積極的な地域治療

包括的地域治療（ACT ）は、地域精神保健サービス提供のための集中的かつ高度に統合されたアプローチです。 ^{[ 1 ]} ACTチームは、主に統合失調症スペクトラム障害を含むが、それに限らない重度かつ持続的な精神疾患と診断された個人にサービスを提供します。ACTサービスを受ける人は、他のDSM-5カテゴリーによく見られる特徴（例えば、双極性障害、うつ病、不安障害、人格障害など）を含む診断プロファイルを持つ場合もあります。多くの人は、頻繁な精神科入院、薬物乱用、被害とトラウマ、逮捕と投獄、ホームレス、その他の重大な困難の履歴を持っています。精神疾患の症状と合併症は、仕事、社会関係、住居の自立、金銭管理、身体的健康とウェルネスなど、生活のさまざまな領域で深刻な機能障害を引き起こしています。ACTサービスを受け始める頃には、失敗、差別、スティグマを経験している可能性が高く、将来への希望はかなり低いと考えられます。

ACTの決定的な特徴は以下のとおりです。

• サービス提供システムから最も支援を必要とする参加者（メンバー、消費者、顧客、患者とも呼ばれる）に焦点を当てること。
• 参加者の自立、リハビリテーション、地域社会への統合、回復を促進するという明確な使命を持ち、それによってホームレス、不必要な入院、その他の負の結果を防ぐ。
• 家庭訪問やその他のin vivo（オフィス外）介入を重視し、人工的なリハビリテーションや治療環境から「現実世界」へ新たに習得したスキルを移転する必要性をなくす^{[ 2 ]}。実際、このモデルの単純な特徴は、精神科リハビリテーション全般に​​大きな影響を与えており、「適応」の負担をサービス受給者からサービス提供者に移し、サービス提供者は介入環境の特徴を処方し、制御することがより困難になっている。
• ACTの「コアサービスチーム」^{[ 3 ]}が、必要なリハビリテーション、治療、コミュニティサポートのタスクをほぼすべて、調整された効率的な方法で自ら実行できるほど参加者対スタッフの比率が低いこと。これは、ほとんどの作業を他のサービスプロバイダーに仲介または「委託」する従来のケースマネージャーとは対照的です。
• 介入に対する「トータルチーム」または「チーム全体」のアプローチ^{[ 4 ]}では、すべてのスタッフが、チームリーダーを務める精神保健専門家の監督と積極的な参加の下、すべての参加者と協力します。
• 継続的な評価、サービス計画、介入を行う学際的なプログラムであり、通常はチームリーダーに加えて、精神科医、ソーシャルワーカー、看護師、作業療法士、併存疾患専門家、職業リハビリテーション専門家、ピアサポート専門家（回復プロセスにおいて個人的に成功した経験を持つ人々）が関与する。
• 参加者のコミュニティ機能のあらゆる領域、特に日常生活の「細かい」側面における幸福に対して最終的な専門的責任を負う「ワンストップ」介入となる意欲。すべての参加者に対して包括的なサービス群を提供し、過去24時間（または週末）の期間を振り返り、今後数日および数週間の計画を立てるための毎日のチームミーティングなどの措置を通じて、スタッフ間の明確なコミュニケーションを確保する。
• 慎重な計画、頻繁なコミュニケーション、柔軟な人員配置を通じて、そもそも人々が危機的状況を回避できるよう意識的に努力すること、あるいは、現在の計画が機能していない場合は、計画を修正し、迅速かつ断固として介入し、入院（可能な場合）、住居の喪失、その他の負の結果を防ぐことを目標とすること。
• 集中的な専門的支援が必要である限り、期間の制限なく人々と協力するというコミットメント、そして準備ができたときには彼らが次のステップに進むのを支援するというコミットメント。^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]}

