水中再圧

水中再圧（IWR）または水中酸素治療は、ダイバーを水中に戻して、症状の原因となっている組織内の気泡を解消する減圧症（DCS）の緊急治療です。これはダイバーを重大なリスクにさらす処置であり、利用可能なオプションに関連するリスクと比較し、予想される利点とバランスをとる必要があります。一部の専門家は、最も近い再圧チャンバーまでの移動時間が長すぎて被害者の命を救うことができない場合にのみ使用することを推奨しています。他の専門家は、より実用的なアプローチを取り、状況によってはIWRが利用可能な最良の選択肢であることを認めています。 ^{[1] [2]}軽度の症状が自然に解消する可能性が高い場合や、ダイバーが水中で安全でない可能性がある場合は、リスクは正当化されない可能性がありますが、再圧を行わないと深刻な結果になる可能性が高い場合は、有能で適切な装備を備えたチームによって実施されれば、水中再圧が正当化される可能性があります。^{[3] [4]}

近くに再圧チャンバーがある場合や、適切な装備や訓練がない場合に水中再圧を行うことは、決して望ましい選択肢ではありません。 ^{[1] [2]}この処置のリスクは、DCS を患っているダイバーが重症になり、水中で麻痺、意識不明、または呼吸停止に陥る可能性があるためです。これらのいずれかの事象が発生すると、ダイバーは溺死または窒息するか、その後の水面への救助中にさらなる負傷を負う可能性があります。このリスクは、水面供給ガスとヘルメットまたはフルフェイスマスクを使用して気道の安全性を高めることで軽減できます。^[3]緊急浮上中の負傷のリスクは、100% 酸素での治療によって最小限に抑えられます。これは、肯定的な結果の信頼できる記録がある唯一のガスでもあります。酸素による早期再圧は、非常に成功した米国海軍の治療表 6 よりも浅く短い治療であっても、症状が完全に解消する率が高いです。^[3]

水中再圧治療のスケジュールはいくつか発表されているが、その有効性に関するデータはほとんどない。^[3]オーストラリア海軍の表と米国海軍の表には、その有効性を裏付ける経験的証拠が最も多く含まれていると思われる。^[4]

減圧症（DCS）は、減圧中に溶解したガスが溶液から体組織内の泡として出現することで引き起こされる病状です。DCSは、水中ダイビングからの減圧浮上中または直後に最も一般的に発生します。DCSと動脈ガス塞栓症はまとめて減圧症と呼ばれます。泡は体のどの部分でも形成または移動する可能性があるため、DCSは多くの症状を引き起こす可能性があり、その影響は関節痛や発疹から麻痺や死亡まで多岐にわたります。個人の感受性は日によって異なり、同じ状況でも個人によって影響を受け方が異なる場合や、まったく影響を受けない場合もあります。症状の重症度は、ほとんど気付かない程度から急速に致命的なものまでさまざまです。^[4]

ダイビングによるDCSのリスクは、適切な減圧手順で管理でき、この症状にかかることはまれになっています。その潜在的な重症度から、予防のための研究が盛んに行われており、ダイバーはほぼ例外なくダイビングテーブルやダイブコンピュータを使用して、曝露を制限し、浮上速度を監視し、理論的に十分な減圧停止を確実に行っています。DCSが疑われる場合は、再圧チャンバーで高圧酸素療法によって治療します。適切な時間内にチャンバーにアクセスできない場合は、適切なスキルを持つ人員と適切な機器が現場にあれば、限られた範囲で水中再圧治療が適応となる場合があります。診断は治療に対する肯定的な反応によって確定されます。早期治療により、回復の成功率が大幅に高まります。^{[3] [4]}

米海軍治療表6に従って18mで酸素を使用するDCSの治療、または同等の代替手段は、広く認められた標準治療です。^{[5] [6] [7] [8]}理想的には、治療は溺水や低体温のリスクがなく、他の医学的問題を容易に管理できる部屋で行う必要があります。治療の大幅な遅れ、輸送の困難さ、施設の経験が限られている場合は、現場での治療が検討される可能性があります。^[9]応急処置のための水面酸素は、潜水後4時間以内に投与された場合、再圧の効果を高め、必要な再圧治療の回数を減らすことが証明されています。^[10] IWRから9mでの酸素吸入は、長年にわたって効果が示されている選択肢の1つです。 ^{[2] [11] [12]} IWRにはリスクがないため、特定の予防措置を講じる必要があります。^{[1] [2] [13] [14]} IWRは、適切な装備と手順の実践的なトレーニングを備えた、組織的で規律のあるダイバーのグループにのみ適しています。^{[1] [2] [3] [4]}

