心臓を動かさない臓器提供

1970年代半ばから後半にかけて脳死が法律に導入される以前は、死体からの臓器移植はすべて心停止ドナー（NHBD）から行われていました。^[1]

しかし、脳死後臓器提供（DBD）（心拍動のある死体）では、臓器摘出時の灌流と冷却の時点まで臓器が酸素を含んだ血液で灌流されるため、より良い結果が得られたため、ごく最近まで脳死が法的にも文化的にも認められていなかった日本を除いて、NHBDは一般的に使用されなくなりました。^[2]

しかし、臓器の需要とDBDからの臓器供給量との間の乖離が拡大していることから、心停止後の臓器提供、DCD（循環死後の臓器提供^[3]または心臓死後の臓器提供^[4]）の使用が再検討されるようになり、現在多くのセンターが潜在的な臓器プールを拡大するためにそのような臓器提供を使用している。

NHBDでは組織提供（角膜、心臓弁、皮膚、骨）が常に可能であり、多くのセンターでは現在、そのようなドナーからの腎臓移植プログラムを確立しています。いくつかのセンターでは、DCDの肝臓移植や肺移植にも取り組んでいます。1970年代から多くの教訓が得られ、現在のDCD移植の結果はDBDからの移植に匹敵します。^[5]

心拍停止ドナーはマーストリヒト分類によって分類される：^[6]オランダのマーストリヒトで開発された。^[7] 1995年に心拍停止ドナーに関する第1回国際ワークショップで開発された。

カテゴリーI、II、IV、Vは制御不能、カテゴリーIIIは制御不能と呼ばれます。^[6]

今のところ、カテゴリー I のドナーから採取できるのは、心臓弁、皮膚、角膜などの組織のみです。カテゴリー II のドナーは、病院外で目撃された心停止があり、CPR の訓練を受けた提供者によって 10 分以内に心肺蘇生が開始されたが、蘇生に成功しなかった患者です。カテゴリー III のドナーは、治療が中止された、生存不可能な負傷で集中治療室にいる患者です。このような患者が生前臓器提供を希望していた場合、移植チームは治療中止時に立ち会い、心停止が発生した後に臓器を回収することができます。^[要出典]

マーストリヒトの定義は、2013年にパリで開催された第6回国際臓器提供会議の後に再評価され、既存の専門家による欧州作業部会の定義と用語に関する合意が標準化され、その後、テキスト全体で「回収された」という単語が「回収された」（臓器）に置き換えられました。^[9]

腎臓はカテゴリー II のドナーから提供され、心臓以外のすべての臓器はカテゴリー III、IV、V のドナーから提供される可能性があります。腎臓移植がうまくいかなかったレシピエントは、他の臓器移植のレシピエントとは異なり、透析を継続できるため、移植がうまくいかなくても死亡することはありません。

非管理下（カテゴリー II）ドナーからの腎臓は、失敗率が高いため、慎重に評価する必要があります。多くのセンターでは、正式な生存能力評価のプロトコルを用意しています。このような腎臓を採取するセンターは世界的にも比較的少なく、この分野のリーダーとしては、マーストリヒト（オランダ）、ニューカッスル・アポン・タインとレスター（イギリス）、マドリードとバルセロナ （スペイン）、パヴィア（イタリア）、ワシントン D.C.（アメリカ）の移植ユニットがあります。^[要出典]

移植用の肝臓と肺は、管理下にあるドナーからのみ採取することができ、比較的少数の施設でしか成功していないため、まだ実験段階である。英国では現在、NHBD肝移植は、ケンブリッジのアデンブルック病院 、バーミンガムのクイーン・エリザベス病院、ロンドンのキングス・カレッジ病院、リーズのセント・ジェームズ大学病院、ニューカッスル・アポン・タイン、エディンバラのスコットランド肝移植ユニットで行われている。スペインなどの他の国では、現在、移植の最大3分の1がNHBDで行われている。^[10]心停止ドナーからの移植に関する国際会議は2年ごとに英国で開催され、移植医、外科医、フェロー、看護師、コーディネーター、集中治療医、灌流技師、倫理学者、およびDCD胸部および腹部の臓器と細胞の回収、保存、移植の側面に関心のある研究者を含む移植の専門家が集まります。^[要出典]

制御されたDCD臓器と制御されていないDCD臓器の移植の臨床結果、腎臓、肝臓、肺、心臓の機械灌流の進歩、心臓死後の臓器提供に関する倫理的および法的問題など、最も困難なテーマについて専門家による講義が行われます。^[要出典]

