うつ病の社会的予測因子

うつ病の社会的予測因子とは、個人が重度のうつ病を発症することに関連する社会的環境の側面です。これらのリスク要因には、社会生活における否定的な出来事、葛藤、社会的支援の低さなどがあり、これらはすべて、人が重度のうつ病を経験する可能性、うつ病の期間、または症状の重症度に影響を与えることがわかっています。^[要出典]

社会生活におけるネガティブな出来事はうつ病のリスクを大幅に高めることが分かっており、臨床医は患者の症状が出る前に人生で大きな出来事があったかどうかをすぐに確認することが多い。^[1]この関係は主に因果関係であると考えられており、因果関係の最も強力な証拠は、自分ではコントロールできないネガティブな出来事がうつ病と強く関連しているという発見から得られており、うつ病の症状がネガティブな出来事と何らかの関係がある可能性は低い。^[2]双子研究からも追加の裏付けが得られており、研究者は発症に関連する可能性のある内因性要因を制御できる。 ^[2]しかし、うつ病になりやすい人は、これらの出来事がより一般的である可能性のある関係に身を置くため、ネガティブな社会的出来事を経験する機会が増える可能性があるため、因果関係がない可能性もある。^[3]

ネガティブな人生経験とうつ病との関連性の証拠は、主に症例研究や、うつ病患者のこうした経験の頻度を、より大きな人口を代表する人々の頻度と比較した研究から得られています。^[1]ネガティブな人生経験はうつ病患者によって報告されることが多く、大うつ病の症例の最大 80% は何らかの大きな人生経験に先行しており、大うつ病と診断された場合、症状は出来事から 1 か月以内に現れる傾向があります。^[2]このネガティブな経験の高頻度は、うつ病でない人口の代表サンプルと比較しても見られ、研究ではうつ病患者がこうしたネガティブな経験を 2 倍経験していることがよく示されています。^[1]これに加えて、うつ病患者は、統合失調症や双極性障害などの他の精神疾患と比較して、症状の前にネガティブな人生経験を経験しやすい傾向があります。^[4]

うつ病に先立つものとして否定的な社会的経験が報告されることが多いが、ほとんどの人は大うつ病と診断されない。^{[5]これは、悲嘆や}悲しみの行動が正常かつ健康的であると見なされることが多く、病理を示す診断に値しないという事実に一部起因している。 ^[6]しかし、大うつ病の病歴、社会的支援のレベル、性別、性、性格の違いはすべて、病的なうつ病に対する感受性を媒介する役割を果たしていると示唆されている。^{[5] [4] [7] [8]}

うつ病につながるネガティブな人生の出来事は、依存的または独立的に分類されることが多く、依存的出来事は個人がある程度制御できるものであり、独立的出来事は主に避けられない偶然によるものである。^[5]

従属的出来事には、通常、パフォーマンスに基づく雇用保障や回避可能な経済的問題などの変数に加えて、人との関わりから生じるストレス要因のほとんどが含まれます。 ^[5]重症度をコントロールすると、従属的出来事は独立的出来事よりもうつ病とより強く関連しており、うつ病につながる可能性が高い状況に個人を導く特性の結果である可能性があります。^[2]これに加えて、少なくともストレス要因が感じられた直後は、対人関係の内容とより直接的に関連している可能性があります。^[5]

依存的出来事は、初めてうつ病を経験した人よりも、過去にうつ病を経験した人のほうが、うつ病の症状とより強く関連していると考えられています。^{[9]しかし、この声明の妥当性は、}再発に焦点を当てているか、再発に焦点を当てているかによって異なり、再発性うつ病からの証拠の方がより支持的です。

独立した出来事はうつ病や社会的内容との関連性が低いものの、それでもうつ病と正の関連がある。^[2]これに加えて、依存的な出来事の場合、うつ病の症状がその発生に影響を与えたかどうかという疑問が常に残るため、独立した出来事は否定的な人生の出来事とうつ病の因果関係の証拠に貢献している。^{[2] [5]}

他のタイプのネガティブなライフイベントと同様に、大うつ病を発症する確率を高める社会的経験は、1回限りのイベントである場合もあれば、繰り返される場合もあります。^[5]エピソード的なイベントとは、始まりと終わりが明確で、通常は特定の時間枠を伴うイベントです。しかし、多くのストレス要因の長さは個人、環境、文化的要因に基づいて変化すると予想されるため、エピソード的なストレス要因と慢性的なストレス要因を区別することは難しいことがよくあります。^[10]ただし、愛する人を失うことは通常、短期的な個別のイベントと見なすことができ、そのような事例は17〜31％の割合でうつ病につながると推定されています。^[1]エピソード的なストレス要因の他の例としては、予期せぬ失業、強盗、暴行などがあり、これらはすべてうつ病の可能性を高めることが知られています。^[2]

