炎症性筋疾患

炎症性筋疾患（IM）は、筋肉の炎症を特徴とする自己免疫性全身疾患の総称であり、皮膚、肺、関節に影響を与える筋外症状を伴うことが多い。^{[ 1 ] [ 2 ]}炎症性筋疾患の主な分類は、皮膚筋炎（DM）（若年性、無筋症性、皮膚炎を伴わないものを含む）、抗合成酵素症候群（ASyS）、封入体筋炎（IBM）、免疫介在性壊死性筋疾患（IMNM）である。多発性筋炎（PM）は現在では除外診断である。^{[ 1 ] [ 2 ]}

筋炎のさまざまな形態には、いくつかの診断および分類基準があります。現代のほとんどのアプローチでは、臨床的特徴と自己抗体検査およびその他の補完的な検査を統合しています。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}一部の基準は広範で、DMやIMNMなどの症候群診断を支持しますが、^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}他の基準はより詳細で、自己抗体によって定義される病態の特定を可能にします。^{[ 6 ]}

臨床症状が一致する患者では、いくつかの診断検査によって診断を確定し、さまざまな形態の筋炎を鑑別することができます。クレアチンキナーゼやアルドラーゼなどの筋酵素は、筋線維が損傷すると血中に放出されます。これらは筋壊死の有用なマーカーであり、炎症性筋炎を示唆する最初の検査異常となることがよくあります。

筋炎特異的および筋炎関連自己抗体は、重要な診断マーカーとして浮上しています。特徴的な臨床所見と組み合わせることで、筋生検などの確認検査がなくても、特定の炎症性筋炎の診断に十分な場合があります。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}筋生検は、特異的自己抗体が存在しない場合、臨床像が非典型的である場合、または他の診断を除外する必要がある場合に特に有用です。

筋電図検査は、筋炎に一致する筋病変を特定し、神経病変を除外するのに役立ちます。^{[ 7 ]}筋MRIは、活動性炎症と慢性損傷を区別し、適切な生検部位を選択するのに役立ちます。^{[ 8 ]}筋超音波検査も筋炎症を検出でき、専門センターでは、診断のサポート、疾患進行のモニタリング、生検部位の選択のガイドに使用されることがあります。^{[ 9 ]}

爪床毛細血管の異常を評価する爪郭ビデオ毛細血管鏡検査は、筋炎における微小血管の変化を検出するのに有用であり、治療反応のモニタリングにも役立つ可能性がある。^{[ 10 ] [ 11 ]}ダイナモメトリーは、筋力のより客観的な評価を提供し、疾患の重症度を評価し、時間の経過に伴う変化を追跡するのに役立つ可能性がある。

毎年、100万人あたり2.18人から7.7人がPMまたはDMと診断されています。^{[ 12 ]} 100万人あたり約3.2人の子供がDM（若年性皮膚筋炎と呼ばれる）と診断され、発症の平均年齢は7歳です。成人DMの診断は、一般的に30歳から50歳の間で行われます。PMは成人の病気で、通常は20歳以降に発症します。PMとDMは女性に多く、白人に多く、アジア人に最も少ないです。いつでも、100万人あたり約35.5人がIBMを患っています。IBMは30歳以降（通常は50歳以降）に発症し、男性に多い可能性があります。^{[ 13 ]}

筋炎の病因は、遺伝的感受性、環境曝露、感染症、薬剤、悪性腫瘍、および自己免疫反応の相互作用が関与していると考えられています。異なるサブタイプは、それぞれ異なる臨床的、組織学的、分子的、および自己抗体プロファイルと関連しています。^{[ 1 ] [ 2 ]}

いくつかの誘因が関与している。紫外線は皮膚筋炎と関連付けられており、粉塵や大気汚染物質は炎症性筋疾患のリスクと関連付けられている。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}ウイルス感染は、特に季節的な集積を示す間質性肺疾患を伴う抗MDA5皮膚筋炎など、一部の疾患に寄与する可能性がある。^{[ 18 ] [ 19 ]}癌は、特に抗TIF1γ陽性疾患など、一部の皮膚筋炎と強く関連しており、腫瘍の変異が免疫応答を開始し、それが後に再生中の筋肉や皮膚と交差反応する可能性がある。^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}薬物曝露も筋炎を引き起こす可能性がある。スタチンは抗HMGCR免疫介在性壊死性筋症と関連しており^{[ 23 ]}、免疫チェックポイント阻害剤は転写学的および組織学的に異なる複数の形態の筋炎を誘発する可能性がある^{[ 24 ]}。最後に、骨髄移植はIMを誘発する可能性がある^{[ 25 ] 。}

遺伝的素因も重要であり、特にヒト白血球抗原遺伝子の変異が重要である。特定のHLAアレルは自己抗体によって定義されるサブグループと関連している。^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