死亡宣告後、移植チームが到着するまで心肺蘇生（CPR）が続けられます。CPRの停止後、死亡を確認するために待機期間が設けられます。待機期間は通常 5 分から 10 分ですが、地域のプロトコルによって異なります。^[要出典]

スタンドオフ期間が経過したら、大腿動脈を切開し、ダブルバルーントリプルルーメン（DBTL）カテーテルを大腿動脈に挿入して大動脈に通します。バルーンを膨らませて腎動脈の上下の大動脈を閉塞します（上部のバルーンを膨らませる前に、必要なドナー血液サンプルを採取できます）。カテーテルを通してストレプトキナーゼまたは他の血栓溶解剤によるプレフラッシュを行い、続いて20リットルの冷たい腎臓灌流液を注入します。ルーメンの開口部はバルーンの間にあるため、フラッシュ液と灌流液のほとんどが腎臓に入ります。別のカテーテルを大腿静脈に挿入して、液を排出できるようにします。^[要出典]

親族から臓器提供の完全な正式な同意が得られ、警察による死亡者の身元確認や検死官（英国）への通知などの必要な手続きが完了すると、臓器提供者は手術室に運ばれ、腎臓と心臓弁が摘出される。^[要出典]

肝臓または肺が移植に適していると判断された場合、心停止後、ドナーは通常、直接手術室に運ばれ、10分間の待機期間が経過すると、迅速な摘出手術が行われます。CBCの最近の記事によると、この待機期間は75秒まで短縮されたようです。^{[11]これにより、医師が現在求められているよりも早く死亡を宣告するかどうかについて、倫理的な議論が巻き起こっています。これは通常の多臓器摘出手術と似ていますが、迅速なカニューレ挿入、 [要説明]、}灌流^[要説明] 、氷による冷却を優先し、その後に解剖を行います。

腎臓のみが摘出に適している場合は、迅速な摘出または DBTL カテーテルによるカニューレ挿入のいずれかを使用することができます。DBTL カテーテルを使用すると、死後に遺族が遺族と会うことができますが、ドナーはできるだけ早く手術室に運ばれなければなりません。^{[全文引用が必要]}

カテゴリー IV のドナー（すでに脳幹死している）は、通常の多臓器摘出手術（すでに開始されている場合）と同様に進めるか、心停止の状況に応じてカテゴリー II または III として管理する必要があります。^{[全文引用が必要]}

NHBD移植では、ドナーに利益をもたらさない薬剤の投与、^[12]死亡ドナールールの遵守、蘇生に関する意思決定、生命維持装置の取り外し、死にゆく患者と遺体への敬意、家族への適切な情報提供など、特定の倫理的問題が引き起こされる。^[13] 2016年に著者のデール・ガーディナーは「英国は循環器死後の臓器提供における倫理的、法的、専門的課題をどのように克服したか」という報告書を発表した。^[14]

カテゴリー II の非管理ドナーの場合、ドナーが死亡し、ドナーの近親者に連絡が取れる前に移植チームが到着する可能性がある。このような状況でカニューレ挿入と灌流を開始できるかどうかは議論の余地がある。一方では、生前の希望が判明する前にカニューレ挿入を行うことは、潜在的なドナーの自主性を侵害すると考えられる。他方では、カニューレ挿入が遅れると、ドナーになりたいという患者の強い希望が尊重されない可能性がある。多くの倫理学者はまた、医師の生存者に対する注意義務は死者に対する注意義務よりも重要であると考えている。妥協案として、近親者がいなくても、ドナーになりたいという希望の証拠 (ドナーカードやドナー登録など) があればカニューレ挿入を行うことが通常である。^{[全文引用が必要]}

カテゴリー III のドナーの場合、治療は生きた人から中止され、その人はその後死亡してドナーになります。評価の重要な要素には、A) 生存不可能な傷害に関する決定が正しいこと、B) 治療の継続が無駄であること、C) 中止が患者にとって最善であること、臓器提供者としての適格性に関する考慮とはまったく無関係に行われること、などがあります。このような決定が確実に下された後にのみ、患者は潜在的な臓器提供者として考慮されるべきです。このような治療は移植チームが到着するまで継続できますが、臓器を改善するための追加治療は開始すべきではありません。患者は死亡するまで、他の死にゆく患者とまったく同じように扱われるべきです。^{[全文引用が必要]}