標準的なメンタルヘルスサービスの種類の中で、ACTは「医学的に監視された非居住型サービス」（レベル4）とみなされており、広く受け入れられているLOCUS利用管理ツールで測定すると、「高強度の地域ベースのサービス」（レベル3）よりも集中的であるが、「医学的に監視された居住型サービス」（レベル5）よりも集中的ではない。^{[ 10 ]} ACTは他のほとんどの地域治療 形態よりもスタッフの集中度が高いが、拘禁型やより厳しく監督される代替手段と比較すると、慎重に選ばれたサービス受給者にとって制限の少ない選択肢と見なされている。Olmstead v. LCを参照。一般的に、適切な候補者は、より集中度の低いアプローチが成功しなかった、または不十分であることが証明された人々である。

ACTは、脱施設化が盛んだった1970年代初頭に初めて開発された。当時、多数の患者が州立精神病院から、未発達で統合性の低い「非システム」的な地域サービスへと退院させられていた。このシステムは、（このモデルの創始者の一人の言葉を借りれば）深刻な「ギャップ」や「亀裂」に満ちていた。^{[ 11 ] [ 12 ]}創設者は、レナード・I・スタイン、^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}メアリー・アン・テスト、^{[ 2 ] [ 11 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]}アーノルド・J・マルクス、^{[ 26 ]}デボラ・J・オールネス、^{[ 6 ] [ 27 ]}ウィリアム・H・クノードラー、^{[ 6 ] [ 28 ] [ 29 ]}およびウィスコンシン州マディソンにある州立精神病院メンドータ精神保健研究所の同僚^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]}であった。専門文献では、地域生活訓練プロジェクト、積極的地域治療プログラム（PACT）、または単に「マディソンモデル」としても知られるこの革新は、当時としては画期的なものに思えたが、その後、地域精神保健の歴史において最も影響力のあるサービス提供アプローチの1つに発展した。オリジナルのマディソンプロジェクトは、 1974年にアメリカ精神医学会の権威あるゴールド賞を受賞した。 ^{[ 35 ]}比較的異質な州立病院の入院予定患者のサンプルにおける入院を予防する戦略としてモデルを考案した後、PACTチームは1980年代初頭に、初期段階の統合失調症の若年成人という、より狭く定義された対象グループに注目した。^{[ 36 ]}

1970年代後半以降、ACTアプローチは広く複製または適応されてきた。^{[ 37 ]}ミシガン州グランドラピッズのハービンジャープログラムは、一般的に最初の複製として認識されており、^{[ 38 ] [ 39 ]} 1976年に設立された当時はSharing Life in the Communityとして知られていたミネソタ州の家族主導の初期適応も、その起源をマディソンモデルに遡る。^{[ 40 ]}

1978 年、ジェリー・ディンシン、トーマス・F・ウィザリッジ、および同僚^{[ 41 ]}は、イリノイ州シカゴの精神科リハビリテーションセンターThresholds ^{[ 46 ]}でBridge アサーティブ アウトリーチ プログラム^{[ 7 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]を開発しました。これは、ACT [ 47 ]}を大都市に適用した最初のプログラムであり、精神保健利用者の人口の中で最も頻繁に入院するセグメントに焦点を当てた最初のプログラムでした。^{[ 48 ] [ 49 ] 1980 年代と 90 年代には、Thresholds は、精神疾患のある聴覚障害者[ 50 ] 、精神疾患のあるホームレス[ 51 ]}、精神科の危機を経験している人々^{[ 52 ]}、および刑事司法制度に巻き込まれた精神疾患のある人々^{[ 53 ]}にサービスを提供するために、このアプローチをさらに適用しました。

