コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング

コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング（略称CRAFT）は、1970年代後半にロバート・J・マイヤーズが開発した依存症治療のための心理療法における行動療法アプローチです。マイヤーズは1970年代初頭にネイサン・アズリンと協力し、オペラント条件付け（コンティンジェンシー・マネジメントとも呼ばれる）技法を使用して依存症患者の健康的な生活を支援する独自のコミュニティ強化アプローチ（CRA ）を開発していました。マイヤーズはCRAを改造してCRAFTを作成し、これを「家族メンバーを通じて機能する」CRAと表現しました。 ^[1] CRAFTはCRAと家族トレーニングを組み合わせて、依存症患者の関係者（CSO）に支援技法を身につけさせ、愛する人が治療を開始および継続するように促し、依存症が自分自身に及ぼす有害な影響に対する防御を提供します。

CRA治療には時間制限があり^[2]、通常は16回などの指定された回数のセッション、または1年などの期間が治療プロセスの早い段階で決定されます^{[3] 。}

このアプローチは、治療に抵抗する薬物使用者が助けを求める可能性を高め、同時に心配している家族の幸福を高めることを目的としています。^{[1] [2]} CRAFTは、健康的な報酬の使用を促進して前向きな行動を奨励し、薬物使用者とその家族の両方をサポートすることに重点を置いています。^[4]

青少年コミュニティ強化アプローチ（A-CRA）は、薬物使用の問題に直面している青少年とその保護者向けにCRAを特別に適応させたものです。 ^[1]

CRAFTは家族療法の動機づけモデルです。^[5]これは報酬ベースです^{[5] 、}つまり、肯定的な強化に基づいています。CRAFTは、薬物使用障害を抱えて治療を拒否している個人の家族や友人を対象としています。^[5]「CRAFTは、家族が薬物使用者と関わる方法を変えることで、薬物使用者の行動に影響を与えます。」^[5]

「CRAFTは、薬物使用の問題で本当に助けを必要としている個人は、しばしば治療に強く反対しているという理解から生まれました。一方、薬物を使用する人々の関係者（CSO）は、通常、助けを求める強い意欲を持っています。」^[2]

モデルでは、次のキーワードが使用されます。

• 特定患者（IP） - 治療を拒否している物質使用障害を持つ個人。
• 関係者（CSO） – IPに関連する家族や友人。^[5]

愛する人が薬物を乱用し、助けを求めることを拒否している場合、CRAFT は家族が次の 3 つの目標を達成するための実用的かつ効果的な方法を学ぶのを支援するように設計されています。

1. 愛する人を治療に連れて行く、
2. 愛する人のアルコールや薬物の使用を減らす
3. 同時に自分自身の生活も改善する。^[5]

ロバート・J・マイヤーズ博士は、薬物使用者の治療において家族が及ぼす影響と、家族自身にとっての利点について次のように書いています。

コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング（CRAFT）介入法は、家族が依存症治療の他の分野（家族療法やカップル療法など）で重要な貢献をすることができるし、実際に貢献しているので、CSO は否認している薬物使用者が治療を受け入れるよう促す上で強力な役割を果たすことができるという信念に基づいて開発されました。さらに、家族からの圧力や影響が [彼らが] 治療を求めた理由であると報告するのは、多くの場合、薬物使用者です。また、CRAFT プログラムに参加する CSO は、愛する人が治療を受けなくても、より自立し、うつ病、不安、怒りの症状を軽減することでも恩恵を受けます。^[6]

以下のCRAの手順と説明は、マイヤーズ、ルーゼン、スミスによる薬物使用者向けのものである：^{[1] ：382–384}

1. 物質の機能分析
   • クライアントの薬物使用の経緯を調査します。
   • クライアントの薬物使用によるプラスとマイナスの影響を調査します。
2. 飲酒検体採取
   • 一定期間の禁酒を試してみるというクライアントの同意から始まる、長期の禁酒に向けた緩やかな動き。
3. CRA治療計画
   • クライアントが選択した領域で有意義で客観的な目標を設定します。
   • これらの目標を達成するための高度に具体的な方法を確立します。
   • ツール: 幸福度スケール、カウンセリングの目標フォーム。
4. 行動スキルトレーニング
   • 指導とロールプレイングを通じて 3 つの基本的なスキルを教えます。
   1. 問題解決
      • 大きな問題を小さな問題に分割します。
      • より小さな問題に対処します。
   2. コミュニケーションスキル
      • ポジティブなやりとりスタイル
   3. 飲酒・薬物拒否トレーニング
      • リスクの高い状況を特定します。
      • 自己主張を教える。
5. 職業スキル研修
   • 価値のある仕事を獲得し、維持するための基本的な手順を提供します。
6. 社会・レクリエーションカウンセリング
   • 新しい社会活動やレクリエーション活動を試す機会を提供します。
7. 再発予防
   • 高リスクの状況を識別する方法をクライアントに教えます。
   • 再発を予測し、対処する方法をクライアントに教えます。
8. 人間関係カウンセリング
   • クライアントとそのパートナー間の相互作用を改善します。

