事故分析

事故分析は、事故（単一または複数の結果をもたらす可能性がある）の原因を特定し、同様の事故の再発を防ぐために実行されるプロセスです。これは事故調査またはインシデント調査の一部です。これらの分析は、法医学者、法医学エンジニア、または健康および安全アドバイザーを含むさまざまな専門家によって実行される場合があります。事故調査員、特に航空機業界の調査員は、口語で「ティンキッカー」と呼ばれています。^[1] 健康と安全および患者の安全の専門家は、「事故」という用語の代わりに「インシデント」という用語を使用することを好みます。その回顧的な性質は、事故分析が主に指示された説明の演習であることを意味します。アナリストが手元に持っている理論または方法を使用して実施され、事故現象のイベント、側面、または特徴が強調され説明される方法を指示します。これらの分析は、将来のインシデントの発生を防ぐ方法を決定する上でも非常に貴重です。インシデントにつながった失敗の根本原因を特定することで、優れた洞察が得られます。^[2]

事故分析は、一般的に4つの主要なステップで実行されます。OSHAは、最後の2つのステップを、報告書の作成と発行という単一の最終ステップに統合しています。^[3]ただし、ほとんどの組織は、これらのステップを何らかの形で次の順序で実行しています。

1. 事実収集：事故後、事故の理解に役立つ可能性のあるすべての関連事実を収集するための法医学的プロセスが開始されます。これには、物理​​的証拠、デジタル証拠、および/または目撃者の直接の証言が含まれます。職場環境では、機械、現場の人員、および操作手順の記録も含まれます。^[3]
2. 事実分析: 法医学的プロセスが完了するか、少なくとも何らかの結果が得られた後、事実をまとめて「全体像」を描きます。事故の履歴が再構築され、一貫性と妥当性がチェックされます。ここでも分析手法が役立ちます。

   

3. 結論の導出: 事故履歴から十分な情報が得られれば、結論を導き出すことができます。これらの結論は、直接的な原因となった確固たる発見である場合もあれば、考えられる要因のリストである場合もあります。
4. 対策: 場合によっては、同様の事故が再発しないように対策や推奨事項が策定されます。分析ステップは、このステップで軽減できる可能性のあるその他のリスク要因を指摘するのにも役立ちます。これらの対策には、管理の階層に従った管理の実装などがあります。

事故分析方法にはさまざまな形式があります。これらは一般に、分析を実行する方法と担当者によって 4 つの主なカテゴリに分けられます。

1. 因果分析（根本原因分析）は、因果関係の原理を使用してイベントの進行を決定します。人々は「イベントの連鎖」について何気なく話しますが、因果分析の結果は通常、有向非巡回グラフの形をとります 。つまり、ノードはイベント、エッジは因果関係です。因果分析の方法は、それぞれ因果関係の概念が異なります。^[4]
2. 体系的分析は、結論を導き出すために標準化されたシステムやモデルを使用することに依存しています。これは専門家によって実行される厳格な作業になる傾向があります。この方法は疑問の余地がほとんどなく、専門家の偏見が影響しないようにすることで有益です。^[4]
3. 専門家分析は、現場の専門家の知識と経験に依存します。この形式の分析では、通常、厳密な（正式または半正式）方法論的アプローチが欠如しています。これは通常、分析の反証可能性と客観性に影響します。これは、結論が専門家の間で激しく議論されている場合に重要です。^[5]
4. 組織分析は、組織の体系的理論に依存しています。ほとんどの理論は、システムの動作が理想的な組織の範囲内に留まる場合、事故は発生しないということを示唆しています。組織分析は偽造される可能性があり、分析結果の客観性をチェックできます。事故分析のための組織理論の選択は、分析対象のシステムがその理論に準拠しているという仮定に基づいています。

事故の特徴を明らかにし、分析するための多くのモデルやシステムが開発されてきた。^[6]

一般的なモデルのいくつかは、ハザード分析モデルに似ています。事故分析に使用する場合は、逆の方法で作業します。起こりうる問題とその問題を軽減する方法を特定するのではなく、モデルはすでに発生した事故の原因を見つけるために使用されます。これらのモデルの一般的なタイプには、5つのなぜモデル、魚の骨図、故障木分析（FTA）、または故障モード影響分析（FMEA）などがあります。^[4]