ブリティッシュコロンビア州では、Thresholds モデルに基づく実験的なアサーティブ アウトリーチ プログラムが 1988 年に設立され^{[ 54 ]}、その後、他の場所にも拡大されました。北米以外では、最初の研究に基づく適応の 1 つは、オーストラリアのアサーティブ アウトリーチ プログラムでした。^{[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]} ACT アプローチの他の複製や適応は、英語圏やその他の地域で見られます。ウィスコンシン州では、オリジナルのマディソン モデルが、人口の少ない農村環境の現実に合わせて創設者によって適応されました。^{[ 58 ] [ 59 ]}退役軍人保健局は、米国全土の複数の場所で使用できるように ACT モデルを適応させました。^{[ 60 ]}デラウェア州、フロリダ州、ジョージア州、アイダホ州、イリノイ州、^{[ 43 ] [ 46 ]}インディアナ州（多数の研究ベースのACTプログラム^{[ 61 ] [ 62 ]}とインディアナACTセンター^{[ 63 ]}の本拠地）、ミシガン州、^{[ 64 ] [ 65 ]}ミネソタ州、^{[ 66 ]}ミズーリ州、^{[ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]}ニュージャージー州、ニューメキシコ州、ニューヨーク州、^{[ 70 ]}ノースカロライナ州（UNCベストプラクティス研究所の本拠地）、オハイオ州、ロードアイランド州、サウスカロライナ州、^{[ 71 ] [ 72 ]}サウスダコタ州、テキサス州、バージニア州、オーストラリア、^{[ 55 ] [ 56 ]}カナダ、^{[ 73 ][74 ] [ 75 ]}および英国^{[ 76 ] [ 77 ] [ 78 ]}など、多くの国で主要なプログラムが集中して^います。他の場所。

1998年、全米精神疾患同盟（NAMI）は、ACTモデルの最初のマニュアルを出版した。これは、ACTモデルのオリジナル開発者であるオールネスとクノードラーによって書かれたものである。^{[ 79 ]} 1998年から2004年にかけて、NAMIはACT技術支援センターを運営し、米国連邦政府の保健福祉省傘下の機関である薬物乱用・精神保健サービス局（SAMHSA）からの資金提供を受けて、このモデルをより広く普及させるための提唱活動とトレーニングを行った。^{[ 80 ]}

初期の PACT の複製や適応のほとんどは、連邦、州/地方、または地方の精神保健当局からの助成金によって資金提供されていましたが、これらのサービスへの資金提供は、メディケイド^{[ 72 ]}やその他の公的に支援された医療保険制度を通じて行われる傾向が強まっています。メディケイドの資金は、1980 年代後半にオールネスが PACT を離れてウィスコンシン州の精神保健機関の長となり、ACT の運用基準の開発を主導した時から、米国全土で ACT サービスに使用されています。それ以来、米国とカナダの基準が開発され、多くの州や地方が、より費用がかかり効果の低い代替手段に頼らざるを得ない精神障害のある個人のための ACT サービスの開発にそれらを使用しています。^{[ 81 ]}メディケイドは諸刃の剣であることが判明しているものの（この保険プログラムの資格を証明すること、書類や請求の要件を満たすこと、またはカバーされない必要なサービスのための追加資金を見つけることが難しい場合がある）、メディケイドの償還により、これまでサービスが提供されていなかった、またはサービスが不十分だった地域でACTが長らく待望されていた拡大につながった。^{[ 66 ]}

公衆精神保健システムの計画担当者は、人口密度の低い農村地域や都市部の発生率の低い特殊な集団で、マディソンの元のアプローチを再現することに伴う実施上の問題を解決しようと試みてきました。^{[ 82 ]} 計画担当者にとって関連する問題は、特定の地理的地域で必要とされ、サポートできるACTまたは「ACTのような」プログラムの数を決定することです。^{[ 83 ]} ACTの将来に関するセクションでは、さらなる発展が期待されるいくつかの分野が以下に示されています。

ACTとそのバリエーションは、コミュニティメンタルヘルスにおいて最も広く集中的に研究されている介入アプローチの一つです。^{[ 84 ]} スタインとテスト、そして彼らの同僚によるマディソンでの初期の研究は、この分野の古典です。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 26 ] [ 85 ] [ 86 ]} ACT文献へのもう一人の主要な貢献者はゲイリー・ボンドで、シカゴのThresholdsでいくつかの研究を完了し^{[ 52 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]}、後にインディアナ大学パデュー大学インディアナポリス校で主要な精神医学リハビリテーション研究およびトレーニングプログラムを開発しました。ボンドは、ACT ^{[ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]}やその他のエビデンスに基づいた実践の忠実度測定尺度の開発に特に影響力がありました。^{[ 96 ] [ 97 ] [ 98 ]}彼と彼の同僚（特にダートマス医科大学のロバート・E・ドレイク^{[ 99 ] [ 100 ] [ 101 ]}）は、この絶えず発展している実践分野におけるいくつかの主要な潮流を統合し調和させようと試みてきた。

