終末期の明晰さ

ターミナル・ルシディティ（ラリイング、ターミナル・ラリー、ザ・ラリー、終末期体験、エネルギー・サージ、ザ・サージ、または死前サージとも呼ばれる）^[1]は、重度の精神疾患または神経疾患のある人が死の直前に意識、精神的明晰さ、または記憶が予期せず回復することです。^{[2] [3]} 19世紀から医師によって報告されています。ターミナル・ルシディティは、精神的明晰さの回復がいつでも起こり得る（死の直前ではない）という現象である逆説的ルシディティよりも狭い用語です。 [ 4 ^{] [5]}ただし、2024年現在、ターミナル・ルシディティは医学用語とはみなされておらず、識別特性に関する公式のコンセンサスはありません。^{[6][アップデート]}

終末期意識清明状態は、医学および心理学の研究の文脈では十分に理解されていない現象であり、その根底にあるメカニズムについてのコンセンサスはありません。その存在は、慢性進行性 認知症の不可逆性のパラダイムに疑問を投げかけています。

終末期の意識清明性を研究することは、インフォームドコンセントが必要であるため 、倫理的な課題を伴います。ケア提供者もまた、終末期の意識清明性を制限する可能性のある深い鎮静を行うべきかどうか、また家族からのケアプラン変更の要請にどのように対応するかという倫理的な課題を抱えています。

19世紀のいくつかの症例報告では、死の数日前または数週間前に人々の精神状態が改善し回復するという異常な状態が報告されている。1887年、ウィリアム・ムンクはこの現象を「死の前の明るさ」と呼んだ。^[7]

生物学者マイケル・ナームが率いる歴史的レビューによると、この現象はアルツハイマー病だけでなく、統合失調症、腫瘍、脳卒中、髄膜炎、パーキンソン病など、進行性の認知障害を引き起こす病気の患者に認められている。^{[8] [9] [10]}このため、終末期の明晰夢は分類が難しい現象である。この現象が病歴に関係なくすべての人に起こるのかどうかは、研究者にもわかっていない。[ ^{11] [12]} 2018年、東国大学イルサン病院の研究者グループは、死亡の数週間前に人々を観察した研究を発表した。151人の死亡者のうち、6人が終末期の明晰夢を経験した。この6人は入院理由が異なり、入院時に3人は意識があり意識があり、他の3人は眠気があった。これらの人々の最も一般的な死因は、さまざまな感染症またはがんの合併症であった。 [ ^{13]カナダの}緩和ケアボランティア45名を対象とした調査では、ボランティアの33%が過去1年以内に少なくとも1件の終末期の意識清明な症例を個人的に目撃したと報告されている。^[14]

ナームによれば、精神障害を患っていた人にもこの症状が現れることがある。^[15]ナームは、徐々に現れるタイプ（死の1週間前）と急速に現れるタイプ（死の数時間前）の2つのサブタイプを定義しており、前者の方が後者よりも頻繁に発生する。文献には多くの症例が報告されているが、「終末期の明晰さ」というフレーズは2009年に作られた。^[16] 20世紀に衰退したこの症状への関心は、さらなる研究によって再燃している。^[17]

終末期の明晰さは、アルツハイマー病やその他の類似の認知症などの病気の身体的症状が一時的に回復することを特徴とする。これは、後期記憶障害の患者において、突然、予期せず、短期間の精神的な明晰さという形で現れることが多い。^[18]例えば、以前は言葉を話せなかったり、コミュニケーション能力が限られていたりした人が、話す能力を取り戻すことがある。終末期の明晰さを経験した人は、以前は識別能力を失った人々を突然思い出したり認識したりすることもある。^[19]

末期の明晰夢においては、認知能力や記憶能力は影響を受けていない人とは異なる働きをする。^[10]

末期の意識清明状態は、患者の死の直前（6か月未満）に起こるのが一般的ですが、患者がより長く生存するケースもあり、これは末期ではなく「逆説的」意識清明状態として広く知られています。^[20]

2020年の研究では、認知症の予期せぬ寛解の総称である「逆説的明晰さ」を、患者がその後すぐに死亡したかどうかに関係なくスクリーニングした。研究では、逆説的明晰さの症例のうち、患者が1週間以上生存したのはわずか6％であり、「主に死に関連した現象」であることが判明した。^[8] 2021年の系統的レビューでは、逆説的明晰さのパラメータを定義しようとし、3つの基準を推奨した。患者は神経学的状態を呈している必要がある、状態は不可逆的であると考えられる必要がある、状態が正常な言語/行動能力を妨げる。^[4]