IWR 治療の原理は、再圧チャンバー内での DCS 治療の原理と同じです。^{[1] [2]}周囲圧力の上昇により気泡の容積が減少し、気泡の下流への血液輸送が改善されます。負傷者が純酸素を吸入できる場合、血液中の酸素の割合が増加するため、以前は酸素不足だった組織が生き続ける可能性があり、酸素ウィンドウにより気泡からの不活性ガスの除去が促進され、気泡が小さくなるため、さらなる改善が見られます。酸素中毒によるけいれんの許容できないリスクは、通常よりも低い圧力で、より短い時間で再圧することで軽減できます。^[3]

米海軍実験潜水部隊による減圧表の検証に関する実験作業では、症状のある減圧症のダイバーを酸素による即時再加圧で治療した結果、症状は 100% 解消し、表 6 の最初の治療中にほぼすべての症例が解消し、そのほとんどは再加圧中または治療深度で最初の 10 分以内に解消しました。米海軍の標準治療表 5 および 6 を開発する実験作業中に、60 fsw (18 msw) に標準化する前に、より浅い深度で短時間の治療を行う実験がいくつか行われました。これには、酸素による 33 fsw (10 msw) への 30 分間の即時再加圧が含まれ、大部分の症例で完全に解消しましたが、表 6 全体ほど効果的ではありませんでした。33 fsw での最初の治療中に症状が解消しなかった場合は、60 fsw (18 msw) への加圧が続きます。この未発表のデータは、酸素による浅い深度での短期間の即時再圧が減圧症の長期的な結果にプラスの影響を与え、遅延高圧治療の結果と比較して好ましい結果を示しており、水中再圧に関する新しい（2022年）推奨事項を裏付ける証拠として使用されています。他のガス混合物による水中再圧の結果はほとんどが逸話的であり、医療政策の参考としては不適切です。（ミッチェルら、2022年9月印刷中）^{[15] [3]}

6メートルの深さで水中酸素を使用すると、水面で酸素を呼吸するダイバーに比べて気泡負荷が減少することが示されています。^[16]

早期再圧縮のためにIWRを使用することで得られる潜在的な利点は、リスクとのバランスを取る必要があります。これらのリスクはよく知られており、その潜在的な緩和策もかなりよく理解されています。^[3]

オーストラリア海軍水中医学学校は、 DCSの実施と再圧治療の間にしばしば生じる非常に長い遅延に対応するため、当時は非公認であ​​ったIWRの実施を監督する任務を負った^{[14] [17]}。特定された問題点は以下の通りである。

2018年、ダイビング医療専門家のグループが病院前減圧症管理に関するコンセンサスガイドラインを発行し、IWRは、IWRに必要なスキルを習得し、適切な装備を備えたグループでのみ適切であると結論付けました。^[18]

中枢神経系酸素中毒発作の緩和は、溺水を防ぐために気道を保護することに重点を置いています。フルフェイスマスクまたはマウスピース固定ストラップは、保証はありませんが、かなり効果的です。ダイバーが沈まないように拘束し、治療中のダイバーに常に付き添い、発作が発生した場合にダイバーを直ちに水面に引き上げることができる安全ダイバーを配置することも、痙攣しているダイバーの回復のための推奨手順に従うことが推奨されます。^[3]

再圧室での再圧と高圧酸素の投与はDCIの決定的な治療法として認識されていますが、適切な高圧室に容易にアクセスできず、症状が重大または進行している場合は、症状のあるダイバーを含むダイバーのグループが、関連するリスクを十分に理解し、関係者がIWRを進める決定の責任を共同で受け入れることができるように、必要な装備と関連するトレーニングと知識をすでに持っている場合は、酸素を使用した水中再圧が選択肢となります。^[18]

