単純ヘルペス角膜炎

単純ヘルペス角膜炎
その他の名前	ヘルペス性角結膜炎、ヘルペスウイルス性角膜炎
フルオレセイン染色後の樹枝状角膜潰瘍
専門	眼科

単純ヘルペス角膜炎は、角膜における単純ヘルペスウイルス（HSV）の再発性感染によって引き起こされる角膜炎の一種である。^[1]

それは、眼の表面にある上皮細胞の感染と、角膜に働く神経の逆行性感染から始まります。 ^{[2]一次感染は、典型的には、角膜表面に小さな白い痒みを伴う病変を伴い、}結膜とまぶたが腫れる（眼瞼結膜炎）という症状として現れます。病変の影響は、上皮への軽微な損傷（表層点状角膜炎）から、樹枝状潰瘍の形成などのより深刻な結果までさまざまです。^[3]感染は片側性で、一度に片方の目に影響を及ぼします。その他の症状には、目の奥の鈍痛、軽度から急性の乾燥、副鼻腔炎などがあります。一次感染のほとんどは、数週間で自然に治ります。経口および局所抗ウイルス薬の使用により治癒が促進されます。

その後の再発はより重篤となり、感染した上皮細胞はより大きな樹状潰瘍を示し、病変は白いプラークを形成する。^[3]樹状潰瘍が成長するにつれて上皮層が剥がれ、虹彩の下にある間質に軽度の炎症（虹彩炎）が起こることがある。病変部で感覚喪失が起こり、再発を繰り返すと全身の角膜感覚消失が生じる。^[3]再発は慢性ドライアイ、軽度の間欠性結膜炎、または慢性の原因不明の副鼻腔炎を伴うことがある。持続感染後、ウイルスDNAの濃度が臨界限界に達する。間質におけるウイルス抗原発現に対する抗体反応が、眼内で大規模な免疫反応を引き起こす可能性がある。この反応は角膜間質の破壊を引き起こし、^[3]角膜混濁による視力喪失につながる可能性がある。これは免疫介在性角膜実質炎として知られています。

HSV感染はヒトに非常に多くみられます。世界人口の3分の1が再発性感染していると推定されています。HSVによる角膜炎は、先進国における角膜由来の失明の最も一般的な原因です。そのため、HSV感染は大きな世界的な公衆衛生問題となっています。^[4]ヘルペス角膜炎の世界的な発症率（新規発症率）はおよそ150万人で、毎年4万人が重度の片眼視力障害または失明の新規症例を抱えています。^[5]

一次感染は、瘢痕を残さずに治癒する眼瞼結膜炎、すなわちまぶたと結膜の感染症として最も一般的に現れます。一次感染では、まぶたの水疱と結膜炎が見られます。一次感染では、角膜の障害が見られることはまれです。

再発性眼ヘルペスは、潜伏感染した感覚神経節でのウイルスの再活性化、神経軸索を通って感覚神経終末へのウイルスの輸送、そしてその後の眼表面の感染によって引き起こされます。この疾患を理解するには、単純ヘルペス角膜炎の次の分類が重要です。

この典型的なヘルペス病変は、線状に分岐した角膜潰瘍（樹状潰瘍）です。眼科検査では、フルオレセイン染料で染色した後に欠陥を検査します。下にある角膜には、わずかな炎症があります。

上皮性角膜炎の患者は、異物感、光過敏症、赤み、視力低下などの症状を訴えます。

再発性上皮性角膜炎の後に、角膜感覚の局所的または拡散的低下が発生します。

免疫不全患者やコルチコステロイドの使用により潰瘍が大きくなる場合があり、このような場合には地図状潰瘍と呼ばれます。^[6]

内皮性角膜炎は、中心内皮炎が円盤状に現れます。長期間にわたる角膜浮腫は永久的な瘢痕化につながり、HSV に関連する視力低下の主な原因となります。

円板状角膜炎の原因は、局所性内皮炎（角膜内皮層の局所的な炎症）です。

• メタヘルペス性潰瘍 ：生きたウイルスによるものではなく、角膜表面が治癒できないために起こります。
• 壊死性角膜炎
• 角膜ブドウ膜炎 ：通常は角膜内皮上に大きな角質沈着物を伴う肉芽腫性ブドウ膜炎です。

