のパイプラインの点検中に、破裂地点付近で、破損した機関車の残骸がさらに発見された。破裂地点では、パイプラインは地中わずか0.76メートル（2フィート半）しか埋まっておらず、脱線事故発生時よりも地表に近い位置にあった。