小児脳震盪

小児脳震盪は小児軽度外傷性脳損傷（mTBI）とも呼ばれ、脳機能に影響を及ぼす頭部外傷です。脳震盪は機能的、感情的、認知的、身体的要因に影響を及ぼし、あらゆる年齢層の人に起こる可能性があります。 ^[1]脳震盪後に現れる症状はさまざまで、混乱、見当識障害、ふらつき、吐き気、嘔吐、かすみ目、意識喪失（LOC）、環境過敏症などがあります。脳震盪の症状は、頭部外傷の種類、重症度、部位によって異なります。^[2]乳児、子供、青年の脳震盪の症状は外傷直後に現れることが多いですが、外傷から数日後に症状が現れて脳震盪に至ることもあります。^[3]小児患者の大多数は外傷後1か月（4週間）以内に症状から回復します。子供と青年の10～30％は回復が遅れたり、脳震盪の症状が持続したりするリスクが高くなります。^{[4] [5]}

乳児、小児、または青年に脳震盪が疑われる場合は、より重篤な頭部損傷を除外し、脳震盪を診断するために、医師または看護師による医学的評価が必要です。^[6]脳震盪の治療には、短期間の認知的および身体的休息の後、徐々に活動や学校に復帰することが含まれます。1〜2日以上の休息は推奨されません。指示された身体運動は、負傷後48〜72時間後から回復に役立つ可能性がありますが、頭を打ったり転倒したりするなど、別の損傷のリスクが内在するすべての活動は、医師の医学的許可が出るまで完全に避ける必要があります。臨床診療ガイドラインでは、1週間以上学校を欠席することは推奨されていません。^[7]

小児脳震盪の一般的な原因としては、転倒、自動車事故、スポーツ関連の傷害、鈍的外傷などが挙げられます。^[2]結果として、小児患者の脳震盪の約48%は転倒が原因です。^[6]米国では、スポーツ関連の傷害による脳震盪により、毎年380万人の患者がこの外傷を負っています。^[8]

脳震盪は一般的な頭部外傷で、10歳以上の子供の16%がすでに少なくとも1回の頭部外傷を経験しており、すぐに医療処置が必要です。^[9]脳震盪の予防には、若者によくあるリスクを減らすこと、スポーツ関連の頭部外傷を避けるためにヘルメットを着用することが含まれます。^[4]治療には、最初の1～2日間の相対的な休息期間と、その後の身体活動と精神活動への段階的な復帰が含まれます。^[10]

症状は、一般的に、身体的、認知的、感情的、睡眠関連の変化という4つの主要なカテゴリーに分類されます。^[1]患者の年齢層に応じて、症状や徴候の現れ方は異なる場合があります。

小児脳震盪は、即時または遅延して症状が現れることがあります。^[12]即時症状には、めまい、頭痛、順行性または逆行性健忘、意識喪失、嘔吐などの身体的影響が含まれます。^[1]遅延症状は、外傷後数時間または数日後に発生する可能性があります。遅延症状には、身体的、感情的、認知的変化がすべて含まれます。

小児脳震盪の症状は、乳児、幼児、年長児で異なります。生後1歳までの乳児は、通常、痛みや感情を言葉で伝えることができません。そのため、小児脳震盪のより身体的な症状が報告されます。これには、乳児の頭を少し動かすと過度に泣く、泣き止まない、発熱、食欲不振などのイライラの異なる表現、乳児の睡眠習慣の顕著な変化、嘔吐、乳児の頭部の目に見える身体的損傷などが含まれます。^[13]

12～36か月の幼児は、症状について音声でコミュニケーションできる場合があります。症状には、身体的な症状として頭痛、吐き気、嘔吐が含まれる可能性があります。睡眠パターンの突然の変化や過度の泣き声などの行動の変化、趣味などへの興味の喪失などの描写も見られる場合があります。^[11]

2歳以上の年長児の場合、小児脳震盪は患者の認知機能や行動に目に見える変化をもたらす可能性があります。^[11]幼児と同様に、症状を声に出して訴えることもあります。これには、めまい、バランス感覚の低下、視界のぼやけ、光や騒音に対する過敏性の増加、注意力の低下、記憶力の低下、さまざまな気分の変化、疲労、不規則な睡眠パターンなどが含まれます。^[11]