HSVは正二十面体のカプシドを持つ二本鎖DNAウイルスです。HSV-1感染は口腔領域でより一般的に見られ、HSV-2感染は性器領域でより一般的に見られます。眼単純ヘルペスは通常HSV-1によって引き起こされます。^{[7] [8]}

樹状角膜炎の原因としてのHSVの特定の臨床診断は、通常、特徴的な臨床的特徴の存在に基づいて眼科医と検眼医によって行われます。その典型的な臨床的特徴のために診断検査が必要になることはめったになく、通常生きたウイルスが存在しないため、間質性角膜炎では有用ではありません。臨床診断が不確かな複雑な症例、および新生児ヘルペス感染が疑われるすべての症例では、臨床検査が適応となります。^{[4] [6]}

• 角膜塗抹標本または印象細胞診標本は、培養、抗原検出、または蛍光抗体検査によって分析できます。ツァンク塗抹標本、すなわち角膜塗抹標本のパパニコロウ染色^{[詳細な説明が必要]}では、多核巨細胞と核内封入体が示されますが、この検査は感度と特異度が低いです。
• DNA 検査は迅速で、感度が高く、特異的です。しかし、コストが高いため、研究センターでしか使用できません。
• HSV の検出はウイルス培養により可能です。
• 血清学的検査では、初回感染時に抗体価の上昇が示される場合がありますが、再発時の診断には役立ちません。

眼ヘルペスの治療は症状によって異なります。上皮性角膜炎は生きたウイルスによって引き起こされますが、間質性疾患は免疫反応であり、メタヘルペス性潰瘍は角膜上皮の治癒能力の欠如によって生じます。しかし、ウイルス性の場合は、アシクロビル眼軟膏を1日4回、全身性抗ウイルス薬を1日1回、10/7日間併用することができます。: ^{[4] [6]}

上皮性角膜炎は局所抗ウイルス薬で治療されますが、これは非常に効果的で耐性発生率が低いです。局所抗ウイルス薬による治療は、通常10～14日間継続する必要があります。アシクロビル眼軟膏とトリフルリジン点眼薬は同様の効果がありますが、イドクスウリジンとビダラビン点眼薬よりも効果的です。 ^[9]経口アシクロビルは、上皮性角膜炎の治療に局所抗ウイルス薬と同等の効果があり、眼表面毒性がないという利点があります。このため、一部の眼科医は経口療法を好みます。

ガンシクロビルとブリブジンによる治療は、系統的レビューでアシクロビルと同等の効果があることが判明した。^[9]

バラシクロビルは、眼疾患に対してアシクロビルと同等の効果があると考えられるプロドラッグですが、エイズ患者などの重度の免疫不全患者では血栓性血小板減少性紫斑病/溶血性尿毒症症候群を引き起こす可能性があるため、免疫状態が不明な場合は注意して使用する必要があります。

活動性ヘルペス上皮角膜炎がある場合、 局所コルチコステロイドは禁忌です。他の適応症で全身コルチコステロイドを使用しているこの疾患の患者は、全身抗ウイルス療法で積極的に治療する必要があります。

インターフェロンと抗ウイルス薬の併用、あるいは抗ウイルス薬とデブリードマンとの併用の効果についてはさらなる評価が必要である。^[9]

ヘルペス性角膜実質炎は、予防的抗ウイルス薬（局所抗ウイルス薬またはアシクロビルやバラシクロビルなどの経口薬）を併用しながら、2時間ごとにプレドニゾロン点眼薬を投与することで初期治療されます。プレドニゾロン点眼薬は、臨床改善の程度に応じて1～2週間ごとに徐々に減らしていきます。局所抗ウイルス薬は、無傷の角膜上皮を通して角膜に吸収されませんが、経口投与されたアシクロビルは、無傷の角膜と前房に浸透します。この文脈では、経口アシクロビルは円板状角膜炎の深部角膜炎症に効果がある可能性があります。^[6]

治療には、人工涙液と眼潤滑剤、毒性のある薬剤の中止、涙点閉鎖、包帯コンタクトレンズ、羊膜移植などが含まれます。これらの処置は、角膜上皮の治癒を改善することを目的としています。

抗ウイルス薬は、HSV感染による移植を受けた人におけるHSV角膜炎の再発リスクを軽減し、移植片の生存率を向上させる可能性がある。^[10]