センチネルイベント

センチネルイベントとは、「医療現場において、患者の病気の自然な経過とは関係なく、患者の死亡または重度の身体的または精神的傷害につながる予期しないイベント」です。^[1]センチネル イベントは、医療提供者の重大なミスや過失によって引き起こされる可能性があり、医療規制当局によって綿密に調査されます。センチネル イベントは、The Joint Commission (TJC) の認定ポリシーに基づいて特定され、根本原因の分析を支援し、予防策の開発に役立ちます。The Joint Commission は、イベントが適切に分析され、望ましくない傾向やパフォーマンスの低下が早期に発見され、軽減されるように、データベースでイベントを追跡します。

センチネルイベントには、「死亡または重大な身体的または精神的傷害、またはそのリスクを伴う予期せぬ出来事」が含まれます。^[1]死亡または重大な機能喪失が発生しなかった場合でも、以下のものが含まれます。

• 幼児誘拐
• 乳児を不適切な家庭に引き渡す
• 未熟児ではない乳児の予期せぬ死亡
• 重度の新生児黄疸
• 手術ミス（体の部位の間違い、患者の間違い）
• 手術後に患者の体内に残された物体
• 医療施設でのレイプ
• 医療施設内での自殺、または出発72時間以内に自殺
• 間違った血液型の輸血を受けること^[2]
• 体の間違った部位への放射線治療
• 計画線量の25%以上を超える放射線治療
• 15Gyを超える放射線量、または永久的な軟部組織損傷（皮膚または臓器の壊死など）を引き起こす放射線量。^[3]

上記のリストに加えて、合同委員会は、各認定組織に対して、独自のケア システムのセンチネル イベントを定義し、これらのイベントを検出するための監視手順と根本原因分析の手順を導入することを要求しています。

TJC 認定医療機関の指導者と、調査対象のシステムに密接に関与する人物が参加する必要があります。原因要因は、個人のパフォーマンスではなく、システムとプロセスに焦点を合わせて分析されます。「アクション プラン」と呼ばれる潜在的な改善が特定され、将来的にこのようなイベントが発生する可能性を減らすために実装されます。各認定医療機関は、合同委員会にセンチネル イベントを報告することが推奨されますが、義務ではありません。ただし、医療機関はイベント発生後 45 暦日以内に根本原因分析とアクション プランを準備する必要があります。さらに、1990 年の医療機器安全法に従い、医療機関は医療機器によって引き起こされたセンチネル イベントから 10 日以内に食品医薬品局(FDA) と機器メーカーに通知する必要があります。センチネル イベントの統計は、FDA のMedWatchプログラムによって記録され、公開されます。

合同委員会にセンチネルイベントを報告する利点は次のとおりです。

• 他の医療施設に配布してデータベースに追加し、その他の有害事象を防止します。
• 根本原因分析と行動計画の実施に関する合同委員会との協議。
• 国家認定機関と提携することで、再発防止のためにあらゆる措置が講じられていることを国民に安心させます。

認定施設のセンチネル イベントに関するレポートを審査した後、合同委員会は公式認定決定レポートを発行します。このレポートでは、組織の現在の認定ステータスを変更したり、適切な「成功の尺度」を割り当てたり、6 か月以内にフォローアップ調査を要求したりする場合があります。期限内にセンチネル イベントの根本原因分析とアクション プランを完了できなかった医療施設は、合同委員会によって「認定監視」の対象となり、そのステータスは公開されます。合同委員会は、特定のセンチネル イベント、その根本原因、再発防止策を特定する「センチネル イベント アラート」を配布します。^[5]

米国の多くの「マグネット」病院では、特に重大な事故につながる可能性のある患者の転倒を減らすために、さらなる看護研究が進行中です。

• TJC センチネル イベント ポリシーと手順