これを確実にするための標準的な勧告は、治療チームと臓器調達チームを完全に分離することを要求することである。^[15] しかし、臓器提供について代理母と話し合うことができるように、生命維持装置が取り外される前に、病院が臓器提供候補者の名前を臓器調達組織 (OPO) に報告することを義務付けている管轄区域では、この分離がどの程度完全であるかは明らかではない。 ^[16]これにより、治療医は患者を部分的に潜在的な臓器提供者として見ることを余儀なくされ、OPO がない場合でも、治療医が移植が他の人にもたらす利益を認識していないと考えるのは非現実的であり、時には移植が患者への治療継続の利益と比較検討することもある。ある著者は次のように述べている。「臓器移植を必要とする人が、他の重篤な患者よりも若く、魅力的で、何らかの点で移植を受けるに値する場合」—そして、移植を待っているそのような患者は常に存在する—「ある患者の状態が絶望的であるという結論は、臓器が利用可能であることが他の患者にもたらす大きな希望を理解することによって歪められる可能性がある。」^[17]

これに考慮されるのは、医師が患者の「最善の利益」を評価する際に用いる判断要素である。ICU で生命維持治療を中止する患者を決定する際、医師間でかなりのばらつきがある。^{[18] [16]}医療専門家は、障害者とみなされている患者や、その他の理由で差別されている患者に対して偏見を持っていることが実証されている。研究によると、重度の障害を持つ患者の生活の質を評価する際、医師は一貫して患者自身よりもはるかに低い評価を下している。このことから、次のような疑問が生じる。障害者などの脆弱な患者に対する偏見により、医療専門家は、他の「生活の質」評価が高い患者よりも、そのような患者や家族に NHBD を勧める傾向にあるのだろうか? ^[17]したがって、Doig は次のように述べている。「…管理された DCD プログラムで矛盾した意思決定が行われる可能性は、理論上の可能性を超えている。」^[18] 結局のところ、病院に NHBD プログラムが存在するだけで、患者のケアが損なわれる可能性がある。この理由でこれらのプログラムを拒否する人はほとんどいませんが、それに対してどのように防御するかという問題は続いています。

いわゆる「死体ドナー規則」（DDR）では、臓器を摘出する前に人が死亡していることが求められており、この規則はすべてのDCDプログラムの基本となっている。また、すべてのDCDプログラムに共通しているのは、心循環器系の基準によって死亡が判定され、それに従って生命維持装置が取り外され、脈拍、血圧、呼吸が一定時間モニターされていないことが観察され、その後死亡が宣告されるということである。ただし、この間隔の長さはプログラムによって異なる。ピッツバーグ議定書では2分、医学研究所（IOM）とカナダ臓器移植評議会（CCDT）では5分、1981年の大統領委員会では10分が必要であり、最近、ブーチェクらはこれを75秒に短縮できると提案している。^[19]

これらの時間は、自己蘇生（すなわち、循環活動の自発的な回復）が不可能になる時間の推定に基づいています。しかし、これらすべての時間の科学的妥当性は疑問視されてきました。^[17] IOM は 2000 年に、「既存の経験的データでは、心肺機能の停止が不可逆的になる特定の間隔を確認または反証することはできない」と結論付けました。 ^[20] さらに、これらの間隔のいずれも、CPR によって心循環活動を回復させる可能性を排除するものではありません。これを排除するには、脳死が必要です。脳死が発生する正確な間隔も同様に不明ですが、10 分以上であることがわかっています。^{[21] [22]} これを踏まえると、心循環基準によって死亡が宣告された患者は本当に死亡しているのかどうかという疑問が生じます。患者が不可逆的な状態にあるときに死亡すると一般に認められています。^[23]心臓循環器の基準によって死亡が宣告された患者が本当に死亡しているかどうかは、「不可逆的」という言葉の意味によって決まり、この言葉には強い解釈と弱い解釈の可能性がある。

強い解釈では、「不可逆性」とは、自発的な心循環が「CPR を含むいかなる介入を行っても回復できない」ことを意味します。弱い解釈では、「CPR の試みが患者（事前指示書の DNR 命令として）、代理意思決定者、または医療チームによって医学的に適応がないために拒否されたため、自発的な心循環が回復できない」ことを意味します。したがって、その人は身体的に不可逆な状態にある必要はなく、道徳的または法的に不可逆な状態にあるだけでよいのです。^[15]

