眼窩骨折

吹き抜け骨折
その他の名前	眼窩底骨折
左眼窩底の眼窩吹き抜け骨折。
専門	口腔外科、耳鼻咽喉科、形成外科、眼科
症状	特に上を向いたときに物が二重に見える、鼻の外側の皮膚、まぶたの下の頬、上唇のしびれ、鼻血、外側結膜下出血（強膜（白目）の上に真っ赤な血が出る）
原因	眼窩への直接的な外傷。

眼窩吹き抜け骨折は、眼窩底または内壁の外傷性変形であり、典型的には眼窩開口部または眼窩より大きい鈍器の衝撃によって生じる。^[1]最も一般的には、眼窩骨折により眼窩内容物がヘルニアとなる。^[1]上顎洞と篩骨洞が近接しているため、これらの解剖学的部位では眼窩底と内壁が眼窩吹き抜け骨折を起こしやすい。^[2]最も一般的には、眼窩天井と側壁の骨が頑丈なため、眼窩下壁、つまり底が潰れやすい。^[2]内壁を形成する骨は最も薄いが、篩骨気室を隔てる骨によって支えられている。^[2]眼窩底と上顎洞天井の比較的薄い骨には支えがないため、下壁が潰れることがほとんどである。そのため、内側壁の吹き抜け骨折は2番目に多く、上壁、つまり天井と外側壁の吹き抜け骨折はそれぞれまれで、まれです。これらの骨折は、複視、眼球陥没、眼窩下神経損傷による頬と上歯茎の感覚喪失が特徴です。^[3]

吹き抜け骨折には、大きく分けて開放骨折とトラップドア骨折の2種類があります。開放骨折は大きく、ずれがあり、粉砕されており、トラップドア骨折は 線状で、蝶番状で、ずれが最小限です。^[4]蝶番状の眼窩吹き抜け骨折は、骨折した骨の端が両側に付着している骨折です。^[5]

純粋眼窩吹き抜け骨折では、眼窩縁（眼窩の最前方の骨縁）は保持されますが、不純骨折では眼窩縁も損傷します。トラップドア型では、外傷の兆候が最小限であるにもかかわらず、外眼筋の圧迫が高頻度に見られ、この現象は「白目」眼窩吹き抜け骨折と呼ばれます。^[3]骨折は、純粋眼窩底骨折、純粋眼窩内壁骨折、または眼窩底と内壁の複合骨折で発生する可能性があります。顔面横断ルフォール骨折や頬骨上顎骨複雑骨折などの他の損傷を伴って発生することもあります。最も一般的な原因は、暴行と自動車事故です。小児では、トラップドア型の方が一般的です。^[6]骨折が小さいほど神経の圧迫のリスクが高くなるため、骨折が小さいほど重傷になることが多いです。大きな眼窩底骨折では、神経の圧迫により 拘束性斜視になる可能性は低くなりますが、眼窩陥没症になる可能性は高くなります。

眼窩骨折の治療には多くの論争がある。論争は手術のタイミング、手術の適応、および使用される手術アプローチに関するものである。^[4]複視や眼球陥凹を予防するために外科的介入が必要になる場合がある。眼球陥凹や複視がなく、外眼筋の可動性が良好な患者は、手術を行わずに眼科で綿密な経過観察を受けることができる。^[7]

臨床的に観察される兆候や症状には以下のものがある：^{[8] [9]}

• 眼窩痛
• 眼球が後方にずれて眼窩内に収まる（眼球陥凹）
• 眼球運動の制限（制限性斜視）
• 三叉神経（V2）分布に沿った感覚喪失（知覚低下）
• 上または下を見ると二重に物が見える（垂直複視）
• 眼窩および眼瞼皮下気腫、特に鼻をかんだりくしゃみをしたりしたとき
• 眼球反射による吐き気と徐脈
• 下直筋の圧迫により眼球を挙上できず、眼球を下方に動かせない
• 打撲/出血
• 目の動きが減少
• 脳神経麻痺（III、IV、VI）
• 結膜下出血

