経カテーテル大動脈弁置換術

経カテーテル大動脈弁置換術
介入心臓専門医が患者の体内に TAVI 装置を配置しています。
その他の名前	経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）
専門	インターベンショナル心臓病学
合併症	高リスク患者ではSAVRと比較して脳卒中リスクが4～5％高い[1]
成果	成功率：92％。[1]
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経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR ）は、心臓の大動脈弁を血管を通して移植する手術で、本来の弁を実際に除去することはありません（開胸手術による大動脈弁置換術、外科的大動脈弁置換術、AVRとは対照的です）。最初のTAVIは2002年4月16日にアラン・クリビエによって実施され、重度の大動脈弁狭窄症の高リスク患者の治療における新しい選択肢となりました。^{[2] [3]}移植された弁は、経大腿（大腿部）、経心尖（心臓壁を介して）、鎖骨下（鎖骨の下）、直接大動脈（大動脈への低侵襲外科切開を介して）、経大静脈（へその近くの大動脈に一時的に穴を開け、大腿部の静脈を介して）など、いくつかのアクセス方法のいずれかで送達されます。

重度の症状を伴う大動脈弁狭窄症は予後不良です。現在、薬物療法はなく、大動脈弁置換のタイミングはこれらの患者にとって最も重要な決定となります。^[4]最近まで、重度の症状を伴う大動脈弁狭窄症の成人に対する標準治療は外科的大動脈弁置換術でした。しかし、外科的大動脈弁置換術に伴うリスクは、高齢患者、重度の収縮期心不全または冠動脈疾患を併発している患者、ならびに脳血管疾患および末梢動脈疾患、慢性腎臓病、慢性呼吸器疾患などの併存疾患を持つ患者では増加します。

症状のある重度の大動脈弁狭窄症の患者は、介入なしで2年経過すると死亡率が約50％になります。^[5]開胸手術のリスクが高すぎると判断された患者の場合、TAVIにより死亡率と心臓症状が大幅に減少します。^[6] 2017年頃までは、TAVIは低リスク患者には日常的に推奨されず、代わりに大動脈弁置換術が推奨されていましたが、研究により外科的大動脈弁置換術に劣らないことが判明したため、中リスク患者にもTAVIが提供されるケースが増えています。^[7]

経心尖TAVIは、他の方法が実行不可能な患者のために留保されています。エビデンスに基づくBMJ Rapid Recommendationは、経大腿TAVIまたは手術のいずれかの候補者でもある人に対して、経心尖TAVIを強く推奨していません。 ^[8]経大腿TAVIまたは外科的置換の選択肢がある人は、75歳未満の場合は手術を選択し、75歳以上の場合は経大腿TAVIを選択する可能性があります^。[8]年齢に基づく推奨の根拠は、外科的大動脈弁置換術は長期耐久性があることが知られているため（耐久性の平均は20年）、TAVIの耐久性が手術よりも劣る場合、平均余命が長い人の方がリスクが高いためです。^[9]

メドトロニック社のCoreValve経カテーテル大動脈弁は、自己拡張型ニチノール（ニッケルチタン）フレームで構成されており、大腿動脈を通して送達されます。このデバイスは2014年1月にFDAの承認を受けました。 ^{[10] [11] [12]}

ボストン・サイエンティフィック社のロータスバルブシステムは、 2013年10月にCE認証を取得しました。このシステムでは、放出前に最終位置を評価および評価することができ、逆流を最小限に抑えるように設計されています。^[12] ボストン・サイエンティフィック社は、2021年1月11日をもってこのデバイスを廃止しました。 ^[13]これは主に、バルブの位置を変更して再捕捉する能力に関する困難さによるものでした。

セント・ジュード・メディカルのPortico経カテーテル大動脈弁は、2013年12月に欧州CEマークの承認を取得しました。この弁は、正確な配置を保証するためにリリース前に再配置可能であり、患者の転帰を改善するのに役立ちます。^[12]

エドワーズ社のサピエン大動脈弁は牛の 心膜組織から作られ、カテーテルベースのデリバリーシステムを介して埋め込まれます。米国ではFDAによって使用が承認されています。^{[10] [11] [12]}

このデバイスは開胸手術なしで埋め込まれる。弁デリバリーシステムを体内に挿入し、弁を配置して病変のある大動脈弁内に埋め込み、その後デリバリーシステムを除去する。カテーテルベースのデリバリーシステムは、複数の部位のいずれかから体内に挿入することができる。^[14]手術前の計画には、大動脈弁輪の測定と手術中の合併症の可能性が含まれる。手術前の計画の標準は、必要な情報を提供する多検出器コンピューター断層撮影（MDCT）を実行することである。磁気共鳴画像（MRI）と3D心エコー検査は代替手段である。^[15]