IWR を試みるかどうかの決定は、リスクを正当化するほど深刻な状態であるが、臨床状態からリスクが許容できないとは判断できないダイバーを特定できるかどうかにかかっています。軽度の DCI の場合、ダイバーが再圧を受けるかどうかにかかわらず自然回復する可能性があり、これらのケースでは水面酸素が適応となる場合、リスクは正当化されない可能性があります。ただし、これらのケースでは再圧のリスクも低く、早期に放棄してもさらなる危害が発生する可能性は低いです。^[3]減圧室へのアクセスが遅れると予想される場合の確固としたガイドラインはありませんが、ダイバーは一般的に、症状の発現から 8 時間を超えると予想される遅延を水中再圧を考慮する理由と見なしています。^[4]

低温や荒れた海などの水の状態は相対的禁忌であり、チームはこれらの要因を考慮に入れなければなりません。IWRを受けるダイバーは寒さや低体温になるリスクがあります。彼らはすでに冷水で長時間のダイビングをしているかもしれませんが、そのような状況ではドライス​​ーツの使用が一般的であり、ドライスーツの下着のアクティブヒーティングシステムを使用できる場合があります。IWRには、3時間同じ場所に留まることができる安定したプラットフォームが必要です。IWRを行うかどうかを決定する際には、これらの要因を考慮する必要があります。ダイバーの状態や環境条件が悪化すると、治療を中止または短縮したり、完全に解決する前に終了したりする必要が生じる場合があります。^[3]これが、合理的なリスクで可能な治療を行わないことよりも本質的に悪いと想定する理由は知られていません。

適応は、期待される利益がリスクを上回る可能性がある減圧症の症状と兆候に基づいています。リスクを正当化するほど深刻な状態と、過度のリスクを示す臨床状態との間には緊張関係があります。症状から再圧なしで自然回復する可能性が高いことが示唆される場合、リスクは正当化されない可能性がありますが、これらの場合の実際のリスクは比較的低い可能性があります。2018年現在、水中再圧に適したダイバーを客観的に選択するための広く受け入れられた方法はなく、DooletteとMitchellの2018年のプロトコルではダイビング医療従事者との遠隔相談が推奨されていますが、遠隔アドバイスは、連絡先が誰であるか、個人的な経験がほとんどなく、明確な意思決定ツリーがない手順についてアドバイスを提供する責任をどの程度受け入れる意思があるかによって大きく異なる可能性があります。^[3]

ダイビングの技術認定機関である国際ナイトロックス・テクニカルダイバー協会(IANTD) は、医療訓練を受けていないダイバーにも役立つような判断プロセスの構造化を試みた。同協会はダイビングの医療専門家と協議し、現場で使用できる判断マップを作成した。このシステムは、詳細な神経学的検査を省略し、大まかな観察のみに依存している。症状を 3 つの「段階」に分類し、これは DCI の認識される重症度と、適切な状況での IWR の適切さにほぼ対応している。^[3]

ティア1の症状はIWRを正当化するほど重篤ではありませんが、遠隔地のコンサルタントによって監視され、話し合われます。これらは通常、DCIであるかどうかわからない非特異的な症状であり、頭痛、無気力、吐き気など、差し迫った重大な脅威ではありません。^[3]

ティア 2 の症状は、浮上後すぐに現れるか進行性であれば IWR を示唆するほど重篤ですが、数時間の遅延があり症状が進行性でない場合は必ずしもそうではありません。IWR は、より重篤な症状の発症を防ぐ可能性がある場合にティア 2 として正当化されます。これらの症状は DCI の症状である可能性が高いですが、治療しなくても永久的な傷害や死亡につながる可能性は低いです。これには、対称性ガードル痛を除く筋骨格痛、皮下腫脹を伴うリンパ管閉塞、皮膚発疹、チクチク感などの感覚異常が含まれます。 ^[3]

ティア3: 禁忌がなく、ロジスティック要件が整っている場合、症状はIWRを正当化するほど重度です。これらの症状と徴候はDCIの可能性があり、永久的な傷害または死亡のリスクを示しています。それらのいくつかはIWRの禁忌でもあります。意識状態の変化、または明らかな混乱、発話困難、視覚変化、^{[説明が必要]}バランス障害、明らかな感覚喪失（しびれ）、明らかな脱力または麻痺、膀胱機能障害（通常は排尿不能）、腸機能障害、四肢協調運動の喪失、息切れ、および左右対称の帯状痛が含まれます。^[3]

