オザーク航空965便

オザーク航空965便

事故
日付	1968年3月27日
まとめ	空中衝突
サイト	ミズーリ州セントルイス 北緯 38度45分 西経90度22分 / 北緯38.750度 西経90.367度 / 38.750; -90.367
総死亡者数	2
生存者総数	49
最初の航空機
事故機に似たオザーク航空のダグラスDC-9-15
タイプ	ダグラス DC-9-15
オペレーター	オザーク航空
登録	N970Z [1]
フライトの出発地	米国イリノイ州シカゴ
途中降機	イリノイ州グレーター・ピオリア地域空港
行き先	ランバートフィールド、ミズーリ州、米国
居住者	49
乗客	44
クルー	5
生存者	49
2機目の航空機
事故機に似たセスナ150F
タイプ	セスナ 150F
オペレーター	インターステートエアモーティブ社
登録	N8669G [2]
フライトの出発地	ランバートフィールド
行き先	ランバートフィールド
居住者	2
乗客	0
クルー	2
生存者	0

オザーク航空965便は、イリノイ州シカゴからミズーリ州セントルイスのランバートフィールドへ向かう定期商業飛行で、イリノイ州ピオリアのグレーター・ピオリア地域空港に途中降機する予定であった。1968年3月27日、44人の乗客と5人の乗務員を乗せたこの便を運航していたダグラスDC-9-15ジェット旅客機が、ランバートフィールドの同じ滑走路に進入中、単発のセスナ150Fと空中衝突した。DC-9は49人の乗員に負傷者はなく安全に着陸したが、2人乗りのセスナのパイロット2人は衝突とその後の地面への衝撃で死亡した。^[3]

最初の事故機はダグラス DC-9-15、登録番号 N970Z、製造者シリアル番号 45772、1966年5月5日製造、オザーク航空が所有・運航していた。事故当時の飛行時間は5,172時間だった。この便には3人のパイロットが搭乗していた。機長RJ フィッチ（52歳）は累計飛行時間24,127時間（うちDC-9での飛行時間は800時間）、副操縦士WC オルトマン（43歳）は累計飛行時間9,805時間（うちDC-9での飛行時間は1,188時間）、機長 RW トラウブ（46歳）は累計飛行時間18,402時間（うちDC-9での飛行時間は51時間）であった。3人のパイロットは全員定期運送用操縦士技能証明と第1種身体検査証明書を所持していた。オルトマンが操縦し、右側の席に座っていた。^{[3] [a]}事故機には44人の乗客と客室乗務員2名が搭乗していた。事故当時、機内にはコックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）が搭載されており、正常に機能していた。 ^[3]

2機目の事故機はセスナ150F、登録番号N8669G、製造番号 15062769 ^[4]で、インターステート・エアモーティブ社という飛行学校が所有・運航していた。事故当時、同機の総飛行時間は1,392時間だった。同機には2人のパイロットが搭乗していた。教官のBL・アレン（31歳、飛行時間約381時間、認定飛行教官）と訓練生のジョン・ブルックス（34歳、事業用操縦士証明書所持、飛行時間約174時間）である。同機はCVRやFDRを搭載しておらず、搭載義務もなかった。^[3]

午後5時49分、オザーク航空965便はランバート飛行場へ向かう途中でセントルイス進入管制に引き渡された。昼間で晴天、高く薄い切れ切れの雲が垂れ込め、視界は15マイル(24 km)と報告されていたが、地表風は強く、方位170°、風速15～20ノット(時速17～23マイル、時速28～37 km)であった。DC-9のパイロットは滑走路12Rへの計器進入を開始したが、アウターマーカーに到達する前に進入管制に空港が見えたと報告した。午後5時55分、進入管制はパイロットに滑走路17への接触進入を許可し^[b]、パイロットはこれを確認し、管制官は飛行を空港管制塔に引き渡した。パイロットは左旋回した。午後5時56分、パイロットは管制塔に滑走路17の右ベースレグにいると報告し、管制官は前方右側にセスナN8669Gがいると知らせた。パイロットは管制官の交通情報に反応しなかったが、CVRには1人のパイロットが「（あそこに）全然見えません」と言い、別のパイロットが「いや」と答えたのが記録されていた。^[3]

セスナN8669G は有視界飛行規則(VFR) の訓練飛行中であり、パイロットは着陸指示を求めて管制塔に連絡した。管制官は他の航空機に何度も連絡した後、セスナのパイロットに「右ダウンウィンドに報告」するよう指示した (ダウンウィンド飛行場のトラフィック パターンターンを指す)。管制官は次にオザーク 965 に連絡し、別のセスナを追跡していることを確認した。DC-9 の近くにセスナN8669G を発見した管制官は、「シックス ナイン ゴルフ^[c]、もしあそこにいるのが最終旋回しようとしているのなら、あー、ではそのまま最終旋回を直進し、左ベース レグで滑走路 17 に進入してください。オザーク DC-9 の後に続いて、約 2 [マイル] 先で最終旋回をしています。おそらく左上方です。見えますか?」と言った。セスナのパイロットは「シックス ナイン ゴルフ、了解」と答えた。^[3]

