軟骨索の挿入

軟骨索の挿入
その他の名前	軟膜胎盤
妊娠中の正常な臍帯挿入と軟膜状臍帯挿入（前置血管の有無にかかわらず）。
専門	産科
症状	血管の圧迫[1] [2]胎児への血液供給の減少[2] [3]胎児の成長と発達の障害[4] [5]
リスク要因	多胎妊娠[1] [2] [6] [7] [8]胎盤異常[9]臍帯異常を伴う妊娠[2]
診断方法	腹部超音波検査[3] [4]
処理	帝王切開[7]
頻度	妊娠の0.1%-1.8% [6]

胎膜下臍帯挿入は妊娠合併症で、臍帯が胎膜に挿入される。これは分娩前出血の主な原因で、胎児の血液喪失につながり、高い周産期死亡率と関連している。通常の妊娠では、臍帯は胎盤塊の中央に挿入され、羊膜に完全に包まれている。そのため、血管は通常はウォートンゼリーによって保護されており、妊娠中および分娩中の破裂を防いでいる。^[10]胎膜下臍帯挿入では、臍帯の血管が絨毛膜羊膜に不適切に挿入され、そのため血管が羊膜と絨毛膜の間を胎盤に向かって横断する。^{[1] [11]}ウォートンゼリーが血管を保護しないと、露出した血管は圧迫され、破裂しやすくなる。^{[1] [9]}

軟性臍帯挿入の正確な原因は不明ですが、リスク要因には未産、^{[2] [6]}生殖補助医療の使用、^{[6] [12]}母親の肥満、^{[6] [7]}およびその他の胎盤異常を伴う妊娠^[9]などがあります。軟性臍帯挿入は、腹部超音波検査を使用して診断されることがよくあります。^{[3] [4]}この方法は、妊娠中期に最も効果的ですが、^[13]カラードップラー超音波^[14]または経膣超音波^[15]は、胎盤が後方に位置している場合などの難しいケースで使用できます。女性が軟性臍帯挿入と診断された場合、妊娠は厳重に監視されます。特に軟性臍帯挿入は、露出した血管が子宮頸管を横切り、早期分娩の破水時に破裂するリスクが高い前置血管の強いリスク要因であるためです。^[9]軟膜臍帯挿入の管理戦略には、前置血管の存在を確認することも含まれます。^[16]軟膜臍帯挿入は、胎盤の発達を阻害し^[2]、胎盤機能の効率を変更することで、妊娠中の胎児の発育に影響を与えます。^[17]これは、胎児発育遅延、^{[4] [5]、}胎盤剥離、^{[3] [6] [16] [18]、}胎児心拍パターンの異常、^{[3] [10] [19]}、胎児死亡など、さまざまな有害な周産期転帰として現れる可能性があります。^{[6] [7] [9]}軟膜臍帯挿入は妊娠の0.1%～1.8%に影響しますが、^[6]多胎妊娠ではその発生率が10倍に増加します。^{[1] [10]}

妊娠中の軟性臍帯挿入の兆候と症状には、血管の圧迫、^{[1] [2]、}胎児への血液供給の減少、^{[2] [3]}、胎児の成長と発達の障害などがあります。^{[4] [5]}妊娠中期に行われる血液検査では、血清中のヒト絨毛性ゴナドトロピンの上昇とαフェトプロテインの低下が明らかになることがあります。^{[20] [21]}母親は、特に妊娠後期に膣出血を経験することもあります。^[11]軟性臍帯挿入のある女性は、妊娠期間を通じて症状を経験しない場合があります。^[16]出産中、胎児の心拍パターンが遅いか異常な場合があり^{[3] [10] [19]}、特に胎児の血管が破裂した場合は、出血過多または大量出血が起こることがあります。^{[1] [7] [9] [22]}