軽度のDCSの症状は、筋骨格痛、発疹、非皮膚分節分布における主観的感覚変化、および疲労などの体質的症状のうち1つ以上であると説明されている。これらの症状のみのダイバーは、水面酸素、観察、およびダイビング医師との相談で適切に管理できる可能性がある。安定した軽度の症状のダイバーをIWRのリスクにさらすことは正当化されない可能性がある。重症の場合、ダイバーは危険にさらされているため、安全に処置に耐えられない可能性がある。決定プロセスを確実に成文化することは困難または不可能である可能性がある。^[3]

減圧症の兆候の中には、永久的な障害のリスクを示唆するものもあるが、それでもなお再圧処置の禁忌とみなされるものがある。DCI の他の症状がなく単独で現れる難聴とめまいは、DCI ではなく内耳圧外傷によって引き起こされた可能性があり、内耳圧外傷は一般に再圧処置の禁忌とみなされる。たとえ DCI によって引き起こされたとしても、めまいは吐き気や嘔吐を伴う場合、水中での治療を危険にさらす可能性がある。意識レベルが低下している、または意識レベルの低下が持続しているダイバーも水中で再圧処置を行うべきではなく、潜りたくないダイバー、前回のダイビングで酸素中毒の履歴、意識レベルの変化、ショック、呼吸困難、または処置を安全でないものにする可能性のある身体的損傷や無能力があるダイバーも水中で再圧処置を行うべきではない。^[3]動脈ガス塞栓症(AGE)の疑いまたは確定症例は、意識喪失の可能性が高いため、一般に IWR に適さないとみなされる。^[4]

再圧チャンバーで高圧酸素を投与して再圧を行うことは、減圧症の標準的な治療法として認識されていますが、インフラは高価で、あまり頻繁には使用されない可能性があるため、多くの場所では適切な施設に簡単にアクセスできません。症状が重篤または悪化している場合は、症状のあるダイバーを含むダイバーのグループが関連するリスクを理解し、治療を進める決定に対する責任を情報に基づいて集団で受け入れることができる適切な事前トレーニングを受けている場合、酸素を使用した水中再圧が選択肢となります。観察証拠によると、酸素による非常に早い再圧は通常、良好な結果をもたらし、少なくとも治療が長引いた後の治療よりも良い結果をもたらします。^[3]

空気による再加圧は、まず既存の気泡を圧縮し、それに伴う臨床的改善をもたらす可能性がありますが、濃度勾配が低いため気泡の溶解が遅くなり、一部の組織はより多くの窒素を吸収します。完全に溶解していない気泡は減圧中に再膨張し、より多くのガスを吸収する可能性があり、症状の再発や悪化を引き起こす可能性があります。空気によるIWRは効果が低いという観察証拠もあるため、治療ガスとしては酸素のみが推奨されています。^[3]

最低限必要なチームは、症状のあるダイバー、再圧中にダイバーに同行するダイビングバディ、水面監督者で構成され、全員が呼吸ガスとして100％酸素を使用した減圧手順に精通している必要があります。^[3]

チームは、適切な熱保護、十分な酸素供給、治療の水中および水面の両方の期間中に 100% またはそれに近い酸素を供給する手段、音声または筆記によるコミュニケーション手段、およびダイバーを適切な深さに留めて位置を維持する手段を適切に装備する必要があります。フルフェイスマスクまたはマウスピース保持ストラップは、水中で意識を失ったダイバーの溺死を防ぐという観察証拠があるため、強く推奨されます。^{[3]臍帯またはエアラインによって負傷者に供給される} 水面供給酸素と音声通信は、水面チームのメンバーが呼吸ガス供給を制御し、ダイバーの状態をより適切に監視できるため、望ましいオプションです。麻酔状態で閉じ込められたタムルアン洞窟群の救助に成功した後、気道をより確実に保護できるとして、オープンサーキット酸素との使用には陽圧マスクの使用が推奨されています。 ^[15]