より弱い解釈では、DCD の心循環基準によって死亡宣告を受けた人は、強力な CPR によって循環を回復することが必ずしも物理的に不可能ではないため、死亡しているとは知ることができません。しかし、より弱い解釈では、DCD 基準によって死亡宣告を受けた人を死亡とみなすことはできます。この解釈は死の日常的な意味に合わないとしばしば反論されます。通常、私たちは、蘇生させない理由がある場合には人が死亡しているとは考えず、物理的に蘇生できない場合のみ死亡していると見なします。それでも、移植の目的で DCD 基準によって人を死亡宣告することは、世界の多くの地域で「容認された医療行為」であり、それが行われている場所 (たとえばカナダ^[15] ) では、死亡宣告の法的基準が満たされています。

結局のところ、DCD が DDR に違反しているかどうかは、単純には言えません。違反しているかどうかは、通常の意味での人々の死が必要と考えるか、法的な意味合いやその他の意味での死が必要と考えるかによって決まり、この問題については両方の立場をとる著述家がいます。^{[24] [21]}

制御されたDCDでは、延命治療が中止され死亡が宣告される前に血管カニューレ挿入などの介入が行われることがあり、また、原位置保存などの死後介入が行われることもあります。制御されていないDCDでは、さらに、DCDの同意を得る前と後に胸骨圧迫と機械的人工呼吸器が行われることがあり、通常は延命治療の中止が必要になります。^[15]これらの介入はすべて、緩和薬を服用していない意識のある患者に苦痛を与えることがわかっています。したがって、DCDの対象となる患者は、心循環基準によって死亡が宣告される前または直後に脳死であることが知られていないため、苦痛を経験する可能性を考慮しなければなりません。

こうした痛みや苦しみの可能性に対しては、(1) 苦痛と一致する身体的徴候がある場合に緩和薬を投与する、(2) 苦痛の兆候があっても、患者にはいかなる感覚も有害であると解釈するほどの認識力がないとの理由で、そのような薬を一切投与しない、(3) 苦痛の可能性を防ぐために緩和薬を予防的に投与する、という 3 つのアプローチが取られている。^[25] どのアプローチが採用されるにせよ、患者が苦痛を経験しないことが保証されるかどうかについて懸念が表明されている。^[26] (1) 苦痛と一致する徴候がある場合のみに薬を投与しても、苦痛の可能性を防ぐことはできない。(2) 心循環器の基準によって死亡が宣告された患者が脳死かどうかは分からないため、苦痛と一致する徴候を再び苦痛ではないとして退けることは、苦痛の可能性を防ぐことはできない。(3) 安楽死の印象を与えないようにするため、または臓器の生存性を高めるために、医師が不適切に十分な鎮静薬や鎮痛薬の投与を控えることがある。^[17]

また、DCD 患者が妥協した終末期ケア (EOL) を受けるかどうかという問題もある。大統領生命倫理委員会は、DCD は EOL ケアを「平和で尊厳のある死」から、ドナーとドナーの家族にとって不敬な「ハイテク死」体験に変えてしまう可能性があると警告している。ICU は通常、最適な緩和ケアを提供するためには設置されていない。DCD の臓器提供同意の取得プロセスとその後のドナー管理プロトコルは、最適な EOL ケアのために推奨される品質指標の一部から逸脱している。臓器提供同意を求める専門家の臓器中心の行動と、家族による曖昧な意思決定は、死亡したドナーの親族がその後トラウマ的な記憶やストレス障害を発症するリスクを高める。臓器提供同意の達成とその後の臓器回収に必要なプロセスは、ICU で亡くなった患者の親族の死別による負担を軽減する多くの介入を妨げる可能性がある。^[16]

DCD の標準的な同意は次のようになります。患者または家族に別れを告げる機会が与えられると伝えられ、患者は手術室に運ばれ、生命維持装置が外され、脈拍、血圧、呼吸が 2 ～ 10 分間継続的に停止していることが確認された後、死亡が宣告され、臓器の摘出が開始されます。これに対する同意は、心循環基準によって決定された死亡時の臓器提供、つまり DCD に対する同意と見なされます。問題は、死が強い意味での不可逆な状態として一般に理解されていることです。死の常識的な理解は、死は永久的な状態であり、人が本当に死んだ場合、その人の生命を回復することはできないというものです。弱い意味での不可逆な状態、つまり元に戻らない、元に戻すべきではない、または法的または道徳的に元に戻せない状態として理解される死は、この見方では、死が実際に一般的にどのように理解されているかを正確に記述する説明ではなく、死をどのように捉えるのが最善かについての修正主義的な説明です。^[27]このことから、臓器提供者が死亡時の臓器提供に同意する場合、臓器提供に同意したのは、愛する人が身体的に不可逆な状態にある場合のみであると推定される。しかし、心循環器基準によって判定される死亡は必ずしも身体的に不可逆な状態ではないため、死亡時の臓器提供への同意は、心循環器基準によって判定される死亡時の臓器提供への同意ではない。^{[26] [28] [29]}