CRAFTでは、家族や友人（CSO）は、肯定的な強化、さまざまなコミュニケーションスキル、自然な結果など、さまざまな戦略のトレーニングを受けます。「他のすべての戦略に大きな影響を与える大きな要素の1つは、肯定的なコミュニケーションです。」^[8]「肯定的なコミュニケーション戦略を実施するためのCRAFTモデルには7つのステップがあります。」^[8]

1. 簡潔に
2. 前向きに
3. 特定の行動を参照する
4. 自分の感情にラベルを付ける
5. 理解を示す – たとえば、「あなたがこのような懸念を抱いていることは理解しています。... [または] あなたが本当に今すぐに話したいと思っていて、緊急だと感じていることは理解しています。... [または] 私は喜んであなたのためにそこにいます。」^[9]
6. 部分的な責任を受け入れる – このステップは「愛する人の防御的な態度を減らすために設計されています。…責任のないことについて責任を受け入れることではありません。…[むしろ]自分で責任を負える部分にあなたを導くことです。…[たとえば]あなたが責任を負えるのは、コミュニケーションの方法です」など。^[9]
7. 助けを申し出る

「コミュニケーション戦略の全体的な目標は、あなたが話している愛する人の防御的な態度を減らし、あなたのメッセージが本当に聞かれる可能性を高めることです。つまり、あなたが望むメッセージを本当に伝える能力を高めることです。」^[8]実際、CRAFTに基づいたロバート・J・マイヤーズとブレンダ・L・ウルフの本のタイトルは、「愛する人を酔わせる：しつこく言うこと、嘆願すること、脅すことに代わる方法」です。^[10]

「結果が伴うことは、メッセージを伝える上で非常に重要で役立ちますが、その結果と報酬を一貫して実行することも、おそらくそれ以上に重要です。」^[8]

世界保健機関、米国医師会、米国弁護士会などの医療および法律の専門機関の大多数は、アルコール依存症は脳の異常によって示される病気であると述べていますが、反対の評価も存在します。ジーン・ヘイマン博士^[14]らは、アルコール依存症は進行性で不治の病ではないと主張しています。詳しい議論については、アルコール依存症の疾患理論を参照してください。アルコール依存症の診断評価には、精神疾患や家庭内暴力などの併存疾患の評価が含まれる場合があります。

SMART Recoveryのセクション「家族と友人」より：

ロバート・マイヤーズ氏のCRAFTコミュニティ強化アプローチと家族トレーニングプログラムの活動は、CSO （Concerned Significant Other）が薬物使用者に良い影響を与えることができると主張する行動プログラムであるという点で、アルアノンとは大きく異なります。マイヤーズ氏の研究では、CRAFTプログラムは、薬物使用者が治療を受けるかどうかにかかわらず、バーノン・ジョンソン型の介入やアルアノンよりも効果的であり、副作用が少なく、より良い結果が得られることが実証されています。^{[15] [16]}

CRAFT プログラムでは、家庭内暴力を防止するモジュールを含む、機能評価に基づいたさまざまな介入を使用します。

「薬物やアルコール中毒者に対する介入の長期的な有効性については疑問がある。ジョンソン介入として知られる古典的な介入を受けた中毒者を調査した研究では、外来アルコールおよびその他の薬物治療への紹介の他のどの方法よりも再発率が高かったことが判明した。」^[17]

スミス、カンポス・メラディ、マイヤーズは、ジョンソンの介入は多くの市民社会組織にとって不快なものだったと述べている。

「アルアノンのアプローチは薬物乱用者から離れることに重点を置いているが、これは多くの CSO にとって魅力的ではない。その対極にあるのがジョンソン研究所介入である。これは、IP を治療に参加させることを目的に、家族とセラピストが IP と対峙する「サプライズ パーティー」である。介入が実際に実行されると、治療への参加率が高くなることが多いが、プログラムを開始した CSO のうち介入を最後までやり遂げる人はごくわずかである (Liepman、Nirenberg、Begin、1989 年、Miller 他、1999 年)。また、その対決的な性質に不快感を覚えるという報告も多い (Barber と Gilbertson、1997 年)。^[2]