吹き抜け骨折の一般的な医学的原因としては、以下のものが挙げられます。^[10]

• 直接的な眼窩の鈍的損傷
• スポーツ傷害（スカッシュボール、^[11]テニスボールなど）
• 自動車事故
• 滝
• 暴行
• スポーツ
• 労働災害
• 直接的な力の源

眼窩骨折の発生メカニズムについては、2 つの説が有力である。1 つ目の説は水圧説である。水圧説では、眼球に力が加わり、静水圧の上昇により眼球が赤道方向に膨張するとしている。^[10]圧力は最終的に眼窩の弱い部分 (内側壁と下壁) で解放される。理論的には、内側壁の方が眼窩底よりも骨折しやすい (内側壁の方がわずかに薄いため (0.25 mm 対 0.50 mm))。^{[12]ただし、純粋な吹き抜け骨折は眼窩底で最も頻繁に発生することが知られている。これは、}篩骨洞の多数の骨性隔壁がハニカム構造になっているためと考えられる。この隔壁は乳頭板を支え、乳頭板は乳頭底よりも眼窩内水圧の急激な上昇に耐えることができる。^[13]

2番目に有力な理論は座屈理論として知られています。座屈理論は、力が顔面骨格に直接伝達され、その後、波及効果が眼窩に伝達され、上記のように最も弱い点で座屈を引き起こすと述べています。^[10]

小児では、活発に発達している眼窩底の柔軟性が、後方に折れる直線的なパターンで骨折します。これは一般にトラップドア骨折と呼ばれます。^[7]トラップドアは軟部組織の内容物を閉じ込める可能性があり、外科的介入を必要とする永久的な構造変化を引き起こします。^[7]

診断は臨床的証拠と放射線学的証拠に基づいて行われます。眼窩周囲の打撲や結膜下出血は骨折の可能性を示す間接的な兆候です。^{[引用が必要]}

眼窩の骨の解剖学は、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨、蝶形骨、口蓋骨、篩骨の 7 つの骨で構成されています。^[14]眼窩底は上顎洞の天井です。^[15]眼窩の内側壁は篩骨洞の側壁です。内側壁は「紙の層」を意味する lamina papyrcea としても知られています。これは、骨折の増加に関連する薄さを示しています。^[14]眼窩を取り囲む臨床的に重要な構造には、眼窩の頂点にある視神経と、眼球運動の眼筋を制御する脳神経 3、4、6 を含む上眼窩裂があります。^[15]眼窩の下には、純粋に感覚神経である眼窩下神経があります。眼窩には5つの脳神経（視神経、動眼神経、滑車神経、三叉神経、外転神経）といくつかの血管束が通っています。^[14]

眼窩骨折の検査には、軸方向と冠状方向の断面を撮影した薄切（2～3mm）CTスキャンが最適な選択肢となる。^{[16] [17]}

一方、単純レントゲン写真では、吹き抜け骨折を敏感に捉えることができない。[ ^18]ウォーターズ像のレントゲン 写真では、ポリープ状の腫瘤が床から上顎洞内に垂れ下がっているのが観察される。これは通常涙滴の形をしているため、古くからティアドロップサインと呼ばれている。このポリープ状の腫瘤は、ヘルニア化した眼窩内容物、眼窩周囲脂肪、下直筋からなる。影響を受けた副鼻腔はレントゲン写真では部分的に不透明になる。血液の存在により、上顎洞に気液レベルが見られることがある。眼窩の透過性（レントゲン写真上）は通常、眼窩内気腫を示している。^[4]

すべての患者は骨折後1週間以内に眼科医の診察を受ける必要があります。眼窩気腫を予防するため、患者は鼻をかむのを避けるように勧められます。^[16]鼻づまり解消薬がよく使用されます。骨折が副鼻腔に入った場合、予防的に抗生物質を投与することも一般的ですが、この方法は主に逸話的です。^{[8] [19]}アモキシシリン-クラブラン酸とアジスロマイシンが最も一般的に使用されます。^[8]腫れを軽減するために経口コルチコステロイドが使用されます。^[20]

