偽コリンエステラーゼ欠損症

疑似コリンエステラーゼ欠損症は常染色体劣性遺伝性の血漿 酵素異常症で、体内でのブチリルコリンエステラーゼ（BCHE、疑似コリンエステラーゼ、別名PCE）の生成が阻害されます。この異常を持つ人は、筋弛緩剤のスクシニルコリンやミバクリウム、その他のエステル系局所麻酔薬など、特定の麻酔薬に敏感な場合があります。^[1]

効果は投与される薬剤によって異なります。麻酔科医が擬似コリンエステラーゼ欠損症の患者にこれらの麻酔薬を標準量投与すると、患者の呼吸筋は長期間麻痺し、患者は長期間人工呼吸器を装着する必要があります。擬似コリンエステラーゼ酵素が欠損しているにもかかわらず、これらの薬剤の筋肉麻痺効果は最終的に消失します。患者が正常な呼吸機能が回復するまで人工呼吸器を装着し続ければ、患者に害を及ぼすリスクはほとんどありません。^[要出典]

偽コリンエステラーゼ欠乏症は一般人口では稀なため、手術後に患者が目を覚まさない場合でも見落とされることがあります。このような場合、2 つの大きな合併症が発生する可能性があります。まず、医療従事者が患者の無反応の原因を突き止めようとしている間、患者は目を覚まして麻痺したまま横たわっている可能性があります。次に、患者が十分に呼吸できるほど回復する前に呼吸チューブが取り外され、呼吸停止を引き起こす可能性があります。

この酵素異常は、偽コリンエステラーゼ欠損症の患者が原因となる薬剤にさらされない限り、良性疾患である。^[2]

擬似コリンエステラーゼ欠損症の主な合併症は、スクシニルコリンまたはミバクリウム誘発性神経筋麻痺に起因する呼吸不全の可能性です。擬似コリンエステラーゼ欠損症の人は、芳香族エステルコカインの娯楽目的の使用に関連する突然心臓死などの毒性反応のリスクも高まる可能性があります。

体には、コリンエステルを代謝する 2 つの主な方法があります。これは、一般的な神経細胞の「アセチルコリンエステラーゼ」(ACHE) と、ここで説明する血漿中の「ブチリルコリンエステラーゼ」(BCHE) を介したものです。BCHE 遺伝子には、D98GミスセンスSNP chr3:165830741 A->G (Asp が 98 で Gly に変化) rs1799807 (人口の 1% に存在) (例: ジブカイン耐性の「非定型」酵素、通常活性の 41%)、A567T ミスセンス SNP chr3:165773492 G->A (Ala が 567 で Thr に変化) rs1803274 (一般的な K 変異体「Kalow」、通常活性の -7%) など、いくつかの一塩基多型が特定されています。 S1、F1、F2 など、酵素活性に大きな影響を与える珍しい変異体が数多く知られています。^{[引用が必要]}

コリンエステラーゼ1（CHE1）およびCHE2をコードする遺伝子は、3q26.1-q26.2にマッピングされている。1つの遺伝子はサイレントである。具体的には、16の可能な遺伝子型があり、10の表現型として表現される。これらの表現型のうち6つは、スクシニルコリンの加水分解の顕著な減少に関連している。血漿コリンエステラーゼ活性レベルは、サイレント（s）、通常対立遺伝子（u）、ジブカイン（d）、またはフッ化物（f）として識別される4つの対立遺伝子によって遺伝的に決定される。また、この対立遺伝子は存在しない可能性がある（a）。^[3]

この遺伝性欠陥は、非定型 PCE の存在または酵素の完全な欠損によって引き起こされます。コリンエステラーゼは、コリンのエステルの加水分解を促進する酵素です。これらのエステルの中で最も一般的に見られるアセチルコリンは、コリン作動系全体のメディエーターです。アセチルコリンは、自律神経系の神経節 (副交感神経系の節前および節後、交感神経系の節前はほとんどがこれに該当)、中枢神経系のシナプス、および神経筋接合部にある特定のアセチルコリンエステラーゼによって、その場ですぐに不活性化されます。PCE の親和性は、アセチルコリンに対しては低いですが、ブチリルコリン、ベンゾイルコリン、スクシニルコリンなどのコリンの他のエステル、および芳香族エステル (例、プロカイン、クロロプロカイン、テトラカイン) に対しては高くなります。通常のPCEは肝臓で生成され、血漿半減期は8～12日で、血漿、赤血球、グリア組織、肝臓、膵臓、腸に存在します。サクシニルコリンを麻酔に使用すると、静脈注射直後の高血漿濃度は、血漿PCEの急速な作用により、正常な人では急速に低下します。非定型PCEまたはPCEがまったくない場合、注射したサクシニルコリンの効果は最大10時間持続することがあります。^[4]