研究によると、愛する人を治療に参加させるという点では、CRAFTはジョンソン介入法やアルアノン/アラティーンよりも大きな成功を収めているが、アルアノンやアラティーンの目標は薬物乱用問題を抱える人を助けることではなく、他人の薬物乱用の影響を受けた人を助けることである。^[18]

アルコール依存症に対するCRAFTアプローチを開発した心理学者 ロバート・J・マイヤーズは、著書の序文で「母はアルアノンの会合で得た支援と慰めに恵まれていたが、父を治療に通わせて禁酒を続けるという最も大切な目標を達成することはできなかった」と書いている。^[19]子供の頃にこれを目撃したマイヤーは、そのような目標を持つ人々にとってより効果的なアプローチを模索するようになった。CRAFTの起源：

「ニューメキシコ大学のロバート・J・マイヤーズ博士とジェーン・エレン・スミス博士は、家族が愛する人と疎遠になることや対立することを避けながら影響を与える方法を教えるCRAFTプログラムを開発した。このプログラムは、アルアノン（12ステップに基づくアプローチ）のそれぞれの戦略と、家族や友人が突然会って薬物使用者と対峙する従来の（ジョンソン研究所スタイルの）介入である。これら3つのアプローチはすべて、家族の機能と関係の満足度を改善することがわかっているが、CRAFTはジョンソン研究所介入やアルアノン/ナルアノン促進療法と比較して、愛する人を関与させるのにはるかに効果的であることが証明されている。」^[20]

1970 年代初頭、ネイサン・アズリンがコミュニティ強化アプローチを開発していたころ、アズリンと仕事をしていたマイヤーズは、このプロセスを他の環境でも使用することを考え始めました。CRAFT は CRA と家族トレーニングを組み合わせたもので、中毒者の家族や友人に、愛する人たちが治療を開始し、継続できるように支援するテクニックを身につけさせ、愛する人たちに中毒が与える有害な影響から身を守る手段を提供します。

コミュニティ強化アプローチは1970年代初頭にネイサン・アズリンによって開発され、中毒患者への治療における有効性を裏付ける研究が数多く行われている。^{[21] [22]}

コミュニティ強化アプローチ（CRA）は「もともとアルコール使用障害を持つ人々のために開発されたが、35年以上にわたってさまざまな物質使用障害の治療に効果的に利用されてきた。オペラント条件付け（学習の一種）に基づいて、CRAは人々がライフスタイルを再編成し、健康的で薬物のない生活がやりがいのあるものになり、それによってアルコールや薬物の使用に対抗できるように支援する。」^[1]

CRA は 1970 年代初頭に Nate Azrin によって設計されました。

「史上最も影響力のある行動主義者であるBF スキナーは、罰は人間の行動を修正する効果のない方法であると広く考えていました ( Skinner 1974)。そのため、何年も経ってから、対立に基づく物質使用障害治療がアルコールやその他の物質の使用を減らすのにほとんど効果がないことが研究で判明したのは驚くに当たりません (Miller and Wilbourne 2002、Miller et al. 1998)。ネイト・アズリンは、1970 年代初頭にすでにこのことを確信しており、アルコール問題の革新的な治療法であるコミュニティ強化アプローチ (CRA) を考案しました。アズリンは、アルコール問題を抱える人々が生活する環境を変えて、家族、職場、友人を含むコミュニティから、飲酒をしない行動に対して強力な強化を受けられるようにする必要があると考えました。この戦略の一環として、このプログラムは、クライアントがアルコールに関係のない新しい楽しい活動を発見できるように支援し、それらの活動に参加するために必要なスキルを教える点に重点を置いています。」^[1]

コミュニティ強化法には、効能と効果の両方のデータがある。^[23] 1970年代に始まったコミュニティ強化法は、クライアントの飲酒行動の機能的評価に基づいたオペラント条件付けと、非飲酒の目標を達成するための正の強化とコンティンジェンシー管理の使用を使用した包括的なプログラムである。 ^[24]ジスルフィラム（嫌悪療法として機能する処方薬）と組み合わせると、コミュニティ強化法は特に効果的であった。^[25]このプログラムの注目すべき構成要素は、禁酒クラブである。^[26] 2007年現在、コミュニティ強化法の公共政策への応用が研究の焦点となっている。^[27]