IWR テーブルはほとんどの高圧治療テーブルよりも短く浅いですが、大量の酸素供給が必要です。米国海軍のタイプ 1 IWR テーブルでは、表面消費率が 1 分あたり 0.5 立方フィート (14 L) のダイバーに約 160 立方フィート (4,500 L) の酸素が必要であり、タイプ 2 テーブルでは約 180 立方フィート (5,100 L) を使用します。1 分あたり 0.5 立方フィート (14 L) という速度は、ダイバーが負傷、不快感、または寒さのためにストレスを受けている場合、または一部のフルフェイスマスクモデルを使用している場合には、楽観的すぎる可能性があります。^[4]

認められているIWRプロトコルには、「クリッパートンプロトコル」、「オーストラリア方式」、および酸素による水中再加圧のための米国海軍方式が含まれます。^[3]

水中再圧処置ではDCIが完全に解消されない場合があり、兆候や症状が再発する可能性があります。水中再圧処置を受けたダイバーは、できるだけ早くダイビング医療従事者に相談してください。 ^[3]

科学文献には、6 つの IWR 治療表が発表されています。^{[説明が必要]}これらの各方法には、フルフェイスマスクの使用、治療中にダイバーを監視するテンダー、加重再圧ライン、通信手段など、いくつかの共通点があります。 9 msw (30 fsw ) で酸素を供給する 3 つの古い方法の歴史は、Pyle と Youngblood によって詳細に説明されています。^[2] 7.5 msw (25 fsw ) で酸素を供給する 4 番目の方法は、1999 年の第 48 回 UHMS 水中再圧ワークショップでRichard Pyleによって説明されました。 ^[1] Clipperton 法では 9 msw (30 fsw) まで再圧が行われ、Clipperton(a)リブリーザー法では 30 msw (98 fsw) までの初期再圧が行われます。^[19]

チャンバー内での使用が推奨されている治療台は、酸素分圧とそれに伴う酸素毒性のリスクが高すぎるため、水中での再加圧には適していません。^[4]

オーストラリアのIWR表は、再圧室から遠く離れた遠隔地での治療の必要性に応えて、1960年代にオーストラリア海軍によって開発された。表の浅い部分は再圧室での使用のために開発された。^{[14] [17]}

最初の再圧は 30 fsw (9 msw) です。酸素は治療中は空気を遮断することなく呼吸し、その後、水面で酸素と空気を交互に呼吸する期間 (12 時間) が続きます。浮上は fsw あたり 4 分です。

クリッパートン法とクリッパートン(a)法は、メキシコ海岸から1,300km離れたクリッパートン環礁への科学調査で使用するために開発されました。 ^[19] 2つのバージョンは治療に使用できる機器に基づいており、クリッパートン(a)テーブルはリブリーザーでの使用向けに設計されています。

どちらの方法も、10 分間の水面での酸素吸入から始まります。クリッパートン IWR テーブルでは、再加圧は 30 fsw (9 msw) まで行われ、その後 60 分間酸素吸入が行われ、浮上時にはエアブレークなしで 1 メートル / 分の速度で酸素吸入が行われます。クリッパートン(a) IWR テーブルでは、 1.4 ATA の部分圧を維持しながら、初期治療深度 30 msw まで潜降し、その深度で 10 分間呼吸した後、1 メートル / 分の速度で 9 msw まで浮上します。9 msw で 30 分間、可能な限り 100% に近い酸素を吸入した後、1 メートル / 分の速度で水面に浮上します。どちらの治療テーブルでも、治療後 6 時間は水面で酸素吸入が行われ、静脈内水分補給液も投与されます。

ハワイのIWR表は、ハワイの潜水漁師の潜水習慣を研究する中で、ファームらによって初めて記述されました。[ ^12]

治療の最初の部分では、救援深度プラス 30 フィート sw または最大 165 フィート sw まで 10 分間空気で潜降します。最初の治療深度から 30 フィート sw まで浮上するには 10 分かかります。その後、ダイバーは酸素を呼吸して治療を完了し、治療後 30 分間は水面で酸素を呼吸します。

パイル修正を加えたハワイアン IWR 表は、DAN 2008 テクニカル ダイビング カンファレンスの議事録に掲載されています。

パイルIWR表は、科学的な潜水後の現場でDCSを治療する方法としてリチャード・パイル博士によって開発されました。 ^[2]