メニコフは、心臓循環器の基準で判定された死が通常の意味での死とどう違うのかを、IOM がドナー候補者や家族に定期的に開示していないことを批判している。特に、ドナーは脳死が判明する前に死亡宣告を受けるため、脳の一部 (高次脳を含む) がまだ機能しているときに臓器が摘出される可能性があることを IOM が伝えていないことを非難している。IOM を代表してポッツらは、インフォームド コンセントにはこのレベルの開示は必要ないと反論している。「死亡宣告の瞬間にすべての脳活動が停止していない可能性があることを関心のある家族と検討することは、状況によっては適切かもしれないが、このような圧倒的な感情的問題に直面している多くの家族にとって、死亡宣告を受けたことを知ることが何よりも重要である。家族の個々のニーズに対する医師と看護師の感受性とスキルが、臓器提供の有無の鍵となる要因である。」^[30]

どのような開示が必要かという意見の相違の背後には、ブロックが「真実か結果か」の選択と特徴づけた、より大きな意見の相違がある。^[31]ブロックの見解では、公共政策は、その探求の結果を気にすることなく、無条件で制約のない真実の探求に集中することはできない。場合によっては、「特定の公共政策を取り巻く複雑さ、曖昧さ、不確実性、論争のすべてを暴露することで、公衆の幸福と権利に及ぼす可能性のある影響は、それらを暴露せず、代わりに誤解を招くか単純化しすぎた言葉で問題を提示することを正当化するほど、十分に有害で深刻なものになる可能性がある」。ブロックは、「真実か結果かの選択について、すべてのケースに当てはまる一般的な答えを与えることはできない。この選択の特定の例において、代わりに、政策上の利益と道徳的および政治的リスクを比較検討する必要があるが、それがどのようにバランスするかは、多くの場合、経験的に不確実で、道徳的に議論の余地がある」と結論付けている。^[32]

この問題に関して、メニコフとブロックは、インフォームドコンセントの重要性から、この問題の「真実」の側に立つべきだと考えている。メニコフは次のように書いている。「臓器提供希望者に彼らの状態に関する真実を偽ることは、最終的には国民の信頼を低下させ、臓器提供を減らすことにつながる可能性が高い。しかし、たとえ臓器提供数が減らなかったとしても、自由意志による同意に基づいているとされるシステムでは、真実よりも少ない情報を伝えることで同意を得ることは根本的に間違っていることを認識しなければならない。」^[33]そしてブロックは、民主国家では国民が公共政策に関するすべての関連情報を知らされるという前提があり、DCD は人々が通常考える死の時期を大幅に変えるため、国民に知らせるべきものであると主張している。^[34]対照的に、IOM は次のような疑問に取り組むことを自らの課題としている。「終末期にある潜在的なドナーがいる場合、ドナーの権利と福祉に関する一般的な倫理規範に違反することなく、そのドナーからの臓器の入手可能性を最大化するために使用できる代替医療アプローチは何か？」そして、IOM は次のように回答した。「私たちの目標は、死の性質と時期に関する患者と家族の利益と、臓器調達の増加に対する公衆の利益の両方を支援することでした。バランスをとるために、専門家パネルは、広く支持されている倫理原則と確立された法的および法的ガイドラインに厳密に従いました。」^[30] このように、家族に開示される内容と臓器調達の利益とのバランスをとることで、IOM は「真実か結果か」の議論の「結果」の側に立つことになります。

DCDは、2つのルールが定められた領域で行われる処置である。1つ目はDDRであり、患者が死亡する前に重要な臓器を摘出することはできないとしている。2つ目は、この当然の帰結として、臓器の獲得のために患者を殺すことを禁じている。^[35]