画像検査で2mm以上の眼球陥凹がある場合、主眼または下方視で複視がある場合、外眼筋の圧迫がある場合、または骨折が眼窩底の50%以上を占める場合は、手術が適応となります。^[8]手術で修復しない場合、ほとんどの吹き抜け骨折は、重大な結果を招くことなく自然に治癒します。^[21]

「破裂」の外科的修復は、まれにすぐに行われる。腫れが治まるまで、必要であれば最大 2 週間延期しても安全である。骨折を治療する手術は、通常、瘢痕がほとんどまたはまったく残らず、回復期間は通常短い。理想的には、手術によって永久的な治癒が得られるが、複視や陥没眼の部分的な緩和しか得られないこともある。^{[22]再建は通常、}経結膜または毛様体下切開によりチタンメッシュまたは多孔性ポリエチレンで行われる。最近では、内視鏡的、または低侵襲的アプローチが成功している。 ^[23]

1. 経皮的 経皮手術は、さまざまな外科的切開から行うことができます。^[24]最初の切開は、眼瞼下切開として知られています。^[25]この切開の利点は、傷跡がほとんど目立たないことですが、欠点は修復後に外反が発生する率が高いことです。^[26]次の切開は、下まぶたのしわ、別名眼瞼下垂部で行うことができます。これにより、傷跡は目立ちますが、外反のリスクは低くなります。^[25]最後の切開オプションは眼窩下切開で、眼窩へのアクセスが最も容易ですが、傷跡は最も目立ちます。^[25]

2. 経結膜 この方法の利点は、眼窩に直接アクセスでき、皮膚切開が不要であることです。^[25]この方法の欠点は、眼窩の視野が狭くなると言われていることですが、眼角切開によって眼窩の視野を広げることでこれを補うことができます。^[26]

3. 内視鏡的アプローチ 内視鏡的には、骨折した内壁と下壁の整復と支持に経鼻的アプローチと経洞的アプローチがそれぞれ使用されており、内視鏡群の89%と外部群（NS）の76%で眼球陥凹が改善した。^[25]内視鏡群に重大な合併症はなかった。^[27]外部群には、外反、顔面の重大な瘢痕、挿入したメドポールの突出、眼窩内血腫が認められた。欠点は、器具を遠ざけるのではなく、眼球に向かって作業することである。^[28]

眼窩骨折は、一般的に女性よりも男性に多く見られます。小児を対象としたある研究では、症例の81%が男児（平均年齢12.5歳）でした。^[29]成人を対象とした別の研究では、眼窩骨折の72%が男性でした（平均年齢81歳）。^[30] また、文献では、アフリカ系アメリカ人は他の民族に比べて骨密度が高いため、眼窩内壁骨折がアフリカ系アメリカ人に多いことが示されています。しかし、乳頭板はすべての民族で同じであるため、アフリカ系アメリカ人ではこの骨折がより一般的です。

眼窩底骨折は1844年にパリのマッケンジーによって調査・記載され^{[17] 、}吹き抜け骨折という用語は1957年にスミスとリーガンによって造られた^{[31]。彼らは、}死体の眼窩にボールを投げつけて木槌で叩くことで眼窩の損傷とその結果生じる下直筋の挟み込みを調査していた。1970年代に、プッターマンという形成外科医が初めて手術を推奨した。1970年代にプッターマンは、眼窩底骨折を事実上修復すべきではなく、代わりに最大6週間の経過観察を推奨した。同時に、形成外科医はすべての眼窩底骨折の修復を推奨する文献を発表した。現在では、双方の意見が軟化しており、中間層で合意が得られている。

• MedPix の吹き抜け骨折の CT スキャン