臍帯が胎膜に挿入される正確なメカニズムは不明ですが、妊娠初期に起こる可能性が高いです。^[23] 1つの理論は、軟膜状の臍帯挿入は胎盤栄養向性のプロセスによって発生する可能性があるというものです。これは、妊娠が進むにつれて胎盤が血流の良い領域に移動する現象です。胎盤は血液供給の良い領域で成長し、血流の悪い領域では一部が萎縮します。この萎縮のプロセスにより臍の血管が露出し、時間の経過とともに胎盤の周辺挿入が軟膜状挿入に進化する可能性があります。^{[1] [10] [23]}

軟膜臍帯挿入胎盤は血管密度が低い。^[2]胎児の成長は胎盤の構成、質量、栄養輸送能力に依存するため、軟膜臍帯挿入胎盤では胎児の発育が妨げられる。このため胎児奇形^{[2] [24]}や低出生体重につながる可能性がある。^{[2] [6] [10]}臍帯血管も正常に比べて長くなることがある^[2]。特に軟膜臍帯挿入部位が子宮下部にある場合、妊娠の進行に伴って子宮峡部が拡張し血管が伸長するためである。^[3]その結果、血管抵抗が増加し、胎児への栄養輸送が妨げられる。^[2]

臍帯血管はウォートンゼリーで保護されていないため、圧力と圧迫が増大します。これにより、新生児の血流減少または急性停止、心拍出量減少、肺合併症を引き起こす可能性があります。^[2] 下部軟膜臍帯挿入症例では、細長く露出した血管が胎児によって圧迫されやすく、そのため胎児心拍パターンの不安定化や緊急帝王切開のリスクがさらに高まります。^{[2] [3]}

軟性臍帯挿入による胎盤機能不全による成長阻害の影響は、臍帯血管への圧力上昇の影響を増強することもある。^[2]通常、妊娠後半では、胎児心拍出量の3分の1が胎盤に向けられる。この割合は妊娠最後の数週間で約5分の1に減少し、残りの臍帯血は胎児体内で再循環し、胎児の酸素貯蔵量が減少する。^[25]成長不全を伴う妊娠では、胎盤に分配される胎児心拍出量の割合が減少し、胎児貯蔵量がさらに低下する。^{[2] [25]これにより、軟性臍帯挿入を伴う妊娠では、帝王切開、}胎児低酸素症、周産期死亡のリスクが増加する可能性がある。 ^[2]

羊膜が破れると臍帯血管が損傷する可能性があり、特に前置血管の場合は胎児失血につながる可能性があります。^{[3] [8] [26]}臍帯血管の位置が分娩中に破裂する可能性が高い場合は、妊娠35～36週で選択的手術出産を計画し、胎児の肺成熟を助けるためにコルチコステロイドを投与する場合があります。^{[7] [9]}全体として、軟性臍帯挿入は早産と急性帝王切開のリスクを2倍にします。^[2]

軟骨索挿入の危険因子として以下のものが特定されています。

• 未産^{[2] [6]}
• 不妊歴^[6]
• 生殖補助医療の使用^{[6] [7] [12]}
• 多胎妊娠^{[1] [2] [6] [7] [8]}
• 母親の喫煙^{[1] [2] [6] [7]}
• 母親の喘息^[2]
• 母親の肥満^[6]
• 慢性高血圧^[2]
• 1型糖尿病^[2]
• 妊娠糖尿病^[2]
• 胎盤異常（低位胎盤、二葉胎盤、副葉胎盤など）^[9]
• 異常臍帯挿入を伴う過去の妊娠^[2]
• 臍帯に単一の臍動脈がある^[9]
• 高齢出産^{[5] [27]}

腹部超音波検査は、臍帯の挿入部位を視覚化するために使用できます。^{[3] [4]}全体的に、視覚化は第2トリメスターで最も成功しますが、^[13]妊娠が進むにつれて胎盤が再構築された後に状態が進行した場合、第2トリメスターの通常の超音波検査では、軟性臍帯の挿入を検出できない可能性があります。^[10]第3トリメスターでは、胎児が挿入部位を隠す可能性があるため、視覚化はますます困難になります。^{[4] [13]}