しかし、移植に有益な処置がこれらの規則にどのように当てはまるかは必ずしも明らかではない。例えば、心臓循環基準によって死亡が宣告された直後にドナーにECMO（体外膜型人工肺）を施せば、臓器を可能な限り新鮮な状態に保つことができる。しかし、ECMOが全身に循環と酸素供給を提供するのであれば、ドナーは本当にこれらの基準によって死亡と宣告できるのだろうか？これらの規則は、他の難問も生み出す可能性がある。心臓循環基準によってドナーが死亡と宣告された場合、心臓を移植できるのか、それとも別の心臓で心臓が再生されたという事実は、最初の心臓での死亡判定を否定するのか？^[19]

将来、このような問題が必ず起こるだろう。ベルナットは、これらの問題に対処するために委員会を設置することを推奨している。「コンセンサスに基づく監督プロセスによって、研究プロトコルが適切な治療を反映しているかどうか、また、それを臨床実践に反映することが健全な公共政策であるかどうかが判断されるべきである。救命医療、神経学、移植コミュニティのリーダーは、循環死後の臓器提供に関する実践ガイドラインを共同で起草し、実践の許容可能な境界を確立する必要がある。これらの境界は、科学的データと受け入れられた原則に基づくべきであり、移植事業の誠実さに対する国民の信頼を維持するために、慎重に区分されるべきである。」^[19]

しかし、問題となっている規則に合致するこれらの問題に対する回答を提供したり、有利な手順を放棄したりするよりも、むしろ、それらの規則を拒否する方がよいと主張する人々もいる。この提案は、「患者はいつ死亡するか」という質問を臓器摘出のきっかけとなる中心的な質問にするのではなく、患者または代理人からの有効な同意の取得と無害性の原則に焦点を移すというものである。トゥルーグは提案について次のように説明している。「この見解では、臓器提供は提供者または適切な代理人の同意がある場合のみ、また提供者に害を及ぼさない場合にのみ許可されるように政策を変更できる。この処置によって害を及ぼされない個人には、永久的かつ不可逆的に意識不明の人（植物状態または無脳症の新生児）および差し迫った不可逆的な死期にある人が含まれる。同意した資格のある個人は、最初に計画的に生命維持装置を外すことなく、全身麻酔下で臓器を摘出することができる。親が臓器提供を希望した無脳症の新生児も同様に、脳死の診断を待つことなく全身麻酔下で臓器を摘出することができる。」^{[36] [37]}

このアプローチには概念的および実際的な利点がある。概念面では、臓器を最適なタイミングで確保することで、生きている人の臓器を摘出できるように、死と死の時期を絶えず再定義する必要がなくなる。また、医師が生命維持装置を外して患者が死亡した場合、医師が患者の死を引き起こしたと言えるようになる。医師が患者を未治療の病状に戻しただけで、その状態が死を引き起こしたと言うよりも、この方が自然だと考える人が多い。最後に、これにより、管轄区域によって異なる時間での死の定義、目的によって異なる死の定義（この記事で議論されている心循環器系の死の定義はDCDにのみ有効）、心拍のある無脳症の乳児を死亡と宣告するなどの恣意的な判決の蔓延を防ぐことができる。^[35]

実利的な面では、問題の規則を拒否することは、移植プログラムのレシピエントとドナーに利点をもたらすだろう。脈が止まってから死亡宣告までの間隔が不要になるため、温虚血時間が短縮され、移植可能な臓器の質と量が向上する。^[37]また、ドナーにヘパリンやフェントラミンなどの薬剤を投与することも可能になる。これらは死を早める可能性があるが、臓器の保存を最大限にする。最後に、苦痛の兆候に応じて調整されない致死量のモルヒネを投与することで、人工呼吸器のサポートが外される際に患者が不快感を覚える可能性がなくなる。^[35]

この提案を受け入れるための主な障害は、移植可能な臓器を得るために医師が患者を死なせる（つまり殺害する）ことを国民が認めることである。提案の支持者は、厳格な同意要件は、死体ドナー規則と殺害の禁止が意図する搾取に対する国民の保証を提供できると主張する。他の者はこれを否定する。^{[38] [39]}したがって、次のような疑問が提起される。「[移植のために医師が殺害することを禁止することを受け入れるか拒否するかという]これらの異なる見解を公然と裁定しようとすると、社会が困難に直面する可能性があるのに、なぜ政策の拡大というより静かな戦略に単純に従わないのか？それは、ゆっくりではあるが、私たちが行きたいところに到達しているようだ。その上、完全な率直さは、必ずしも公共政策と両立するわけではない（Calabresi G および Bobbitt P. Tragic Choices . New York: Norton,1978）」^[35] この議論は未解決のまま続いている。