経大腿アプローチでは、カテーテルと弁を大腿動脈から挿入する必要がある。冠動脈ステント留置術と同様に、鼠径部の小さな切開を介してアクセスし、そこからデリバリーシステムを動脈に沿ってゆっくりと送り込み、大動脈弁の正しい位置まで到達させる。状況によっては、鼠径部に大きな切開が必要になることもある。^[14]大腿動脈（経大腿アプローチ経由）は、経皮的大動脈弁移植のための従来のアクセスである。^[16]

経心尖アプローチでは、カテーテルと弁を心臓の先端から左心室に挿入します。全身麻酔下で、肋骨の間に小さな外科的切開を入れ、続いて心臓に小さな穴を開けます。次に、デリバリーシステムをゆっくりと大動脈弁の正しい位置まで送り込みます。その後、心臓の穴を縫合して閉じます。^[14]

経大動脈アプローチでは、カテーテルと弁を右胸の上部から挿入します。全身麻酔下で、右上胸骨に沿って小さな外科的切開を行い、続いて大動脈に小さな穿刺を行います。次に、デリバリーシステムをゆっくりと大動脈弁の正しい位置まで送り込みます。その後、大動脈の穴を縫合して閉じます。^[14]

経大静脈アプローチは、経大腿、経心尖、経大動脈アプローチが適さない少数の患者に適用されている。経大静脈アプローチでは、大腿動脈ではなく大腿静脈からチューブが挿入され、細いワイヤーが下大静脈から隣接する腹部大動脈に渡される。ワイヤーが渡されると、大きなチューブが使用され、大腿静脈と下大静脈から大動脈に経カテーテル心臓弁が配置され、そこから心臓に送られる。その他の点では、これは経大腿アプローチに似ている。その後、大動脈の穴は、心臓の穴を塞ぐように設計された自己収縮型ニチノールデバイスで閉じられる。 ^{[17] [18]}

鎖骨下アプローチでは、全身麻酔下で鎖骨の下に切開を加え、デリバリー システムを大動脈弁の正しい位置まで進めます。その後、デリバリー システムを除去し、切開部分を縫合して閉じます。^{[引用が必要]}

TAVI後は定期的な健康診断と画像検査が必要である。^[19]

メイヨー・クリニックによれば、TAVI後の血栓を防ぐために抗凝血剤（血液凝固抑制剤）が処方される。人工心臓弁は細菌感染の影響を受けやすい。心臓弁感染を引き起こす細菌のほとんどは口から来るため、良好な歯の衛生と定期的な歯のクリーニングが推奨される。特定の歯科処置の前には抗生物質の使用が処方される。^[19]

注意を要する処置後の新たな症状や悪化した症状には、めまいやふらつき、足首の腫れ、急激な体重増加、活動時の極度の疲労、感染の兆候などがあります。胸痛、圧迫感、胸の締め付け感、重度の突然の息切れ、失神などの症状がある場合は緊急治療が必要です。^[19]

PAVR 手術を行う際、患者に影響を与える重要かつ難しい側面は、弁を挿入する方向、均一性、深さです。弁が正しく挿入されず、本来の心臓弁とステント弁の間の密閉が不完全な場合、弁周囲漏出 (PVL) が発生する可能性があります。弁周囲漏出に関連する重要な特性は、逆流量、PVL オリフィスの位置 (前方または後方)、および逆流流と正常な透過流との相互作用から発生する関連する流体力学的効果です。^{[引用が必要]}

森沢ら^{[20] [信頼できない医学的情報源? ]}は、 3つの異なるin vitro状況（PVLなし、前部PVL、後部PVL）に基づいて、PVL血流が正常な僧帽弁血流にどのように影響するかを定量的に調査しました。結果によると、2つのPVL症例では、漏出のない正常な僧帽弁血流の流体力学が悪化しましたが、後部PVLはさらに悪く、循環と運動エネルギーが高くなり、正常な身体機能を維持するために心臓がより激しく働き、より多くのエネルギーを消費することが必要になりました。

さらに、「TAVIの合併症の5大」には、弁周囲漏出（PVL）、大出血または血管合併症、急性腎障害（AKI）、脳卒中、および永久ペースメーカー植え込みを必要とする高度房室ブロックなどの伝導異常が含まれ、死亡率や罹患率の低さなどの手術結果を確実に成功させるためには監視する必要がある。^[21]