臍帯とその挿入部位は、胎盤後部や胎盤低位部など胎児に隠れている場合や、母体の肥満などの状況により視認が難しい場合がある。^{[10] [15]}このような場合には、カラードップラー超音波や経膣超音波を使用すると臍帯の視認性が向上し、18～20週で軟性臍帯挿入を診断することができる。^{[14] [15]}

軟性臍帯挿入と診断された場合、28週目から超音波検査で胎児の成長を4週間ごとに評価します。子宮内発育不全が認められる場合は、臍帯の圧迫の兆候も評価します。胎児への十分な血流を確保するために、非ストレステストを週2回実施する場合があります。^[16]羊水は、羊膜内炎症を示唆するインターロイキン-6などの炎症マーカーの高レベルについて頻繁に評価される場合があります。^{[28] [29]}

軟性臍帯挿入の診断では、露出した血管が内子宮口から2センチメートル以内（または最近ではより一般的な閾値である5センチメートル以内）にあるかどうかを判断するために、カラードップラーによる経膣超音波検査も実施されることがあります。そのような血管が特定された場合、前置血管が存在する可能性があり、子宮頸管の長さを毎週測定して、早期破水のリスクを判断します。^[16]

軟性臍帯挿入症と診断された女性は、その症状、そのリスク、早産や帝王切開を含む可能性のある治療法についてのカウンセリングを受けることもあります。^[7]

胎児窮迫の兆候がない場合、新生児は通常の経膣分娩で出産される可能性があります。^[2]胎児心拍数は、分娩中の胎児窮迫の兆候となる可能性がある遅いまたは異常な心拍パターンがないか継続的に監視されます。^[7]露出した血管が子宮頸部に近い場合、または破裂の危険がある場合、妊娠35週という早い時期に帝王切開で新生児を出産する場合があります。^{[7] [9]}

• 前ヴァーサ^{[2] [3] [7] [11] [16]}
• 血管および膜の破裂^{[1] [7] [9]}
• 胎盤が小さい^[2]
• 動脈血pHの低下^[10]
• 血管血栓症^[9]
• 分娩中の出血^[11]
• 臍帯断裂^{[10] [27]}
• 帝王切開の必要性^{[2] [3]}掻爬術^[22]胎盤の手動摘出^{[1] [27]}
• 胎盤剥離^{[3] [6] [16] [18]}
• 産後出血^{[1] [7] [9] [22]}

• 未熟児^{[2] [4]}
• 異常な心拍パターン^{[3] [10] [19]}
• 低出生体重^{[2] [6] [10]}
• 在胎週数に対して小さい新生児^{[4] [5] [6]}
• アプガースコアが低い^{[3] [4] [10]}
• 胎児低酸素症^{[9] [23]}
• 肺合併症^[2]
• 胎児奇形^{[1] [2]}
• 胎児出血^{[9] [4]}
• 死亡^{[3] [5] [6] [7] [9] [10]}

双子の場合、胎児の一方または両方に軟性臍帯挿入がみられることがあり、出生体重の不一致（片方の双子の出生時の体重がもう片方より大幅に重い）^{[2] [30]}や選択的胎児発育不全^[31]につながる可能性があります。これらの合併症は、一卵性双生児が同じ胎盤を共有する一絨毛膜双生児の場合に特に発生します。 ^{[2] [32]}

軟性臍帯挿入は全妊娠の0.1%～1.8%で発生し^[6] 、多胎妊娠では8～10倍の頻度で発生します。^{[1] [3] [12]}このリスクは一絨毛膜双胎の場合は2倍、胎児発育不全の場合は3倍になります。^[1]性別が異常臍帯挿入の決定要因である可能性があると考えられていますが、軟性臍帯挿入のリスクが高いのは男児か女児のどちらであるかについては矛盾した証拠があります。^{[2] [6]}