• ^{マディソンのPACT、シカゴのThresholds、ダートマスの統合型二重障害治療モデル[ 102 ]}、その他の先駆的なプログラムに代表されるさまざまな「スタイル」のサービス提供。
• ACTアプローチの本来の目的は、長年にわたり、特定のサービス提供上の課題に対してその有効性を最大化するためにさまざまな修正が加えられてきました。例えば、消費者が併存する精神疾患や物質使用障害から回復するのを支援すること^{[ 103 ] [ 104 ]} 、または個別配置とサポートと呼ばれる支援付き雇用アプローチを通じて競争力のある仕事を選び、獲得し、維持すること^{[ 105 ] [ 106 ] [ 107 ] [ 108 ]などです。}
• 消費者が自身の健康管理と回復を担えるよう支援するための、ますます組織化された取り組み。^{[ 109 ] [ 110 ]}

2016年7月にAcademyHealth ^{[ 111 ]}政策センターが実施したエビデンスレビューでは、メディケイドに加入しているホームレスの人々の健康転帰に対する住宅関連サービスとサポートの影響を検証し、ACTは精神疾患や物質使用障害の診断を受けた人々の自己申告による精神症状、精神科病院への入院、病院の救急外来受診を減らすと結論付けた。^{[ 112 ]}

ACTは、さまざまな地理的および組織的環境における優先度の高いサービス受給者に対する長年の成功実績により、大規模かつ増加し続ける厳密な成果評価研究^{[ 113 ] [ 114 ]によって実証されているため、SAMHSA [ 115 ] [ 116 ]}、NAMI ^{[ 117 ]} 、リハビリテーション施設認定委員会[ 118 ^]などの他の認定仲裁者によって、広く普及するに値するエビデンスに基づいた実践^{[ 119 ] [ 120 ]として} 認められています。

しかし、積極的地域治療や関連するサービスアプローチに対する称賛は普遍的なものではない。例えば、パトリシア・スピンドルとジョアン・ヌージェント^{[ 121 ]}は、積極的地域治療プログラム（PACT）モデルやその他のケースマネジメントアプローチの主な問題点は、そのようなプログラムが（社会的統制ではなく）個人をエンパワーするものであるかどうかについての批判的な分析が行われていないことだと主張している。これらの著者は、PACTは「不利な立場に置かれ、レッテルを貼られ、偏見の目にさらされている人々」と協働するためのエンパワーメントアプローチの基準を満たしていないと主張している。さらに、PACTには真の個人のエンパワーメントを強調する哲学的基盤がないと断言している。人間サービスの提供方法に疑問を呈する文献は数多くあるが、PACTアプローチの評価ではこれらの文献は考慮されていないと彼らは述べている。スピンドルとニューゲントは、「PACTは、病院や施設の社会的統制機能と生物医学的機能を地域社会に移す手段に過ぎないかもしれない。より進歩的なアプローチを望んでいると言う地域精神保健システムにとって、PACTは単にその要件を満たしていない」と結論付けている。2010年代後半に実施された、害軽減/ハウジングファースト版のモデルからは、他にも懸念が生じている。一部の臨床医や二重診断の専門家は、このモデルが薬物使用の増加に安全な環境を作り出し、過剰摂取や死亡例の増加につながるのではないかと懸念を表明しており、これらの疑念を裏付ける実証研究を待っている。

