エア・ミッドウエスト5481便

エア・ミッドウエスト5481便
	事故に巻き込まれた航空機と同型の、USAir Express が運航するAir Midwest Beechcraft 1900D 。
事故
日付	2003年1月8日
まとめ	整備ミス、過積載による失速
サイト	シャーロット・ダグラス国際空港、シャーロット、ノースカロライナ州、アメリカ合衆国 ; 35°12′25″N 80°56′46.85″W / 35.20694°N 80.9463472°W / 35.20694; -80.9463472
航空機
航空機の種類	ビーチクラフト 1900D
オペレーター	エア・ミッドウェスト（USエアウェイズ・エクスプレス）
IATAフライト番号	ZV5481
ICAOフライト番号	5481 円
コールサイン	エアミッドウェスト5481
登録	型番
フライトの出発地	シャーロット・ダグラス国際空港
行き先	グリーンビル・スパルタンバーグ国際空港
居住者	21
乗客	19
クルー	2
死亡者数	21
生存者	0
地上の死傷者
地上での負傷	1

エア・ミッドウエスト航空5481便は、ノースカロライナ州シャーロットのシャーロット・ダグラス国際空港からサウスカロライナ州グリアのグリーンビル・スパルタンバーグ国際空港へ向かう定期旅客便のビーチクラフト1900D型機でした。2003年1月8日の朝、ビーチクラフトはシャーロット・ダグラス国際空港を出発中に失速し、航空機格納庫に墜落しました。搭乗していた乗客と乗員21人全員が死亡し、地上にいた1人が負傷しました。

事故

フライト情報

エア・ミッドウエスト5481便（USエアウェイズとのフランチャイズ契約に基づきUSエアウェイズエクスプレス便として運航）は、ノースカロライナ州シャーロット近郊のシャーロット・ダグラス国際空港からサウスカロライナ州グリアのグリーンビル・スパルタンバーグ国際空港まで定期便として運航されていた。2003年1月8日、5481便はビーチクラフト1900D（登録番号N233YV ^[2] ）によって運航された。^[1]^{: 1}^[3]この航空機は1996年にエア・ミッドウエストに新品で納入され、墜落時点で15,003時間の飛行時間を積んでいた。^[1]^{: 14}

ビーチクラフトには乗組員2名と乗客19名が搭乗していた。乗組員2名と乗客12名はアメリカ人で、残りは様々な国籍の人達であった。^[4]乗組員はキャサリン・「ケイティ」・レスリー機長（25歳）とジョナサン・ギブス副操縦士（27歳）で構成されていた。レスリーは当時この航空会社で飛行する最年少の機長であり、ビーチクラフト1900Dの機長としての1100時間を含む、合計1865時間の飛行時間を積んでいた。ギブスはビーチクラフト1900D機での飛行時間を706時間持っていた。両パイロットはシャーロットを拠点としていた。^[1]^{: 9–10}^[4]^[5]^[6]

出発と墜落

2003年1月8日の朝、ランプ係員は5481便に23個の預け荷物を積み込んだが、その中には異常に重い荷物が2個含まれていた。 ^[1]^{: 1}乗務員は重心（CG）チェックを含む飛行前チェックリストを完了した。^[1]^{: 2}

5481便は東部標準時8時30分頃にゲートを出発した。^[a] 8時37分、地上管制官は5481便に離陸のため滑走路18Rへのタキシングを許可した。8時46分、管制塔は5481便に離陸を許可し、パイロットは離陸パワーをかけて離陸滑走を開始した。^[1]^{: 2}

離陸直後、5481便の機首は急速に機首を上げ始めた。地上90フィート（27メートル）の高度に達したとき、機首は20度上がっていた。両パイロットが機首を強く下げようとしたにもかかわらず、機首を上げ続け、最大54度のピッチングに達した。機体の失速警報ホーンが鳴り、パイロットは航空管制官に緊急事態を宣言した。高度1,150フィート（350メートル）まで上昇した後、飛行機は失速し、突然機首が下がり、制御不能な降下となった。^[1]^{: 3}離陸してから約35秒後、5481便は航空機整備用格納庫に墜落し、炎上した。^[1]^{: 4, 8} 19人の乗客と両パイロットが死亡した。地上にいたUSエアウェイズの整備士1人が煙を吸い込んで手当を受けた。地上にいた他の負傷者はいなかった。^[1]^{: 8}

事故の原因

調査官は、墜落は2つの別々の問題が組み合わさった結果であると断定した。離陸後、機体の重量が計算値より重かったために重心位置の読み取りが不正確になり、飛行機は急上昇した。^{[7]パイロット2人が}操縦桿を前方に押したにもかかわらず、飛行機は彼らの入力に反応せず、飛行機は失速した。

