マラリアの診断

マラリア診断 の主流は、血液塗抹標本を用いた血液の顕微鏡検査である。^{[ 1 ]}血液は診断に最も頻繁に使用される検体であるが、唾液と尿は代替の侵襲性の低い検体として調査されてきた。^{[ 2 ]}最近では、抗原検査やポリメラーゼ連鎖反応を利用した最新の技術が発見されたが、これらはマラリア流行地域では広く実施されていない。^{[ 3 ] [ 4 ]}検査室での診断検査を行う余裕のない地域では、マラリアの治療の適応として主観的な発熱の病歴のみを使用することが多い。

マラリアの診断において最も経済的で、最も推奨され、かつ最も信頼できる方法は、血液塗抹標本の顕微鏡検査です。これは、4つの主要な寄生虫種それぞれに特徴があるためです。従来、2種類の血液塗抹標本が使用されてきました。薄塗抹標本は通常の血液塗抹標本に似ており、寄生虫の外観がこの標本で最もよく保存されるため、種の同定が可能です。厚塗抹標本は、顕微鏡検査者がより多くの血液を検査することができ、薄塗抹標本よりも約11倍感度が高いため、低レベルの感染を検出するのに厚塗抹標本の方が容易ですが、寄生虫の外観がはるかに歪んでいるため、異なる種を区別することがはるかに困難になる場合があります。厚塗抹標本と薄塗抹標本の長所と短所を考慮すると、確定診断を試みる際には両方の塗抹標本を使用することが不可欠です。^{[ 5 ]}

熟練した顕微鏡技師は、厚塗標本から、血液1μLあたりわずか5個の寄生虫という寄生虫レベル（または寄生虫血症）を検出できます。 ^{[ 6 ]} 4種すべての初期栄養体（「リング型」）は似ているため、種の診断は困難であり、単一のリング型に基づいて種を診断することは決してできません。種の同定は常に複数の栄養体に基づいて行われます。

蚊帳などの対策によりマラリアの蔓延が減少するにつれて、正確な診断の重要性が高まっています。これは、発熱している患者はすべてマラリアであると想定することが正確ではなくなるためです。そのため、グローバルサウス向けの低コストの顕微鏡ソリューションの開発に多大な研究が注がれています。^{[ 7 ]}

マラリア原虫（Plasmodium malariae）とノウルズ原虫（ P.  knowlesi ）（東南アジアで最も一般的なマラリアの原因）は顕微鏡下では非常によく似ている。しかし、ノウルズ 原虫の寄生虫血症はマラリア原虫より も急速に増加し、より重篤な疾患を引き起こすため、感染を迅速に特定して治療することが重要である。したがって、この地域では、PCR（下記の「分子生物学的方法」を参照）や両者を区別できるモノクローナル抗体パネルなどの最新の方法を用いるべきである。 ^{[ 8 ]}

顕微鏡検査が利用できない地域や、検査技師がマラリア診断の経験がない地域では、血液1滴だけで済む市販の抗原検出検査があります。^{[ 9 ]}免疫クロマトグラフィー検査（マラリア迅速診断検査、抗原捕捉アッセイ、または「ディップスティック」とも呼ばれる）が開発され、配布され、現場でテストされています。これらの検査では指先穿刺または静脈血を使用し、検査完了まで合計15〜20分かかり、結果はディップスティック上の色のついた縞の有無として目視で読み取られるため、現場での使用に適しています。これらの迅速診断検査の検出閾値は、血液1μLあたり100個の寄生虫（市販のキットでは寄生虫血症が約0.002%〜0.1%の範囲）の範囲であり、厚膜顕微鏡検査では5個です。欠点の1つは、ディップスティック検査は定性的で定量的ではないことです 。血液中に寄生虫が存在するかどうかは判断できますが、その数は判断できません。

最初の迅速診断検査では、抗原としてマラリア原虫のグルタミン酸デヒドロゲナーゼが使用されました。[ 3 ^{] PGluDHは}すぐにマラリア原虫の乳酸デヒドロゲナーゼ（pLDH） に置き換えられました。どのモノクローナル抗体を使用するかによって、この種の検査では、pLDHアイソザイム間の抗原性の違いにより、ヒトマラリア原虫の異なる種を区別することができます。抗体検査は、熱帯熱マラリア原虫特異 的HPR2などの他のマラリア抗原に対しても行うことができます。

現代のマラリア迅速診断検査では、多くの場合、熱帯熱マラリア原虫（P.  falciparum）特異的抗原（例：ヒスチジンリッチタンパク質II（HRP II））と、三日熱マラリア原虫（ P.  vivax ）特異的抗原（例：P.  vivax LDH）、またはヒトに感染するすべてのマラリア原虫種に感受性のある抗原（例：pLDH）といった2種類の抗原の組み合わせが用いられます。このような検査の感度は100%ではないため、可能な限り血液塗抹標本の顕微鏡検査も行うべきです。