TAVIでは、処置中または処置後の塞栓症または血行動態の変化により、約3％の脳卒中リスクがあります。 ^[22] TAVIを受けた患者の約70％は、その後の神経画像検査で臨床的に無症状の脳梗塞の兆候を示します。^{[23] [22]}さらに、 TAVI後、血漿中の神経軸索損傷バイオマーカーであるニューロフィラメント軽鎖のレベルが上昇します。^[24]臨床的な脳卒中は生活の質の低下や認知障害と関連していますが、無症状の脳梗塞とニューロフィラメント軽鎖レベルの上昇の重要性は現在のところ不明です。

手術後24時間以内に、患者は歩行を始めることが推奨されます。手術後、患者が一晩入院することはよくあります。フォローアップ検査（胸部X線、心電図、心臓超音波）で心臓の機能を確認します。切開部位は注意深く監視されます。患者は手術後72時間は運転を控え、最大10日間は身体活動を避けることが推奨されます。ほとんどの患者は2週間以内に活動を再開します。^[25]

2018年に行われた、経心尖TAVI手術から6か月後に高齢患者19名にインタビューした研究では、参加者はTAVI後、最初は脱力感や疲労感を感じており、中には手術前よりも悪化した人もいた。中には、その後の「驚くほど簡単なリハビリ」で急速に回復したと報告した人もいたが、回復が遅く、疲労感や脱力感を伴う「厳しいリハビリ」を経験した人もいた。^[26]

経カテーテルプロテーゼの耐久性は、全死亡率と再介入の必要性の観点から、^{[アップデート]}長期追跡データが不足しているため、2021年時点では確実にはわかっていません。2021年に発表されたナラティブレビューでは、第1世代のプロテーゼのシミュレーションを含む2015年の研究では、TAVIの耐久性は7～8年に限られていることが示唆されたと報告されています。その後のプロテーゼは耐久性が向上しています。^[27]

生体弁機能不全 (BVD) は、歴史的に SVD (構造的弁の劣化、人工弁構造の不可逆的な内因性変化を含む)、NSVD (非構造的弁の劣化、不可逆的な人工弁内または人工弁傍の逆流、人工弁の位置異常、患者と人工弁の不適合を含む)、弁血栓症、および心内膜炎 (潜在的に可逆的) に分類されてきました。TAVI と外科的移植 (SAVR) の耐久性は同様であると思われますが、長期データが不足しており、利用できるのは計算シミュレーション モデルのみです。多くの点で TAVI と SAVR は同等ですが、TAVI では依然として NSVD の発生率が高くなります。高齢患者の場合、人工弁は患者よりも長持ちするはずです。 2021年のレビューでは、若年患者（平均余命が長い）の場合、予後不良の影響を伴う将来の再手術が必要になる可能性が高くなるため、TAVIを選択するのは時期尚早である可能性があることが示唆されました。^[27]

カテーテル手術は1989年にデンマークのオーフス大学病院でヘニング・ルド・アンダーセン氏によって発明され開発され、^[28]その年に初の動物への移植手術が行われた。^[29]人間への初の移植は2002年4月16日、フランスのルーアン大学シャルル・ニコル病院でアラン・クリビエ氏によって実施された。 ^[30]技術専門家のスタン・ロウ氏とスタン・ラビノウィッツ氏は、ニューヨーク・プレスビテリアン病院の医師アラン・クリビエ氏とマーティン・レオン氏らと提携し、2002年に経皮弁テクノロジーズ（PVT）社を設立した。同社は2004年にエドワーズライフサイエンス社に買収され、同社の弁はサピエン弁となった。^{[31] [32]}これは、2011年11月に手術不能患者への使用で、2012年10月には手術リスクの高い患者への使用でFDAの承認を受けた初の大動脈弁デバイスであった。^[33]この装置は重度の大動脈弁狭窄症患者の機能改善に効果的であり、現在50カ国以上で承認されている。^[要出典]

世界的に有名なポップシンガーのミック・ジャガーは2019年3月にニューヨーク・プレスビテリアン教会でこの手術を受け^[34] 、世間の認知度が高まったと言われている^{[35] 。}

• オットー、キャサリン M.クンバニ、ダラム J.アレクサンダー、カレン P.ジョン・H・カルフーン;デサイ、ミリンド Y.カウル、サンジェイ。リー、ジェームス C.ルイス、カルロス E.ヴァシリーバ、クリスティーナ M. (2017 年 1 月) 「成人大動脈弁狭窄症の管理における経カテーテル大動脈弁置換術の2017年ACC専門家コンセンサス決定経路」。アメリカ心臓病学会のジャーナル。69 (10): 1313–1346。土井：10.1016/j.jacc.2016.12.006。PMID  28063810。
• van Herwerden L、Serruys P (2002)。「経皮的弁移植：未来への回帰？」Eur Heart J. 23 ( 18): 1415–6. doi :10.1053/euhj.2002.3305. PMID  12208220。