この航空機の最新の整備はエレベーター制御ケーブルの調整で、墜落の2日前夜にウェストバージニア州ハンティントンのトライステート空港にある修理施設でバーテックス・エアロスペース^[8]によって実施された。調査の結果、エレベーターケーブルの整備を担当した整備士はこの種の航空機を扱った経験がなく、エレベーターへのケーブルの張力を制御するターンバックルが誤って設定されていたためエレベーターの移動量が不十分となり、パイロットが十分なピッチ制御を行えなかったことが判明した。通常、整備が正しく行われ、表面が適切に機能していることを確認するために調整後の制御テストが行われるが、整備士を指導していた整備監督者はこのステップを省略することにした。指導した整備監督者は、その夜は主任検査官が不在だったため、テストの品質保証検査官も兼任した。^[1]^{: 11}国家運輸安全委員会( NTSB)は、連邦航空局 (FAA)は施設の訓練手順に「重大な欠陥」があることを認識していたが、それを修正するために何もしなかったと指摘した。^[9]

パイロットは飛行前に機体の見かけの離陸重量を合計し、それが制限内であると判断していたが、FAA 承認の (しかし実際には不正確な) 乗客の体重推定値を使用したため、機体は実際には過積載でバランスを崩していた。NTSB が調べたところ、平均的な乗客の実際の体重は推定値より 20 ポンド (9 kg) 以上重いことが判明した。墜落現場から回収された手荷物と乗客の実際の重量 (近親者と検死官からの情報に基づく) を調べたところ、機体は実際には最大許容離陸重量を 580 ポンド (264 kg) 超過しており、重心は許容限界より 5% 後方にあったことが判明した。どちらの問題も単独では制御不能の原因にはならず、それが、機体がそれまで何事もなく飛行し、ウェストバージニア州ハンティントンを無事に出発していた理由を説明できる。^[1]^{: 104}

余波

NTSBの報告書には21の安全勧告が含まれていた。

重量の問題が発覚したため、FAAは1936年以来行われていなかった推定重量値の調査と場合によっては修正を計画した。エア・ミッドウエストは事故後、乗客1人あたりの平均重量を200ポンド（90.7kg）としたが、NTSBは航空会社に対し平均ではなく実際の重量を使用するよう提言している。小規模航空会社の約70%はいまだに平均を使用している。^[10]エア・ミッドウエストは、墜落事故の犠牲者の家族が航空会社に謝罪するよう圧力をかけた後、事故について公式に謝罪した。^[8]^[11]^[12]エア・ミッドウエストは2008年に運航を停止した。犠牲者のための記念碑がノースカロライナ州シャーロット郊外にある。

ドラマ化

この墜落事故は、カナダで制作され国際的に配給されているドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン5の「デッドウェイト」というエピソードで取り上げられた。^[10]

画像

2009 年にターミナルから見たシャーロットダグラス国際空港の US エアウェイズの格納庫。
シャーロット・ダグラス国際空港の US エアウェイズの格納庫を滑走路 18R から見たところ。
シャーロット・ダグラス国際空港の US エアウェイズ格納庫の北西角にある墜落現場を滑走路 5 から見た詳細図。
衝突直後の5481便（背景）

注記

^ NTSBの最終報告書に記載されている時間はすべて東部標準時（UTC-05:00）で示されています。^[1]^{: 1}

参照

ライアン・エア・サービス103便は、1987年にビーチクラフト1900Cが過積載で重心が仕様より後方に寄っていたために墜落した事故である。^[要出典]
JS エア 201 便
ナショナル航空102便
UTA フライト 141
コルガン航空9446便
ファインエア 101 便、重量の不均衡が主な原因となった貨物便。
トルコ航空634便、同じ日に発生した別の航空事故