脳震盪が疑われるすべての小児および青年は、脳震盪を正確に診断し、より重篤な脳損傷（TBI）、頸椎損傷、または脳震盪に類似した症状を示す可能性のあるその他の精神疾患や神経疾患がないことを確認するために、医師または看護師による医学的評価を受ける必要がある。 ^[4]小児の脳震盪を直接診断するための単一の身体的または生理学的検査、画像技術、または体液検査は存在しない。^[14]

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）は、脳震盪の重症度を測定するために使用される臨床スケールです。^[15]通常のGCSは2歳以上の子供に使用でき、2歳未満の子供の症状を評価するための小児GCSも開発されています。^{[16] [17]}

正常および小児のGCSはどちらも、目、言語、運動の反応を検査することを目的としています。各テストのスケール値は、検査不能（NT）から6までの範囲で、数字が大きいほど重症度が増します。^[17]記録された各値は、検査中に提供された人の最良の反応を示しています。GCSの合計が8または9未満の場合、脳震盪などの脳損傷は、昏睡状態などの重度に分類されます。GCSの合計が13を超えるか13と同じ場合は、軽度の脳損傷に分類されます。GCSの値が9から13の間であれば、中程度の損傷に分類されます。^[18]

サイドラインテストは、すぐに実施できる身体評価の1つであり、通常はスポーツ関連の傷害に利用されます。^{[1] [19]}サイドラインテストには、サイドライン脳震盪評価ツール（SCAT5）、小児サイドライン脳震盪評価ツール（ChildSCAT5）、バランスエラースコアシステム、個人安定性テスト、キングデビックテスト（KD）、視覚運動機能テストなど、さまざまな例があります。^[1]

サイドライン脳震盪評価ツール 6 には、オンフィールド評価とオフフィールド評価の 2 つの主要なカテゴリがあります。^[20]オンフィールドの即時評価では、観察可能な脳震盪の兆候の記録、記憶テスト、GCS を使用した意識レベルの観察、頸椎評価など、いくつかの異なる身体検査を行うことができます。^[20]オフフィールド評価では、症状の慎重な評価や神経学的スクリーニングの利用などの評価を臨床環境で行うことができます。SCAT6 テストは、13 歳以上の子供に使用されます。ChildSCAT6 は SCAT6 の使用方法に似ていますが、5 歳から 13 歳までの子供の評価にのみ使用されます。^[21]

バランスエラースコアシステム（BESS）検査は、脳震盪の発生によって影響を受ける可能性のある姿勢の安定性を測定します。 [ ^1] BESSは、硬い表面とフォームの表面で3つの異なる姿勢で個人のバランス能力をテストすることにより、個人の安定性を証明することを目的としています。 ^[1]

キング・デヴィックテストは、個人の視覚運動機能を評価するものである。^{[1] [22]}被験者には、中央に数字が書かれた線の形が異なるテストカードのセットが提供される。被験者は、カードの数字を左上隅から右下隅まで、できるだけ早く、できるだけ正確に読むように指示される。これを完了するまでにかかった時間が測定され、テスト中に発生した症状が記録される。^[23]このテストは、眼球運動、言語能力、注意力の障害の評価に役立ち、^[24]これらの要因は脳震盪の影響を受ける可能性があるため、評価することが重要である。

オフィスでの評価は、対象者が持続的な脳震盪を起こしているかどうかを確認するために行われます。^[1]これを行うには、損傷の詳細な記録、症状スケール、神経学的検査、行動と認知の評価、視覚運動機能の評価、バランステスト、回復を遅らせるリスク要因の評価など、包括的な脳震盪評価が必要です。^[1]

脳震盪の症状がすぐに現れたかどうか、怪我がどのように起こったか、または症状の重症度など、最初の怪我の詳細を記録することは非常に重要です。これらの記録は、医療専門家が怪我の重要性を正確に特定し、推奨される回復期間を予測するために必要かつ役立つ場合があります。^[1]

症状スケールは様々な年齢層で変えることができ、医療提供者が評価するのに役立つように提供することができる。^{[1] [25]}段階的症状チェックリスト（GSC）、脳震盪後症状調査（PCSS）、リバーミード脳震盪後症状質問票（RPCSQ）など、脳震盪の症状を測定するためにさまざまなチェックリストを使用することができる。 GSCは症状を重症度に基づいて評価し、13歳以上の個人が自己申告することができる。^[25] PCSSも症状の重症度を測定する自己申告であるが、11歳未満の個人ではまだテストされていない。^[25] RPCSQは、個人に、負傷前と負傷後の症状の重症度の比較を報告するように求める。^[25]これらの質問票は自己申告することも、親または保護者が報告することもできる。^[1]