1. 5 つのなぜモデル: 「Why-Because」モデルとも呼ばれるこのモデルは、インシデントを細かい詳細に分解するという考え方を使用します。何かが起こった理由と、それを引き起こした出来事を尋ねます。正確な原因を特定するために使用され、単純な「5 つの」なぜをはるかに超える可能性があります。
2. 石川ダイアグラム: 問題を引き起こす可能性のある環境、人的、方法的、および設備的要因を考慮します。このモデルを使用すると、事故分析者は問題から逆算して潜在的な原因を見つけて軽減することができます。
3. フォールト ツリー分析: ツリー タイプの「はい/いいえ」因果分析を使用して、障害の潜在的な原因を特定します。事故分析では、インシデント後の主要な要因を特定するために使用できます。このモデルはフロー チャートのように機能し、インシデントの結果に影響を与えた可能性のあるすべてのプロセスとシステムを表示するのに役立ちます。
4. 故障モード影響分析：このモデルは、確率や重大度などの定性的な指標を表すために定量的な値を使用します。これらの値は1～5のランク付けが行われ、1は最も確率が低く、最も重大度が低いことを示し、5は最も確率が高く、最も重大であることを示します。確率と重大度の値はリスクマトリックスに配置され、全体的なリスクが決定されます。これは、インシデントが発生した後に発生する可能性のある他のリスク要因を決定するのに役立つため、インシデント分析に役立ちます。^[4]

事故現場の調査員と法執行官が利用可能なすべてのデータを収集したら、カメラマッチング、写真測量、または修正を使用して、事故現場の写真に示された物理的証拠の正確な位置を特定できます。

1. カメラ マッチング: カメラ マッチングでは、さまざまな証拠ポイントを示す事故現場の写真を使用します。この手法では、CAD ソフトウェアを使用して、事故現場と路面の 3 次元モデルを作成します。その後、すべての調査データと写真は、3D Studio Max などの 3 次元ソフトウェア パッケージにインポートされます。その後、仮想カメラを 3D 路面に対して配置できます。その後、写真から物理的な証拠を 3D 路面にマッピングして、3 次元の事故現場の図面を作成します。
2. 写真測量法:写真測量は、事故現場の物体の 3 次元形状を、元の 2 次元写真から決定するために使用されます。写真は、事故処理後に失われる可能性のある証拠を抽出するために使用できます。複数の視点からの写真が PhotoModeler などのソフトウェアにインポートされます。法医学技術者は、各写真に共通するポイントを選択できます。ソフトウェアは、3 次元座標系で各ポイントの位置を計算します。^[7]
3. 修正：写真修正は、事故現場で測定されていない可能性のある証拠を分析するためにも使用されます。2次元修正は、1枚の写真を上から見た図に変換します。PC-Rectなどのソフトウェアを使用して、デジタル写真を修正できます。^[8]

• 安全工学 – 設計されたシステムが許容できるレベルの安全性を提供することを保証する工学分野
• システム事故 – 複雑なシステムにおける複数の障害の予期せぬ相互作用
• 痕跡証拠 – 身体的接触の証拠の種類
• 人間工学とヒューマンファクター – ユーザーに合わせたシステムの設計
• 人間の信頼性 – 安全性、人間工学、システムの回復力を考慮する
• パイロットエラー – 航空機のパイロットによる判断、行動、または不作為
• 事故 – 予期せぬ出来事で、多くの場合悪い結果をもたらす
• 事故分類
• 一連の出来事（事故分析）  – 望ましくない結果につながる一連の要因
• デバッグ – エンジニアリングされたシステムの欠陥を修正する
• 法医学工学 – 法的介入に関連する失敗の調査
• 法医学 – 刑法と民法への科学の応用
• AcciMap分析 – 事故分析のためのシステムベースの技術
• スイスチーズモデル – リスク分析で使用されるモデル

• アシマップ
• 組織学習による安全性 (SOL)
• システム理論的事故モデルとプロセス (STAMP)
• 米国国家運輸安全委員会
• なぜ-理由分析 (WBA)

• 「事故調査」。米国労働省、労働安全衛生局。2007 年 5 月 17 日時点のオリジナルよりアーカイブ。2007年 5 月 12 日閲覧。
  • 米国労働省労働安全衛生局（2005年2月1日）。「規格29 CFR 1960.29」 。 2023年11月17日閲覧。