最近の研究では、いくつかの非IBM型のIMの病因は、自己抗体の病原性内在化によって引き起こされることが示唆されています。^{[ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}これらの抗体は細胞内タンパク質を標的としていますが、証拠は、それらがさまざまな細胞型に入り込み、標的自己抗原の機能を阻害して炎症や損傷を引き起こす可能性があることを示しています。^{[ 30 ] [ 31 ]}例えば、抗Mi-2自己抗体はPHD含有タンパク質に結合し、^{[ 32 ] [ 33 ]} NuRD複合体の構成要素を含め、複数の遺伝子の脱抑制を誘導します。^{[ 30 ]}抗PM/Scl抗体は核RNAエキソソーム複合体を阻害し、長い非コードRNAと分岐転写産物の蓄積につながります。^{[ 30 ] [ 31 ]}抗HMGCR自己抗体はHMGCRの酵素機能を阻害し、中性脂質の蓄積を誘導します。^{[ 30 ] [ 34 ]}抗 Jo-1 抗体はヒスチジル tRNA 合成酵素の機能を阻害します。^{[ 30 ]}抗 MDA5 皮膚筋炎では、自己抗体が MDA5 を活性化し、I 型インターフェロン経路の活性化に寄与します。^{[ 30 ]}

I型インターフェロン経路は皮膚筋炎で特に顕著であり、主要な治療標的となっている。^{[ 35 ] [ 36 ]} JAK阻害剤^{[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]}、抗IFNβ療法^{[ 42 ]} 、およびインターフェロン受容体を標的とする薬剤に対する臨床反応は、疾患活動性におけるこの経路の重要性を裏付けている。逆に、免疫介在性壊死性筋症における補体阻害の否定的試験^{[ 43 ]}は、補体介在性筋損傷がそのサブタイプの中心的な要因であると考えられていた以前のモデルに疑問を投げかけている。^{[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]}

封入体筋炎は、筋炎の中で最も理解が不十分な形態である。その病因は、炎症性および変性性のメカニズムの両方が関与していると考えられており、細胞傷害性T細胞浸潤^{[ 47 ]}（多くの場合、大型顆粒リンパ球性白血病の基準を満たす^{[ 48 ]）}や、核の枯渇、細胞質への誤局在、および隠れたエクソンの出現を特徴とするTDP-43機能不全^{[ 49 ]}などが含まれる。抗NT5C1A自己抗体は一部の患者で検出されるが^{[ 50 ]} 、封入体筋炎に特異的ではなく^{[ 51 ]}、その病原性の意義は不明である。全体として、単一の統一的な病原性メカニズムは確立されていない。

非IBM型のIMの治療には、複数の効果的な治療法が利用可能です。^{[ 1 ]}標準治療は通常、グルココルチコイドと、メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリン、タクロリムス、シクロスポリンなどのステロイド節約型免疫抑制剤の併用からなります。静脈内免疫グロブリン（IVIG）はDMで有効性が実証されており、いくつかのIMサブタイプで疾患活動性を制御するために広く使用されています。^{[ 52 ] [ 53 ]}リツキシマブはランダム化臨床試験で主要評価項目を達成しませんでしたが、特に難治性疾患に対して、IVIGとの併用で、臨床現場では重要な治療選択肢であり続けています。^{[ 54 ]}

最近では、トファシチニブ^{[ 55 ]}、ルキソリチニブ^{[ 56 ] [ 57 ]}、バリシチニブ^{[ 58 ]}、ブレポシチニブ[ ^{59 ]}などのヤヌスキナーゼ（JAK）阻害剤が皮膚筋炎に有効であることが示されています。I型インターフェロン経路を標的とする追加の戦略も^、ダズキバートによるインターフェロンβの阻害など、有益であることが示されています。^{[ 60 ]}

CD19キメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法によるB細胞の徹底的な除去は、IMにおいて持続的かつ治療不要の寛解を誘導する予備的な証拠を示している。^{[ 61 ]}同様に、 CAR T細胞アプローチ^{[ 62 ]}やモノクローナル抗体^{[ 63 ]}を含む形質細胞標的療法、およびエフガルチギモドなどの新生児Fc受容体（FcRn）阻害剤^{[ 64 ]}は、IMに対する有望な治療戦略として登場している。

概して、タイムリーな診断と適切な治療により、DM、ASyS、IMNM、およびその他の非IBM炎症性筋疾患の予後は概ね良好である。

IMは、感染症、筋肉外傷、薬剤や毒素、遺伝性および代謝性ミオパチー、神経筋接合部障害（ランバート・イートン筋無力症候群や重症筋無力症など）、全身性自己免疫疾患（全身性硬化症、全身性エリテマトーデス、サルコイドーシスなど）といった、類似した臨床的特徴を示す可能性のある幅広い疾患と区別されるべきである。^{[ 75 ] [ 76 ]}

• 後天性非炎症性筋疾患
• 筋炎