小児脳震盪の影響を受ける領域を特定するために、様々な神経学的検査が開始されることがあります。^{[1] [27]}これには、精神状態の検査、眼の協調を評価するための眼底検査（眼底検査）、脳を評価するための脳神経検査、筋力、感覚分析、反射神経と協調性、歩行が含まれます。^[1]

前庭眼評価は視覚運動機能のスクリーニングである。^{[28] [29]}視覚運動スクリーニングは、脳のいくつかの経路を利用する眼球運動の認知制御を評価する。前頭頭頂回路や皮質下核などのこれらの経路は、脳震盪による損傷を受けやすい。したがって、視覚運動機能の評価、例えばキング・デヴィック・テスト^[1]は脳震盪の重症度を示すことができ、それは回復に必要な期間と関連付けられる。

バランス評価は、脳震盪を起こした人によく報告される症状であるバランス能力の異常を観察するのに役立ちます。^[30]バランステストを行う際には、バランステストの結果に影響を及ぼす可能性があるため、個人の履物に注目することが重要です。^{[1] [31]}したがって、バランステストの前に履物を外すことが推奨されます。このようなバランス評価には、SCAT5やBESSなどがあります。^[1]

急性脳震盪評価（ACE）ツールとSCAT5は、個人の認知状態をスクリーニングするために利用できます。^[1]これらの評価ツールは、記憶などの認知を評価できます。ただし、脳震盪によって影響を受ける可能性のある要因である注意力を判断する能力が欠けています。認知スクリーニングテストのパフォーマンスが低い場合は、回復が遅くなったり、神経心理学者への紹介が必要になる場合があります。^[1]

神経心理学的評価は、学習、記憶、効力、思考プロセス、反応時間、注意力など、脳震盪の影響を受ける可能性のある要因の分析を容易にします。^{[1] [32]} これは、パフォーマンス妥当性テスト（PVT）や症状妥当性テスト（SVT）などのさまざまな評価を通じて達成され、脳震盪による傷害の解釈を可能にします。^{[1] [32]}患者の認知状態を認識し、傷害の重症度に基づいて推奨される回復期間を示すことができます。^[32]

神経画像診断には様々な方法があり、一般的には磁気共鳴画像診断（MRI）やコンピュータ断層撮影（CT）などが用いられる。^[34]神経画像診断技術は、脳内で起こっている変化を技術を通じて検出することができ、さらに脳震盪による脳損傷を示唆することができる。[34] 神経画像診断は、小児科ではあまり一般的ではない技術であり、手順の難しさや小児患者の不快感などの障害がある可能性がある。^[35]

脳震盪の疑いのある乳児、青年、子供は、直ちに医師の診察を受けることが推奨される。^[36]危険信号症状のある人は、最寄りの救急室に行くか、救急車（救急医療サービス搬送）を呼ぶべきである。外傷からの回復のための治療法は様々であり、具体的な治療法は、負傷の重症度と部位によって異なる。^[37]小児患者の場合、学校に戻るのに医師の許可は不要である。しかし、学校への復帰と活動を監視するために観察が必要である。^[8]長期的な影響と永久的な脳損傷を防ぐために、再負傷は避けるべきである。^[38]

頭部を打って脳震盪が疑われる場合は、直ちに活動から外し、プレーに復帰する前に医師の診断を受ける必要がある。^{[37] [39]} 24～48時間の最初の休息の後、活動を徐々に再開する必要がある。^{[39] [4]}接触、衝突、または身体や頭部への再打撃の危険性を伴う活動は、医師の許可が得られるまで完全に避ける必要がある。^{[40] [39]}

1～2日間の短い休息の後、学校活動を開始する必要があります。^[41]症状の悪化を避けるために1週間以上の欠席は推奨されず、代わりに積極的なリハビリテーションを行うことが推奨されます。^{[42] [39]}