これらの患者は、1 つ以上の異常なブチリルコリンエステラーゼ遺伝子対立遺伝子を持つリスクがある可能性のある家族に通知する必要があります。

避けるべき薬物:

• スクシニルコリンはスキサメトニウムとしても知られ、手術の全身麻酔の一部として骨格筋を麻痺させるために一般的に投与される。平均的な人なら5～10分間麻痺させる投与量で、酵素欠乏症の人なら最長8時間麻痺させることができる。この状態が麻酔科医によって早期に認識されれば、筋弛緩が解消するまで患者を挿管し鎮静させることができるため、問題になることはほとんどない。^{[5]麻痺が残存していることが特定されない場合、患者の}呼吸補助が中止された後に呼吸筋が弱くなるため、深刻な合併症を引き起こす可能性がある。
• ミバクリウムは、スクシニルコリンと同様に筋弛緩剤であり、ブチリルコリンエステラーゼ欠損症の患者に長時間作用します。
• ピロカルピン（商品名サラゲン）は口渇の治療に使用されます。名前が示すように、口渇は唾液の分泌が減少することで起こる病状です。口渇にはさまざまな原因があり、さまざまな薬の副作用も含まれます。^[5]
• ブチリルコリン- 神経ガス、農薬、毒素などへの曝露の治療にはほとんど使用されない。^[5]
• アルツハイマー病の進行を遅らせるために使用されるヒューペルジンAとドネペジルを含む薬剤。^[5]
• プロピオニルコリンとアセチルコリンを含む薬剤^[5]
• パラチオン、農薬^[5]
• プロカインは、様々な外科手術や歯科治療の前や最中に使用される局所麻酔剤です。プロカインは皮膚や周囲の組織の感覚を失わせます。^[6]

この遺伝性疾患は血液検査で診断できます。患者の血液中のコリンエステラーゼ活性が低い場合、酵素の非定型形態が存在する可能性があり、患者はスキサメトニウムおよび関連薬剤に対する感受性のリスクにさらされています。潜在的なリスクについてさらに情報を得るために、阻害研究を行うこともあります。場合によっては、存在する酵素の形態を特定するために遺伝子検査を行うこともあります。^[7]

偽コリンエステラーゼ欠損症が判明している患者は、スクシニルコリンの投与によるリスク増加を医療従事者に知らせるメディックアラートブレスレットを着用し、全身麻酔にロクロニウムなどの非脱分極性神経筋遮断薬を使用することができます。

綿密なモニタリングと呼吸補助措置を含む医療サポートが行われている場合、スクシニルコリン投与後の回復の予後は良好です。

非医療現場で擬似コリンエステラーゼ欠損症の患者がコカインにさらされると、突然の心臓死が起こる可能性があります。

ホモ接合性の場合、発生率は約 1:2,000-4,000 であるのに対し、ヘテロ接合性の場合、発生率は最大 1:500 まで増加します。ホモ接合性のない変異型 EaEa 遺伝子型は、約 1:3200 です。ジブカイン耐性非定型コリンエステラーゼの遺伝子は、広く分布しているようです。コーカサス人では、男性が女性のほぼ 2 倍の頻度で罹患しています。ヘテロ接合性の頻度は、黒人、日本人および非日本人アジア人、南米人、オーストラリア先住民、および北極圏のイヌイット(全般) では低いです。ただし、PCE 欠損の遺伝子頻度が異常に高いイヌイット集団 (アラスカのイヌイットなど) もいくつかあります。イランおよびイラクのユダヤ人、北米、イギリス、ポルトガル、ユーゴスラビア、およびギリシャのコーカサス人でも比較的高い頻度が報告されています。^[4]

インド国内外で行われた複数の研究により、アーリア・ヴィシャ族のコミュニティにおける偽コリンエステラーゼ欠損症の有病率の上昇が示されています。インドのタミル・ナードゥ州コインバトールで行われたこのコミュニティの22人の男女を対象とした研究では、そのうち9人が偽コリンエステラーゼ欠損症であることが示されました。これは、ヨーロッパやアメリカの人口の4000倍の有病率に相当します。^[8]

擬似コリンエステラーゼ欠乏症は、ペルシャ系ユダヤ人とイラク系ユダヤ人の間でよく見られる。ペルシャ系ユダヤ人の約10人に1人は、この疾患を引き起こす遺伝子の変異を持っていることが知られており、したがって100組のカップルのうち1組は両方とも変異遺伝子を持ち、それぞれの子供は25%の確率で2つの変異遺伝子を持ち、この疾患に罹患する。つまり、ペルシャ系ユダヤ人400人に1人がこの疾患に罹患していることになる。^[9]

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