数秒後の午後 5 時 57 分、管制塔の管制官が再びオザーク 965 に 2 回目の交通勧告を出し、「右側のセスナは東に向かっているようです」と伝えた。3 人のパイロット全員が右を見ると、DC-9 のコックピットの真横にセスナN8669G を発見した。機長は小型機を避けようとしたが、衝撃音を聞き、衝撃を感じた。衝突とそれに続く制御不能な降下により、セスナの右翼が切断され、主な残骸と左翼は滑走路 17 の進入端から 6,500 フィート (2,000 メートル) 離れた空の駐車場で発見された。国家運輸安全委員会 (NTSB) は、この墜落を「生存不可能」と評価した。DC-9 は制御可能のまま、重大な事故もなく滑走路 17 に着陸した。右翼と翼フラップに軽度の損傷があり、セスナのプロペラと翼との接触に一致する塗装の汚れがあった。^[3]

NTSBは事故の調査を開始し、1969年6月30日に最終報告書を発表した。^[3]

ランバート飛行場へのVFR進入の手順は公表されていなかった。パイロットは空港から5マイル（4.3海里、8.0 km）以内に入ると管制塔に着陸指示を連絡し、管制塔の管制官は交通状況に応じて航空機の順序を決める。パイロットは衝突する航空交通を「見て回避する」ことが求められた。管制塔にはレーダーが装備されていたが、スコープは夜間の照明条件用に設計されており、日中に使用することはできなかった。そのため、管制塔の管制官は双眼鏡を使用して交通を視覚的に順序付けていた。当時、VFRの交通と管制塔の管制官の作業負荷は高く、管制官は両方向からVFR便が滑走路17に着陸するように順序付けており、管制官は複数の便に無線で迅速な指示を出していた。その中には滑走路17を使用する少なくとも2機のセスナ機も含まれており、そのうち1機は事故機2機よりも先に着陸していた。^[3]

NTSBは、FDRとレーダーデータに基づいて事故機の飛行経路を再構築した。これにより、セスナ機のパイロットは管制官が指示した飛行経路に従わず、右に曲がって風下へ出て報告せよという指示を無視したか理解できなかったため、滑走路17への最終進入経路に直接飛行したことが確認された。管制官は当初、セスナ機のパイロットがそうしたことに気付いていなかった。セスナ機のパイロットは位置を報告しておらず、管制官はレーダー情報がなく、他の航空機の順序付けに忙しく、また管制官の有利な位置ではセスナ機の位置を視覚的に正確に判断するのが困難だったためである。^[3]

NTSBは両機の飛行経路に基づいて視認性調査を実施し、衝突に至るまでの58秒間、DC-9の副操縦士（操縦していたパイロット）にはセスナが見えていたはずであり、22秒間機長には見えていたはずであり、12秒間、観測者（もう一人の機長）には見えていたはずであると結論付けた。これには、風防のフレームが小さな飛行機を一時的に隠していた可能性のある短い期間は含まれていない。セスナは翼が高いため、上空や後方から接近するDC-9をセスナのパイロットが見るのは非常に困難だっただろう。さらに、セスナのパイロットは滑走路に向かって旋回することや、前方に着陸する他のセスナとの間隔を維持することに固執していた可能性があり、管制官の無線呼び出しでは、オザーク965が背後から追い越すのではなく、上空と左側に現れることをパイロットに示唆していた。^[3]

NTSBは、事故の原因として「管制空域における現行のVFR分離基準が不十分であったこと、DC-9の乗組員がセスナ機を視認できず回避できなかったこと、着陸機の秩序ある流れを強化するVFRトラフィックパターン手順がなかったこと、レーダー支援のない交通量の多い状況下でセスナ機に発せられた重要な着陸情報が受信され理解されたことを現地管制官が保証しなかったこと、セスナ機の乗組員がトラフィックパターンの指示から逸脱したこと、または飛行の進行状況を現地管制官に知らせずにトラフィックパターンの重要な地点まで飛行を続けた」ことを決定した。^[3]

NTSBは連邦航空局（FAA）に対し、ランバート・フィールドに昼間レーダー表示装置を設置すること、接近する交通にレーダーをより有効に活用すること、ランバート・フィールドや同様の空港にVFR交通回廊を確立することを勧告した。FAAはこれに応じて昼間レーダー表示装置を設置し、レーダー・シーケンス・プログラムの予定された実施に向けて作業を進め、VFR交通回廊の勧告を諮問した。^[3]

• 1984年サンルイスオビスポ空中衝突事故- 同じ空港を飛行していた航空機と訓練飛行が絡んだ別の事故
• サファリリンク航空053便– 2024年、同じ空港から運航していた航空会社の飛行機と訓練飛行が空中衝突

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。