肩関節インピンジメント症候群

肩インピンジメント症候群は、肩峰下の通路である肩峰下腔を通過する回旋筋腱板の腱炎（腱の炎症）を伴う症候群です。特に棘上筋の腱炎と関連があります。^{[ 1 ]}これにより、肩の痛み、筋力低下、および可動域の制限が生じる可能性があります。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}

インピンジメント症候群で最も一般的な症状は、患側の肩の痛み、筋力低下、可動域の制限です。^{[ 2 ]}痛みは肩を頭上に上げる動作で悪化することが多く、特に患側の肩を下にして寝ているときに夜間に発生することがあります。痛みの発症は、怪我による場合は急性、変形性関節症の骨棘などの緩やかなプロセスによる場合は徐々に進行することがあります。痛みは鋭い痛みではなく鈍い痛みと表現され、長時間続くため、眠りにつくのが困難になります。^{[ 2 ]}その他の症状としては、肩の動きの際にゴリゴリとした音やポキッという音がすることがあります。^{[ 5 ]}

肩の可動域は痛みによって制限されることがある。腕を60°から120°まで前方に挙上する際に、痛みを伴う可動域が生じることがある。^{[ 5 ] [ 6 ]}肩峰 に下向きの力が加わると、肩の他動運動に痛みが生じるが、力が取り除かれると痛みは軽減する。^{[ 2 ]}

腕を上げると、肩峰下腔（肩峰の前縁と上腕骨頭の間の隙間）が狭くなり、棘上筋腱はこの空間を通ります。^{[ 8 ]}さらに狭くなる原因となるものは何でも腱を圧迫し、炎症反応を引き起こし、インピンジメント症候群につながる傾向があります。そのような原因としては、肩峰下骨棘（肩峰からの骨の突起）、肩鎖関節の変形性関節症骨棘、肩峰の形状の変異などの骨構造が挙げられます。烏口肩峰靭帯の肥厚や石灰化もインピンジメントの原因となります。損傷や筋力低下による回旋筋腱板の機能喪失は、上腕骨が上方に移動し、インピンジメントを引き起こす可能性があります。肩峰下滑液包の炎症とその後の肥厚もインピンジメントの原因となる可能性があります。^{[ 2 ]}

腕を肩の高さより上に上げ、内旋位で行うウェイトトレーニングエクササイズ（アップライトロウなど）が肩峰下インピンジメントの原因として示唆されている。^{[ 9 ]}インピンジメント症候群のもう1つの一般的な原因は、肩甲胸郭面の可動域制限である。一般的に、インピンジメント側の第2肋骨から第7/8肋骨までの1本または複数の肋骨がわずかに突き出たり、その肋骨に体重をかけたときに硬く感じたりすることがある。これが起こると、肩甲骨が挙上され、前傾（前方に傾く）する。これにより、肩峰と上腕骨頭が通常の解剖学的位置から押し出され、神経の位置にある上腕骨頭に下向きの圧力がかかり、インピンジメント症候群を引き起こす。これは、肩甲帯がわずかに挙上され、前方に突き出ていることで視覚的に確認できる。注: この姿勢では上腕骨が前傾し、上腕骨の突出した部分が肩峰に向かって上方に押し上げられます。腕を頭上に上げた状態で寝ると肩のインピンジメントを引き起こし、通常はリスクがないと考えられている人でも肩の症状の原因となることがあります。この姿勢は乳児期に始まり、生涯続きます。夜間は意識がないため、肩のインピンジメントの原因として認識されることはまれです。毎晩回旋筋腱板がインピンジメント（挟み込み）されると、回旋筋腱板の細胞が損傷し、一部の細胞が死滅することがあります。時間が経つにつれて、回旋筋腱板をまとめておく細胞がほとんど残らなくなり、わずかな外傷で腱が完全に断裂することがあります。細胞が死滅すると、細胞の内容物が局所的に放出されます。これらの内容物の中には、周囲の組織に毒性のある化学物質（侵害受容性物質）が含まれています。これにより、回旋筋腱板の隣接する筋肉である棘上筋に痙攣や痛みが生じることがあります。この肩の筋肉は肩と首の付け根の間にあり、一般的な慢性的な首の痛みの原因となる可能性があります。これは、夜間に腕を頭上に上げずに体の横に下ろしておくことで簡単に治療できます。^{[ 4 ] [ 10 ]}