「コミュニティ強化アプローチは、外来患者にも効果があることがわかっています。ある研究では、CRAとジスルフィラム遵守コンポーネントで治療された患者は、6か月のフォローアップの最後の月に平均97％の日数を禁酒していましたが、12ステッププログラムとCRAジスルフィラム遵守トレーニングの組み合わせで治療された患者は、平均74％の日数を禁酒していました。12ステッププログラムとジスルフィラムの処方箋を受けた患者の場合、比較可能な日数の平均45％しか禁酒していませんでした（Azrin、Sisson、Meyers、Godley、1982年）」^{[2] ：5}

2009年時点では、CRAFTおよびCRAプログラムは依存症カウンセラーの間では普及していませんでした。証拠に基づく治療法の採用は遅れていました。^[28]その代わりに、多くの依存症カウンセラーは研究支援の少ない12ステップモデルに縛られていました。依存症の科学的研究を支援する連邦政府資金提供機関である国立薬物乱用研究所（NIDA）は、他のものとともにCRAFT介入技術を支援してきました。^[29] 2007年には、CRAFTは米国の25のクリニックで使用されていました。^[30]

しかし、CRAFTは米国の多くの営利団体や自助団体に採用されている。マイヤーズと治療研究機関（TRI）はケイデンス・オンラインと協力して、親がCRAFTプロセスを紹介する一連のビデオを一回限りの料金で視聴できるParentCRAFTコースを作成した。このコースの目的は、思春期の子供の薬物使用のリスクに対処するスキルを親に教えることである。収益の非公開の「大部分」^[31]がTRIに支払われる。マイヤーの研究は、NIDAからの助成金で部分的に賄われた。^[31] Allies in Recoveryは、CRAFTメソッドに基づいた一連のビデオ、電子書籍、ブログ、ライブ通話、その他のサービスを依存症患者の家族に提供している。マサチューセッツ州、ロードアイランド州、ミシシッピ州は、すべての住民にAllies in Recoveryサービスへの無料アクセスを提供している。^[32] ロードアイランド州に拠点を置くResources Education Support Together（REST）は、メンバーのためにCRAFTとAllies in Recoveryのサービスを利用する仲間主導の相互援助グループです。^[33]

コミュニティ強化アプローチから派生したものが、コミュニティ強化アプローチと家族トレーニングである。^[21]このプログラムは、薬物を使用する人の家族が治療に参加する力を得られるように設計されている。コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング（CRAFT）は、家族が愛する人を治療に連れて行くのに役立ってきた。^{[21] [34]}成功率は研究によって多少異なるが、約70％に集中しているようだ。^{[34] [35] [36] [37]} CRAFTは、薬物やアルコールの問題を抱える人々を治療に連れて行く実績のある、数少ない家族向け治療法の1つである。^{[34]このプログラムでは、}家庭内暴力を防ぐモジュールを含む機能評価に基づくさまざまな介入を使用している。パートナーは、正の強化、さまざまなコミュニケーションスキル、自然な結果を使用するようにトレーニングされている。

アメリカ心理学会（APA）のウェブサイトに掲載された、薬物使用治療と介入におけるCRAFTの成功に関する記事^[40]によると、飲酒者を治療に参加させることで得られた成功結果は次の通りです。

1. 64% – クラフト
2. 23% – ジョンソン介入
3. 13% – 12ステップファシリテーション（TSF）

ロバート・マイヤーズは、ミラーらが問題飲酒者の介護者130人を対象に行った比較研究で使用された12ステップ・ファシリテーションは、「アルアノンの会合に出席することでCSOが伝統的に受けていたようなケアと指導をシミュレートするように構成された対照群であり、治療は1対1で行われ、最大12時間のセラピーが含まれていた」と明らかにしている。^[19]

シッソンとアズリン (1986) は、アルコール依存症の夫、兄弟、または父親を持つ成人女性 12 名を募集し、CRAFT の初期バージョンまたは従来の介入のいずれかにランダムに割り当てました。結果は、アルアノングループと比較して、CRAFT は薬物乱用者を治療に導き、アルコール消費量を減らすのにかなり成功していることを示しました。ミラーら (1999) は、CRAFT、ジョンソン介入、アルアノン促進 (TSF) の対照比較を実施し、問題のある飲酒者の介護者 130 名を 3 つの条件のいずれかで 12 時間の接触を受けるようにランダムに割り当てました。CRAFT と TSF はジョンソン介入よりも継続率が高かったです。以前の研究と一致して、参加者は飲酒者との家族との対立を避けるために後者の介入を中止する傾向がありました。CRAFT 介入では、治療に参加する飲酒者も大幅に増加しました (ジョンソン介入 23%、TSF 13%)。^[40]