フロリダ州立大学のトミ・ゴモリー^{[ 122 ] [ 123 ] [ 124 ]}もPACTを批判している。彼は次のように書いている。「包括的地域治療プログラム（PACT）の支持者は、この集中的介入プログラムについて、入院率、総費用、臨床症状の減少、クライアントの満足度、職業的および社会的機能の向上など、数多くの主張をしている。しかし、統制された実験研究の再分析では、これらの主張のいずれにも経験的な裏付けは見つかっていない。」^{[ 125 ]} ゴモリーは、PACTの主な特徴は「強迫性、断固性、または攻撃性であり、これは強制と表現する方が適切かもしれない」と主張している。例えば、ACTにおける入院率の減少は、症状の有無にかかわらずACT患者を入院させないという行政上の決定規則を設けることによって達成される（患者は地域社会で治療を受ける）。一方、通常の治療を受けている患者は定期的に入院している。この規則がない場合、研究ではACTによる入院率の減少は、通常の治療と比較して見られないことが示されている。」^{[ 125 ]}マディソンの精神科医ロナルド・J・ダイアモンドは、この立場を支持して次のように述べている。「包括的地域治療プログラム（PACT）、包括的地域治療（ACT）チーム、および同様の移動型継続治療プログラムの多様化により、地域社会で幅広い行動を強制することが可能になった。」^{[ 126 ]}ゴモリーはまた、PACT拡大の主な原動力は、サービスを受けるクライアントへの明確な利益ではなく、医療モデルに対する専門家の熱意であると主張している。 ^{[ 125 ]}

専門誌『Psychiatric Services』で、TestとSteinは、PACTは本質的に強制的であり、それを支持すると主張する研究は科学的に無効であるというGomoryの主張に反論し^{[ 127 ]}、Gomoryは今度は彼らの反論に答えている^{[ 128 ]} 。MoserとBondは、23のACTプログラムのデータに関する議論の中で、強制と「エージェンシーコントロール」（治療チームが消費者に対する監督責任を維持する慣行）というより広い概念を取り上げている。彼らのレビューは、「エージェンシーコントロール」がさまざまなプログラム間で大きく異なることを示しており、統合失調症スペクトラムと診断され、かつ薬物乱用問題を抱えている患者では特に高い可能性がある^{[ 129 ]} 。Gomoryが共著した広く流通している書籍^{[ 130 ]}は、PACTを含む、同書で「強制的」と表現されている療法によって引き起こされたとされるさまざまな治療失敗に世間の注目を集めている。

ACTの費用対効果は、精神科病院のベッドが現在よりも多く使用されていた初期の頃には比較的容易に実証できた。^{[ 131 ]}今後、プログラム計画担当者は、慎重な入院基準と厳格なプログラム評価を継続的に使用することで、ACTの比較的高いコストを正当化する必要があるだろう。日常的に可能な限り最高のサービス品質を確保するため、公的規制当局と支払者は、現在利用可能なものよりも容易に管理できる忠実度と成果のモニタリングツールも利用できると有益である。

ACT アプローチの特徴は、精神症状によって刑事司法制度に巻き込まれる人々^{[ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] [ 135 ] [ 136 ] [ 137 ] [ 138 ] [ 139 ] 、精神疾患という追加の負担に苦しむ外国からの難民[ 140 ] 、深刻な情緒障害を抱える子供や青少年[ 141 ]}など、特別な集団のニーズを満たす^{サービスにとって魅力的な枠組みであり続けるだろう}。精神保健分野における未解決の大きな課題の 1^{つは、重度の精神疾患を抱える人々が、}一般の人々よりも平均 25 年早く死亡し、多くの場合、本来予防または治療可能な障害が原因で死亡するという発見である。この公衆衛生上の惨事は、ACT 提供者とそのサービスを受ける人々にとって重要な問題である。^{[ 142 ] [ 143 ] [ 144 ]}

今後のプログラム設計と評価におけるもう 1 つの重要な分野は、ACT を他の確立された介入と組み合わせて使用​​することです。たとえば、精神疾患と物質使用障害の診断が併存する人に対する統合二重障害治療^{[ 104 ]} 、就労支援プログラム^{[ 72 ] [ 105 ]} 、心配している家族への教育^{[ 145 ] [ 146 ]}、境界性パーソナリティ障害と診断された個人に対する弁証法的行動療法^{[ 147 ] [ 148 ] [ 149 ]}などです。

皮肉なことに、必ずしも互いに容易に統合できるとは限らない個別のエビデンスに基づく実践の普及により、サービス調整が再び地域精神保健における重要な課題となっている。これは、ケアの「非システム」に対する解毒剤としてACTが作られた20世紀後半の数十年間と同じ状況である。^{[ 11 ]}

• 脱施設化
• 精神疾患
• 精神科リハビリテーション