肩甲骨は肩インピンジメント症候群において重要な役割を果たします。^{[ 11 ]}肩甲骨は胸郭後壁に位置する幅広で平らな骨で、3つの異なる筋肉群の付着部となっています。肩甲骨の内在筋には、肩甲下筋、棘下筋、小円筋、棘上筋といった回旋筋腱板の筋肉が含まれます。^{[ 12 ]}これらの筋肉は肩甲骨の表面に付着し、肩関節の内旋と外旋、および上腕骨の外転に関与しています。外在筋には、上腕二頭筋、上腕三頭筋、三角筋が含まれ、肩甲骨の烏口突起と上関節結節、肩甲骨の下関節結節、および肩甲骨棘に付着しています。これらの筋肉は肩関節のいくつかの運動に関与しています。 3つ目の筋肉群は、主に肩甲骨の安定化と回旋を担っており、僧帽筋、前鋸筋、肩甲挙筋、菱形筋から構成され、肩甲骨の内側、上縁、下縁に付着しています。これらの筋肉はそれぞれ肩の機能において独自の役割を果たしており、肩の病変を避けるためには、他の筋肉とのバランスが取れている必要があります。

肩関節と肩甲胸郭関節の複合運動は肩甲上腕リズムと呼ばれます。肩の挙上時には、動きの3分の2が肩関節で、3分の1が肩甲胸郭関節で起こります。この連動運動により、関節窩が維持されます。^{[ 13 ]}

肩甲骨の機能異常は肩甲骨運動異常と呼ばれます。投球やサーブ動作中に肩甲骨が行う動作の 1 つは、回旋筋腱板の衝突を避けるために肩峰突起を挙上することです。^{[ 11 ]}肩甲骨が肩峰を適切に挙上できない場合、オーバーヘッド動作のコッキングおよび加速フェーズ中に衝突が発生する可能性があります。オーバーヘッド動作の最初の部分で最も一般的に抑制される 2 つの筋肉は、前鋸筋と下部僧帽筋です。^{[ 14 ]}これらの 2 つの筋肉は肩甲上腕関節内で力の偶力として働き、肩峰突起を適切に挙上しますが、筋肉の不均衡が存在すると、肩の衝突が発生する可能性があります。

肩甲骨の深層にある肋骨が正しく動いていない場合にも、肩甲骨の位置がずれることがあります。肩関節インピンジメント症候群の場合、肩甲骨が前傾し、患側の肩が前に突き出たように見えることがよくあります。このような肩甲骨の前傾を引き起こす可能性のある肋骨は、第2～8肋骨です。

インピンジメント症候群は、的を絞った病歴聴取と身体診察によって診断できますが、^{[ 15 ] [ 16 ]}少なくとも医用画像検査^{[ 17 ]}（通常は最初はX線）および/または局所麻酔注射への反応^{[ 18 ]}が検査に必要であるとも主張されています。しかし、画像検査では診断時に肩の痛みの原因を示すことはできません。たとえば、MRI画像では回旋筋腱板の病変や滑液包炎は示されますが、原因を特定することはできません。^{[ 19 ]}

身体診察では、医師は患者の腕をひねったり持ち上げたりして、再現性のある痛みの有無を検査することがあります（Neer徴候とHawkins-Kennedyテスト）。これらの検査は、病変が回旋筋腱板にあることを特定するのに役立ちますが、インピンジメントに特異的なものではありません。^{[ 20 ]} Neer徴候は肩峰下滑液包炎でも見られることがあります。^{[ 21 ]}

イメージング

肩の単純X線撮影は、肩鎖関節炎、肩峰の変異、石灰化など、関節病変や骨の変異を検出するために使用できます。ただし、X線撮影では軟部組織を視覚化できないため、診断価値は低くなります。^{[ 2 ]}超音波検査、関節造影、MRIは、回旋筋腱板の病変を検出するために使用できます。MRIは、関節鏡手術の前に行う最良の画像検査です。^{[ 2 ]}病因 の理解不足と、多くの医師による評価プロセスの診断精度不足のため、^{[ 23 ]}介入前に複数の意見を聞くことが推奨されます。