現段階での薬物治療では、小児脳震盪の回復を早めることはできないことが分かっています。しかし、睡眠障害、頭痛、認知的・感情的障害などの症状を緩和するために薬を処方することは可能です。^[43] メラトニンは睡眠障害を患っている患者を助けることができます。^[44]ナプロキセン、イブプロフェン、アセトアミノフェン、オキサプロジンなどの頭痛に使用される薬は、短期的には症状を軽減するために使用できますが、最近の研究では、治療を中止すると患者の症状が改善することが示されています。^[45]ただし、回復に悪影響を及ぼす可能性があるため、医師の処方がない限り、薬やその他の形態の薬物を投与しないことをお勧めします。^[46]

小児患者の大部分は脳震盪から完全に回復しますが、中には回復に長期間を要する患者もいます。^[47 ]脳震盪後1～3か月で約70～80%の患者が問題なく回復します。^[4]回復の方向性は子供ごとに異なるため、単一の要因に基づく正確な予測では子供の転帰を判断することはできません。^[48]

医療専門家は、検証済みの症状スケール、認知テスト、バランステストなどの予後ツールを予測結果の決定を支援するために時々使用することがあります。^[48]これらのテストは結果を強力に予測するツールにはなりませんが、小児脳震盪からの回復を評価することはできます。 [49]これらのツールは、予後の予測を決定する上で、年長の青年に対してより大きな利点を示します。^{[ 48]}

病歴、人口統計学的情報、外傷の特徴などの要因を含む症状が持続するリスクのある小児患者の場合、医療専門家はこれらの小児を注意深く観察し、兆候が4～6週間以内に解消しない場合は介入を勧める場合があります。^[47]回復が遅れる恐れがあると疑われる小児は介入の可能性が高いため、患者を効果的にカウンセリングするために予後リスク因子を評価します。

現在、脳震盪を起こした小児患者の回復の推定を正確に決定する検査は存在しない。^[50]

脳震盪は、スポーツや怪我に伴う最も一般的な外傷性頭部損傷の1つであり、18歳未満の子供の発生率がすべての年齢層の中で最も高い。^[51]観察されたさまざまなスポーツの中で、サッカーの脳震盪の数が最も多く、次いでアメリカンフットボール、バスケットボールの順であることが判明した。^[52]スポーツ関連の脳震盪の発生率では、男子小児患者の方が女子よりも脳震盪の発生率が高い。^[51]学校の異なるレベル（小学校、中学校、高校）内では、脳震盪の発生率は高校生（43.1%）で最も高く、小学生（25%）と中学生（31.9%）と比較して高い。^[52]学校環境での脳震盪のほとんどは、体育の授業がスポーツに関連しており、休み時間や廊下を歩いているとき、または教室内で発生したものではなかった。^[52]脳震盪と診断された子供のうち、男女間で脳震盪の発生率に有意差はなかった。^[51]

小児の脳震盪発生率は全年齢層の中で最も高いが、脳震盪に伴う意識喪失率は全年齢層の中で最も低い。^[51]小児脳震盪後に学校に通った子供のうち、13.7%は3か月後も症状が続いていたが、これは外傷、家族機能不全、心理的適応では説明できない。^[53]

18歳以下の患者における脳震盪の最新の推定範囲は、年間110万から190万件である。^[54]推定範囲が広いのは、使用される定義が異なること、監視システムの欠如、および病状の報告不足の可能性があるため、正確な報告が困難であるためである。^[54]また、発生率を推定するための研究において、どのようなタイプの患者が研究対象として使用されるかについても違いがある。多くの研究では、推定値の代理として救急外来の受診を使用しているが、最近、5～17歳の患者の約75％が脳震盪の診断を受けるためにかかりつけ医を受診していることが判明した。^[54]

一般的に、脳震盪の発生率は加齢とともに減少し、若い世代の方が頭部外傷をより頻繁に経験します。^[55]しかし、全体的には、脳震盪と診断された小児患者の数は2013年から2018年にかけて増加しています。^[51]この診断数の増加は、負傷頻度の増加、スポーツ活動への参加の増加、脳震盪に関する意識の高まりに関連している可能性があります。^[51]この意識の高まりにより、スポーツ組織や学校では、検出、症状の管理、プレー復帰プロトコルを扱うポリシーと手順の作成が増加しました。^[51]

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• 米国CDCのリソース:
  • 外傷性脳損傷と脳震盪のページ
  • 小児における MTBI に関するガイドライン (2018)