これらの規定は固定的なものではなく、変更される可能性があります。たとえば、2 番目の基準では、状態は不可逆的であるとみなされる必要があります。しかし、新しい研究が発表され、これまで十分に理解されていなかった脳のメカニズムに関する洞察が深まるにつれて、当初は永続的であると想定されていたものが実際には可逆的であることが判明する可能性があります。

逆説的明晰性は、慢性変性認知症の不可逆性パラダイムに対する挑戦であると考えられています。^[21]逆説的明晰性と末期的明晰性の類似性は、共通のメカニズムが共有されていることを示唆している可能性があります。両方のタイプの現象を完全に理解することで、研究者は研究の範囲を広げることができます。  

終末期の明晰夢に関する神経科学的研究は行われていないため、提案されているメカニズムはすべて逸話的証拠および仮説として考慮する必要があります。ただし、終末期の明晰夢に関連する概念である臨死体験は、考えられるメカニズムについての洞察を提供することができます。

臨死体験は、文化に関係なく、生命を脅かす怪我から予期せず回復した人々や、致命的な状況から逃れた人々によって世界中で報告されています。人々は臨死体験を「体外離脱体験」、「自然との一体感」、「前世の明らかな記憶」などと表現しています。^{[22] [23]}臨死体験は、どちらも死の直前に起こるため、終末期の明晰夢と似ています。

臨死体験のメカニズムに関する研究はほとんど行われていない。誰が臨死体験をするかを見極めるのが難しいためだ。症例報告では、重篤な病気で死に瀕している人の意識と通常関連する脳の電気的活動が突然増加することが明らかになっている。^{[24] [25] [26]}この電気的異常は単に酸素不足による細胞膜の活動低下によるものである可能性もあるが、死の前の神経生理学的活動の急増は末期の意識清明さと関係している可能性がある。^[27]

既存の症例報告（主に19世紀の医師によるもの）をレビューした研究によると、死の前に頭がはっきりする瞬間を経験した人の84％は通常1週間以内に死亡し、43％は24時間以内に死亡していることがわかりました。^[28] 2020年にヨーロッパと米国で行われた、重度の記憶障害を持つ人々の医療従事者を調査した研究では、これらの頭がはっきりする瞬間は87％の症例で最大24時間持続し、そのうち79％の症例では明確かつ首尾一貫したコミュニケーションができる人々が関与していることがわかりました。患者の約66％は頭がはっきりした状態を経験してから2日以内に死亡しました。^[8]

最も初期の説明の試みは1812年にベンジャミン・ラッシュによって発表されたもので、痛みや発熱による神経の興奮、または脳室の水漏れによって解放された死んだ血管が原因で再覚醒が起こる可能性があるという仮説が立てられました。^[29]

1826年、生理学者で解剖学者のカール・フリードリヒ・ブルダッハは、この現象を経験した死者の脳の解剖学に焦点を当てました。彼は、脳内の血液流出、脳内の異常な液体の存在、脳のサイズの増加、脳の一部の軟化など、脳の変化を記録しました。^[30]

1839年、医師のヨハネス・フリードライヒは、末期の意識清明状態を経験した人々の複数の症例報告を検討した。彼は、脳内に水がたまっている人（水頭症）は死ぬ前に脳内の水が少なくなるという研究結果があることから、障害や脳機能障害を引き起こす要因は死の直前に回復する可能性があると提唱した。 ^[30]彼は、これは発熱によって引き起こされる可能性があると示唆したが、末期の意識清明状態の症例には高熱や脳組織の劣化は見られなかった。

2009年、マクラウドは、他のケーススタディの大半が使用した目撃証言ではなく、自身の観察に基づいて結論を出した。ホスピスで起きた100件の死亡のうち、6件は12時間続いた末期意識消失を経験し、48時間後に死亡した。ベンゾジアゼピン（覚醒を抑える薬）と制吐薬（吐き気や嘔吐を和らげる薬）が使用されたが、その用量は推奨される最大用量を超えていなかった。ただし、1件ではオピオイドの高用量が使用された。マクラウドは末期意識消失の予測因子や原因を見つけることはできなかったが、現代の薬理学では薬の使用に関するガイドラインや推奨事項があるため、末期意識消失は過去にはより一般的だったのではないかと示唆した。たとえば、昔の医師はオピオイドの投与量制限を設けておらず、吐き気や嘔吐を和らげる薬もなかった。^{[17] [31]}