肩の単純X線写真では、「上腕骨近位部偽嚢胞」が認められることがあります。この局所的な骨萎縮は、回旋筋腱の付着部で血流が増加し、骨が脱灰されることで生じます。これは回旋筋腱の慢性炎症の証拠です。慢性肩関節炎は無症状であることが多く、この嚢胞状の外観が炎症の唯一の証拠となる場合があります。^{[ 24 ] [ 25 ]}

インピンジメント症候群は通常保存的に治療されますが、関節鏡手術や開放手術で治療される場合もあります。^{[ 26 ]}保存的治療には、安静、痛みを伴う活動の中止、理学療法が含まれます。理学療法では、通常、可動域の維持、姿勢の改善、肩の筋肉の強化、痛みの軽減に重点が置かれます。痛みの緩和には、 NSAIDやアイスパックが使用されることがあります。^{[ 5 ] [ 26 ]}

治療運動は、受動的な治療アプローチ、電気療法、プラセボと比較して好ましい介入となる可能性がある。回旋筋腱板障害に関する最近のメタ分析では、ほぼすべてのタイプの能動的抵抗トレーニングプログラムが痛みと肩の機能の改善に効果的であることが証明されており、異なる運動タイプ間で有意差はなく、回旋筋腱板の問題に関しては、受動的な方法よりも能動的な介入の好ましい点がさらに確固たるものとなっている。^{[ 27 ]}運動は肩甲上腕リズムと肩甲骨のコントロールを取り戻すのに役立ち、痛みを軽減する可能性がある。^{[ 28 ]}

頭上姿勢は圧迫を引き起こすため、避けることが重要です。これは、ほとんどの人が意識を失っているため睡眠姿勢に気づいていない場合でも、夜間は特に重要です^{[ 4 ] [ 29 ]。}

インピンジメント症候群は1852年に報告された。^{[ 5 ]}以前は肩のインピンジメントは肩の外転によって引き起こされると考えられており、外科的介入は外側または全肩峰切除術に重点が置かれていた。^{[ 5 ] [ 32 ]} 1972年、チャールズ・ニアは、インピンジメントは肩峰の前方3分の1と烏口肩峰靭帯によるものであり、手術はこれらの領域に重点を置くべきだと提唱した。^{[ 5 ] [ 32 ]}インピンジメント症候群における肩峰の前下部の役割と肩峰の前下部の一部を切除することが、この症候群の外科的治療の重要な部分となっている。^{[ 5 ]}

肩峰下インピンジメントには批判がないわけではない。第一に、肩峰タイプの識別は、観察者内および観察者間の信頼性が低い。^{[ 33 ] [ 34 ]}第二に、コンピュータによる3次元研究では、肩のさまざまな位置で肩峰のどの部分も回旋筋腱板にインピンジメントを起こすことを支持できなかった。^{[ 35 ]}第三に、部分断裂のほとんどは、肩峰からの機械的摩耗が発生する滑液包表面線維では発生しない。^{[ 36 ] [ 37 ]}第四に、滑液包表面の断裂が肩峰下骨棘の原因であり、その逆ではないことが示唆されている。^{[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]}第 5 に、肩の外転 0°、45°、60° で測定した肩峰上腕間距離と肩峰下疼痛症候群および肩痛との関連性がないことが示されています。^{[ 42 ]}最後に、肩峰の形状が腱損傷の発生に主要な役割を果たしているとすれば予想外の発見となるであろう、ルーチンの肩峰形成術が腱板修復の成功に必要ではないという証拠が増えています。 [ 43 ] 要約すると、人気のある理論であるにもかかわらず、証拠の大部分は、肩峰下インピンジメントが腱板^{疾患の多く}の症例で主要な役割を果たしていないことを示唆しています。^{[ 44 ]}

• ミルウォーキー肩症候群

• ハーバマイヤー、ピーター。マゴシュ、ペトラ。リヒテンバーグ、スヴェン (2006)。肩の分類とスコア。ハイデルベルク：シュプリンガー。ISBN 978-3-540-24350-2。