2026年4月、WHOは、一般的に使用されているHRP2ベースの検査を回避し、偽陰性結果を引き起こす可能性のあるpfhrp2欠失を有する熱帯熱マラリア原虫株を検出するように設計された3つの迅速診断検査を事前認定した。新しい検査は寄生虫タンパク質pf-LDHを標的としており、pfhrp2欠失のために5%以上のマラリア症例が見逃されている地域で推奨されている。^{[ 10 ]}

分子生物学的手法は一部の臨床検査室で利用可能であり、迅速なリアルタイムアッセイ（例えば、ポリメラーゼ連鎖反応に基づくQT-NASBA）^{[ 4 ]}が、流行地域で展開できることを期待して開発されている。

PCR（およびその他の分子生物学的手法）は顕微鏡検査よりも正確である。しかし、高価であり、専門的な検査室が必要である。さらに、寄生虫血症のレベルは、特に寄生虫が血管壁に付着できる場合、必ずしも病気の進行と相関するとは限らない。したがって、現場で低レベルの寄生虫血症を検出するために、より感度が高く、低コストの診断ツールを開発する必要がある。^{[ 11 ]}

別のアプローチは、赤血球を餌とするマラリア原虫に見られるが、正常な血液細胞には見られないヘモグロビンの鉄結晶副産物を検出することです。これは他のどの方法よりも速く、簡単で、正確です。ライス大学の研究者たちは、100万個の正常細胞の中にたった1個のマラリア感染細胞さえも検出できる新しい技術の前臨床研究を発表しました。^{[ 12 ] [ 13 ]}彼らは、この技術は医療従事者以外でも操作でき、偽陽性反応はゼロで、針も損傷も必要ないと主張しています。

最近の複数の研究では、マラリアの過剰診断が世界的に、特にアフリカ諸国で根強い問題であることが記録されています。^{[ 14 ] [ 15 ]}過剰診断は、地域レベルおよび国レベルで報告される実際のマラリア発生率の過大評価につながります。^{[ 16 ]}医療施設は、「どんな発熱もマラリアと同じ」^{[ 16 ]}などの伝統的な認識や、検査室での検査に関連する問題（例えば、資格のない職員による診断の偽陽性率が高いこと^{[ 17 ]}）のために、発熱などの症状を呈する患者に対してマラリアを過剰診断する傾向があります。マラリアの過剰診断は、他の発熱を引き起こす疾患の管理不足、抗マラリア薬の過剰処方^{[ 18 ] [ 16 ]}、そしてもはやマラリアが流行していない地域でのマラリア流行率の高さの誇張された認識につながります。^{[ 16 ]}

検査室での診断検査を行う余裕のない地域では、マラリアの治療の適応として主観的な発熱の既往歴のみを用いることが多い。マラウイの子供たちのギムザ染色血液塗抹標本を用いたある研究では、主観的な発熱の既往歴のみを用いるのではなく、臨床予測因子（直腸温、爪床蒼白、脾腫）を治療の適応として用いると、正しい診断が2%から41%に増加し、マラリアに対する不必要な治療が大幅に減少したことが示された。^{[ 11 ]}

アフリカでは、発熱や敗血症性ショックが重症マラリアと誤診されることが多く、他の生命を脅かす病気の治療が遅れる原因となっている。マラリア流行地域では、寄生虫血症は他の併発疾患に付随することもあるため、寄生虫血症が重症マラリアの診断を保証するものではない。最近の調査では、マラリア性昏睡と非マラリア性昏睡を区別する上で、マラリア性網膜症が他の臨床的または検査所見よりも優れている（総合感度95%、特異度90%）ことが示唆されている。^{[ 19 ]}

定量バフィーコート（QBC）は、マラリアやその他の血液寄生虫の感染を検出するための検査法です。血液は、アクリジンオレンジ（蛍光色素）でコーティングされたQBC毛細管に採取され、遠心分離されます。蛍光を発する寄生虫は、赤血球とバフィーコートの界面で紫外線の下で観察できます。この検査は、従来の厚塗抹標本よりも感度が高いですが、寄生虫の種の鑑別診断には信頼性が低いです。^{[ 20 ]}

白血球数が極めて少ない場合、様々な種類の白血球を手動で鑑別することは困難であり、自動鑑別を行うことは事実上不可能な場合がある。このような場合、臨床検査技師はバフィーコートを採取し、そこから血液塗抹標本を作成する。この塗抹標本には、全血よりもはるかに多くの白血球が含まれている。