この方法は、10 分間の表面酸素評価期間から始まります。さらに 10 分間、酸素で 25 fsw まで圧迫し、評価します。表は、治療アルゴリズムによって最もよく説明されます。この表には、交互の空気呼吸期間、つまり「空気ブレーク」が含まれています。

米海軍は2つのIWR治療表を開発した。^[7]使用される表は、医療官が診断した症状に応じて異なる。

治療中は休憩なしで酸素を吸入し、その後水面で 3 時間酸素を吸入します。

国際ナイトロックス・テクニカルダイバー協会（IANTD）は、テクニカルダイバーが水中で治療的再圧を行うための特別なトレーニングプログラムを開発しました。この手順は、高圧室を利用できない遠隔地で使用するために設計されています。このプログラムは、ダイバーが状況と装備が適切であるかどうか、またダイバーの状態にそのような緊急治療が必要であるかどうかを判断できるように準備します。^[20]このプロトコルでは、主に海水深25フィート（7.5メートル）で酸素を呼吸し、^[3]酸素中毒のリスクを減らすために定期的にエアブレイクを行います。このアプローチは、従来の治療法が利用できない極端な状況での減圧症の管理を目的としています。

水中再圧は、最も近いチャンバーから何時間も、あるいは何日も離れた場所でダイビングすることが多いレクリエーション、テクニカル、科学目的のダイバーにとって、チャンバーの世界的な不足に対処するための臨床的に重要な方法です。再圧の遅延が最小限であることは、結果の改善に直接関係しており、おそらく死亡率の低下にもつながります。適切な装備と訓練を受けたダイバーは、現場で減圧症を治療することができます。このような治療は、長期的な障害を防ぎ、救助隊員のコストとリスクを軽減することができます。水中再圧は、適切な再圧チャンバーへの安全かつ迅速な移動が実行できない場合に実行可能な代替手段です。^[4]

水中再圧は危険で避けるべきと広く考えられているが、浮上して軽度の DCS 症状を示したテクニカル ダイバーが症状を緩和するためにしばらく水深 20 フィート (6.1 メートル) で純酸素を呼吸することが多いという証拠が増えている。 ダイバーズ アラート ネットワークの 2008 年事故報告書ではこの傾向について言及しており、報告された事件ではほとんど成功していないものの、「これらの通報は主に IWR の試みが失敗したためであることを認識する必要がある。IWR が成功していた場合、ダイバーは通報して事件を報告しなかっただろう。したがって、IWR がどの程度の頻度で有効に使用されたかはわからない」としている。^[21]

歴史的に、西オーストラリア州ブルームの真珠採りダイバーは、個人的な経験から開発された減圧表を使用し、浮上時にDCIの症状が現れた場合は深度に戻っていた。これらのダイビングと再圧は、比較的良好な気道確保を提供する標準的なダイビングドレスを使用して、空気中で行われた。成功率はまちまちだったが、何人かのダイバーは何度かこのように治療された。^[22]

• 減圧実習 - ダイバーの安全な減圧のための技術と手順
• 減圧（ダイビング）  - 深度から浮上する際の圧力低下とその影響
• 減圧症 – 溶解したガスが組織内で泡を形成することで起こる障害
• 高圧医療 – 周囲圧力を高めて行う医療
• 高圧治療スケジュール – 医療処置として指定された呼吸ガスを使用した高圧曝露の計画

• Mitchell, SJ; Doolette, DJ; Wachholz, CJ; Vann, RD (2005)。遠隔地での軽度または限界減圧症の管理ワークショップ議事録。米国：ダイバーズアラートネットワーク。p. 240。2008年1月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。2008年6月8日閲覧。{{cite book}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク)
• Elliott, D. (1997). 「混合ガスレクリエーションダイビング後の減圧症の治療」。南太平洋水中医学協会誌。27 (2). ISSN  0813-1988. OCLC  16986801. 2008年11月22日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2008年6月8日閲覧。{{cite journal}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク)
• Gold, D.; Geater, A.; Aiyarak, S; Juengprasert, W.; Chuchaisangrat, B.; Samakkaran, A (1999) 「タイの先住民漁師ダイバー：水中再圧」Int Marit Health . 50 (1–4): 39–48. PMID  10970270.