2018年、米国国立老化研究所（NIA）は、科学者が明晰夢に関する初期の科学を進歩させることを奨励するために、2つの資金提供の機会を発表しました。^{[32]これらの資金提供を受けた研究のうち、}ニューヨーク大学の研究室は、実際の脳活動を測定し、音声とビデオを記録し、介護者に日記をつけてもらうという提案に対して2020年に5年間の助成金を授与され、認知症患者の明晰夢に焦点を当てた最初の詳細な研究となりました。^[33]

2021年には、神経調節に関する未検証の仮説が提唱され、臨死時に放出される神経伝達物質と副腎皮質刺激ホルモン放出ペプチドが内側前頭前野と海馬の保存された回路に作用し、記憶の想起と精神的な明晰さを促進するというものである。この研究ではまた、明晰夢と終末期の明晰さの関係も提唱されており、両者の脳信号の類似性を探るためにさらなる研究を行う必要があることを示唆している。^[34]

ニューヨーク大学ランゴーンヘルスがNIAと共同で2022年に開始し、2025年に終了する予定の研究は、重度の末期認知症患者の「意識清明なエピソードを測定する方法を確立することを目指している」。^[35]

ペンシルバニア大学の脳精密医療プログラム（P3MB ^）は、アルツハイマー協会、CDC、NIAなどのさまざまな組織と提携して、現在いくつかのプロジェクトに取り組んでいます。 ^{[36] P3MB}は学際的なアプローチを採用し、新しい発見を臨床実践に応用することを目的として、神経疾患に関するさまざまな研究を実施および参加しています。彼らの発見は、終末期の意識清明さに関する現在の理解に影響を与える可能性があります。

BioMed Centralの Molecular Neurodegeneration 誌は、末期および逆説的な明晰さの神経学的意味と、突然の精神明晰さの回復が、認知症の後期段階で失われると考えられていた機能を回復できる可能性を示唆している可能性について調査しています。この研究では、記憶関連疾患の治療法の可能性について議論しており、神経可塑性を促進し、脳の重要な学習ウィンドウを「再開」するために、学習および行動訓練と組み合わせた天然幻覚剤であるN, N-ジメチルトリプタミン(DMT) の微量投与が行われます。このプロセスはアルツハイマー病の潜在的な治療法として研究されていますが、2024 年時点では安全性を確保し、長期的な影響を判断するためにさらなる研究が必要です。^[37]

2009年の研究で、マクラウドは、鎮静剤の使用などの現代の医療行為が、死期が近づくにつれて意識がはっきりしてくることの稀少性に寄与している可能性について論じた。難治性の症状を緩和するためによく使用される深い鎮静は、患者が死を迎える前に意識がはっきりし、愛する人々とのつながりを体験する機会を奪う可能性がある。^[31]

終末期の明晰夢の背後にあるメカニズムを理解することは、研究者が研究をどのように設計するかという倫理的な意味合いを持つ。統合失調症や認知症などの重度の神経疾患を持つ研究参加者は、インフォームドコンセントを提供できない可能性がある。^[38]もう1つの倫理的問題は、研究への参加が自発的であるかどうかである。介護者や老人ホームや長期ケア施設の管理者は、そこで暮らす個人に過度の影響を及ぼす可能性がある。ある報告書では、「脆弱な被験者の自発性は通常損なわれる」と述べられている。^[38]別の報告書では、個人への危害の可能性に対処し、最小限に抑えることができるポリシーの議論とプロトコルを実施することを推奨している。^{[39] [40]}終末期の明晰夢を経験する高度な認知障害を持つ個人の場合、倫理的なジレンマが生じる可能性がある。なぜなら、医療提供者は、以前に表明された希望を尊重することと、明晰夢エピソード中に提示される新しい情報とのバランスを取らなければならないからである。ある報告書では、認知状態が変動している場合でも、各患者の価値観や好みに沿った医療上の決定が行えるよう、終末期患者と医療提供者の間で早期に話し合いを行うことを推奨している。^[19]

末期の意識清明状態は家族に大きな影響を与える可能性がある。家族の中には、愛する人の状態が改善しつつあると信じていたものの、その後すぐに死を経験する人もいる。意識が戻った後、家族はそのような瞬間が再び訪れることを期待して、臨床医にケアプランの修正を依頼することがある。臨床医もまた、よく理解されていない現象に対処している家族を助け、慰めようとするため、影響を受ける。^[19]末期の意識清明状態は、家族にとって、未完の問題を解決したり、決着をつけたり、精神的な信念を再確認したりする方法とみなすポジティブな体験となる可能性がある。その結果、いくつかの報告書では、臨床診療のガイドラインを提供することを推奨している。^[41]