ある実験では、 CRAFTと12段階促進療法（TFT）という2つの心理療法アプローチを比較した（TFTは「アルアノンの会合に出席することで伝統的に受けられるサポートとガイダンスのタイプをシミュレートする」ことを目的とした期間限定プログラムであるため、アルアノンなどの12ステッププログラムと混同しないように）。 ^[41]）治療を求める中毒者への影響について調査した。調査結果によると、促進療法に参加した心ある大切な人は中毒者の29.0％を治療に参加させたのに対し、CRAFTを経験した人では67.2％が治療に参加した。^{[42] [43]}別の研究では、CRAFT、アルアノン促進療法、ジョンソン介入を比較した。この研究では、これらすべてのアプローチが、心ある大切な人の機能の同様の改善と中毒者との関係の質の改善に関連していることが判明した。しかし、CRAFTアプローチは、促進療法（13％）やジョンソン介入（30％）と比較して、当初はやる気のなかった問題飲酒者を治療に参加させるのに効果的でした（64％）。^[44]

アメリカ心理学会（APA）のウェブサイトに掲載されている、薬物乱用治療と介入におけるCRAFTの成功に関する同じ記事^[40]によると、薬物乱用者が治療を受けた場合の成功結果は次の通りです（成功結果はアルコール使用障害の結果とほぼ同じでした）。

1. 64% – クラフト
2. 17% – 介護者の12ステップグループ（TSG）

記事より:

カービーら (1999) は、薬物使用者の介護者 32 名を CRAFT または12 ステップの自助グループ (TSG) に無作為に割り当てた。CRAFT に割り当てられた介護者は、TSG に割り当てられた介護者よりも多くのセッションに出席し、カウンセリングの全コースを完了する可能性が高く、その間に薬物乱用者が治療を受ける可能性がはるかに高かった (64% 対 17%)。研究期間中に薬物使用量が減少したが、グループと時間の相互作用は見られなかった。マイヤーズら (2002) は、薬物使用者を対象にこれらの調査結果を再現および拡張し、薬物乱用家族の治療への関与に同様の肯定的な効果があったことを明らかにした。^[40]

注: 論文で「グループ×時間の相互作用はなかった」と述べられている場合、それは単に、研究期間中に薬物使用が減少したにもかかわらず、CRAFT結果（64%）とTSF結果（17%）が時間の経過とともに同じままであったことを意味する。^[45]

「国立薬物乱用研究所が後援し、他の薬物を使用する人々に焦点を当てた並行研究では、CRAFTを受けた家族が、当初は治療に意欲がなかった薬物使用者の74％を治療に参加させることに成功した（Meyers et al. 1999）」^[12]

CRAFT は、以下の専門組織が関心を持つ 臨床行動分析モデルです。

1. 国際行動分析協会（ABAI）には臨床行動分析に関する特別興味グループがある。^[46]
2. 行動認知療法協会（ABCT）にも行動分析に関する興味グループがあり、臨床行動分析に焦点を当てています。さらに、ABCTには依存症に関する特別な興味グループがあります。^[47]

• アルアノン/アラティーン
• アメリカ心理学会
• 行動主義
• 臨床行動分析
• 認知行動療法
• 共同体の強化
• 家庭内暴力
• 介入（カウンセリング）
• 国立アルコール乱用・アルコール依存症研究所
• 国立薬物乱用研究所
• スマートリカバリ

• グループセラピーにCRAFTアプローチを適用する
• 親向けCRAFT – ロバート・J・マイヤーズ博士が開発したオンラインビデオコース
• タイの薬物・アルコールリハビリテーションアジア（DARA）におけるコミュニティ強化アプローチ
• アメリカ心理学会におけるコミュニティ強化アプローチと家族トレーニング（CRAFT）
• コミュニティ強化アプローチ: NIAAA における証拠の最新情報
• ロバート・J・マイヤーズ個人ウェブサイト
• SMARTリカバリー家族、友人、依存症からの回復
• ステップ促進療法マニュアル