参考文献

この記事には、国家運輸安全委員会のウェブサイトまたは文書からのパブリックドメインの資料が組み込まれています。

^ abcdefghijklm 航空機事故報告書: 離陸中のピッチ制御の喪失、エア・ミッドウエスト航空5481便、レイセオン（ビーチクラフト）1900D、N233YV、ノースカロライナ州シャーロット、2003年1月8日（PDF）。国家運輸安全委員会。2004年2月26日。NTSB/AAR-04/01。
^ 「FAAレジストリ（N233YV）」。連邦航空局。
^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故ビーチクラフト 1900D N233YV シャーロット・ダグラス国際空港、ノースカロライナ州 (CLT)」. aviation-safety.net .航空安全ネットワーク. 2020年1月6日閲覧。
^ ab 「AIR MIDWEST 5481 CREW AND PASSENGER NAME LIST AMPLIFICATION」（プレスリリース）US Airways。2003年2月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。
^ 「AIR MIDWEST FLIGHT 5481 CREW AND PARTIAL PASSENGER NAME LIST NOTIFICATION #4」（プレスリリース）。US Airways。2003年2月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。
^ 「AIR MIDWEST FLIGHT 5481 CREW AND PASSENGER NAME LIST UPDATE NOTIFICATION #5」（プレスリリース）。US Airways。2003年2月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。
^ ビベル、ジョージ、ヘッジス、ロバート（2018年）。飛行機墜落事故：航空災害の法医学。米国：ジョンズホプキンス大学出版局。p.39。ISBN 978-1-4214-2448-4。
^ ab 「2003年1月8日、ノースカロライナ州シャーロットで発生したエア・ミッドウエスト航空5481便墜落事故について、各社が責任を認め、遺族に公式に謝罪」。PRWeb。Vocus PRW Holdings、LLC。2021年11月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021年11月8日閲覧。
^ 「昨年ノースカロライナ州シャーロットでピッチコントロールの喪失により致命的な航空機墜落事故が発生」。国家運輸安全委員会。2004年2月26日。NTSB SB-04-03。2021年3月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。
^ ab 「Dead Weight」。メイデイ。シーズン 5。2008 年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。
^ ポール・J・ヘドランドとロナルド・LM・ゴールドマン。「正義のもう一つのレベル：公的謝罪」アンドリュース訴訟レポーター（バウム・ヘドランド法律事務所）。2006年4月25日。第24巻第5号。
^ ヘドランド、バウム（2005年5月6日）。「2003年1月8日、ノースカロライナ州シャーロットで発生したエア・ミッドウエスト航空5481便墜落事故について、各社が責任を認め、遺族に公的に謝罪」。バウム・ヘドランド法律事務所。2008年10月27日閲覧。

外部リンク

USエアウェイズ社長兼CEOデビッド・シーゲルによるエア・ミッドウェスト事故に関する声明（アーカイブ）USエアウェイズ
エア・ミッドウェスト社が運航するUSエアウェイズ・エクスプレス5481便の事故（アーカイブ）メサ航空
捜査官らがノースカロライナ州の飛行機墜落事故のブラックボックスを調査^{[リンク切れ‍ ]}
NTSB アニメーション: エア・ミッドウェスト航空 5481 便、ビーチクラフト 1900 事故調査、ノースカロライナ州シャーロット、YouTubeで公開
コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要
N233YVの墜落前の写真（アーカイブ）

[time_footnote-7] NTSBの最終報告書に記載されている時間はすべて東部標準時（UTC-05:00）で示されています。^[1]^{: 1}

[NTSB_AAR-04-01_Final_Report-1] 航空機事故報告書: 離陸中のピッチ制御の喪失、エア・ミッドウエスト航空5481便、レイセオン（ビーチクラフト）1900D、N233YV、ノースカロライナ州シャーロット、2003年1月8日（PDF）。国家運輸安全委員会。2004年2月26日。NTSB/AAR-04/01。

[2] 「FAAレジストリ（N233YV）」。連邦航空局。

[ASN-3] Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故ビーチクラフト 1900D N233YV シャーロット・ダグラス国際空港、ノースカロライナ州 (CLT)」. aviation-safety.net .航空安全ネットワーク. 2020年1月6日閲覧。

[FinalNameList-4] 「AIR MIDWEST 5481 CREW AND PASSENGER NAME LIST AMPLIFICATION」（プレスリリース）US Airways。2003年2月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。

[5] 「AIR MIDWEST FLIGHT 5481 CREW AND PARTIAL PASSENGER NAME LIST NOTIFICATION #4」（プレスリリース）。US Airways。2003年2月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。

[6] 「AIR MIDWEST FLIGHT 5481 CREW AND PASSENGER NAME LIST UPDATE NOTIFICATION #5」（プレスリリース）。US Airways。2003年2月10日時点のオリジナルよりアーカイブ。

[8] ビベル、ジョージ、ヘッジス、ロバート（2018年）。飛行機墜落事故：航空災害の法医学。米国：ジョンズホプキンス大学出版局。p.39。ISBN 978-1-4214-2448-4。

[vertex-9] 「2003年1月8日、ノースカロライナ州シャーロットで発生したエア・ミッドウエスト航空5481便墜落事故について、各社が責任を認め、遺族に公式に謝罪」。PRWeb。Vocus PRW Holdings、LLC。2021年11月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021年11月8日閲覧。

[10] 「昨年ノースカロライナ州シャーロットでピッチコントロールの喪失により致命的な航空機墜落事故が発生」。国家運輸安全委員会。2004年2月26日。NTSB SB-04-03。2021年3月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。

[DeadWeight-11] 「Dead Weight」。メイデイ。シーズン 5。2008 年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。

[12] ポール・J・ヘドランドとロナルド・LM・ゴールドマン。「正義のもう一つのレベル：公的謝罪」アンドリュース訴訟レポーター（バウム・ヘドランド法律事務所）。2006年4月25日。第24巻第5号。

[13] ヘドランド、バウム（2005年5月6日）。「2003年1月8日、ノースカロライナ州シャーロットで発生したエア・ミッドウエスト航空5481便墜落事故について、各社が責任を認め、遺族に公的に謝罪」。バウム・ヘドランド法律事務所。2008年10月27日閲覧。