ストレスの多い出来事の長さの違いに加えて、研究者らはまた、異なるタイプの出来事がストレスの経験方法の違いに関係している可能性があることを強調している。^[5]例えば、恋愛の破局、経済的困難、暴行などの一時的な出来事は、長期間の慢性的なストレスにつながる可能性がある。^[2]これは、これらの出来事がしばしば継続的な問題を引き起こしたり、それらの結果になったりする可能性があり、迅速な解決が不可能なことが多いためである可能性がある。^[11] ケーススタディではあまり言及されていないが、社会的支援の欠如も、大うつ病の可能性を高める慢性的なストレスの一形態として関与している。^[12]前述の恋愛の破局の例と同様に、社会的支援の欠如は、すぐには解決できないことが多く、対立の原因となる可能性があるため、慢性的なストレスの一形態になる可能性があります。

ネガティブな人生経験と慢性的なストレスは、どちらもうつ病の発症に寄与することが示されており、この2つが組み合わさることでうつ病のリスクが高まる可能性があります。^[11] たとえば、スペインのサンプルでうつ病患者と対照群を比較したところ、急性および慢性のストレス要因は、男性と女性の両方でうつ病の可能性を同程度に高めることがわかりました。^[13]うつ病への直接的な影響に加えて、両方のストレス要因は相互作用することが示唆されており、慢性的なストレスによって個人がエピソード的な出来事の影響を受けやすくなったり^[2]、ネガティブな人生経験によって慢性的なストレスのレベルが高まったりします。^[5]

大うつ病は、女性に男性の約2倍多く見られます。^[14] この理由としてよく挙げられるのは、女性は男性よりもネガティブな社会的出来事を経験することが多いということ。しかし、ネガティブな出来事とうつ病全体の関係を見ると、このことを裏付ける証拠はほとんどありません。^{[15] [8]}そうは言っても、ネガティブな出来事の種類とうつ病のリスクを見ると、特にそれが社会的要素を伴う場合は、大きなばらつきがあります。^[8]

一般的に、女性は男性よりも社会的喪失後にうつ病を発症するリスクがはるかに高い。^[16]この理由の1つは、重要な喪失が起こる可能性がある場合に、女性は男性よりも有意義な支援者のネットワークが大きい傾向があることである。^[17]この証拠は主に、核家族内の対立や死に反応してうつ病になる可能性は男女とも同程度であるのに対し、女性は核家族以外の友人や家族の喪失に反応してうつ病になる可能性が高いという発見から得られている。^[17] これに加えて、女性は身体的に表れる対立がある場合、うつ病に対してより敏感である可能性があり、身体的攻撃の後に女性がうつ病になる可能性が高いのに対し、男性はそうではないことからもそれがわかる^[8]。

もう一つの考えられる説明としては、女性は男性よりも大きなストレスを感じており、困難に対処したり軽減したりする方法が少ないということが挙げられます。しかし、現時点ではこれに対する直接的な証拠はほとんどありません。^[15]

女性は一般的に核家族以外での社会的喪失に対してより敏感であることがうつ病の危険因子として知られていますが、^[17]支援的な社会的ネットワークも女性のうつ病に対してより保護的であることも示されています。^[16]このため、ケンドラーとその同僚は、社会的ストレス要因に対する感受性の違いだけではうつ病の性差を単独では説明できないと示唆しており、女性の社会的ネットワークが大きいほどうつ病のリスクが低下する可能性が高いと考えられます。

研究者らは、うつ病につながるネガティブな人生イベントに加えて、うつ病は社会的環境を悪化させ、それがさらに大うつ病の症状を高め、ネガティブな出来事を経験するリスクを高める可能性があることを示唆している。^{[18]うつ病}と社会的ストレス要因とのこの関係は、うつ病患者は非うつ病患者や他の病状の患者よりも、うつ病中にネガティブな社会的出来事を経験する可能性が高いことから最もよくわかる。^{[20]特に、うつ病患者は}社会的拒絶を経験する可能性が高い。^[21]しかし、拒絶の増加がうつ病の経験にどのような影響を与えるかは不明である。

うつ病が社会的ストレスの増加につながる可能性がある方法のうち、否定的なフィードバックを求めることと安心を求めることは、最も研究されている2つです。^[22]どちらの行動も、他者にとって嫌悪感を与えるような方法で社会的パートナーに自分自身について質問することを含み、求められるフィードバックが肯定的か否定的かによって異なります。^[23]

安心感を求めることと否定的なフィードバックを求めることが社会的ストレスとうつ病の症状を増大させることを裏付ける証拠は、うつ病患者におけるこれらの行動の頻度と、これらの行動にしばしば伴う他者の反応から得られます。 ^[23]例えば、うつ病患者は非うつ病患者よりも両方の行動に多く従事することが分かっており^[23]、肯定的なフィードバックが得られてもその恩恵を受けられない可能性があります。^[19]

否定的なフィードバックや安心を求めることに対する反応は、拒絶される可能性の増加^[23]や自尊心の低下^[19]につながり、うつ病の症状とうつ病患者がフィードバックを求める度合いの両方を長引かせたり、増加させたりする可能性があります。したがって、これらの社会的影響の否定性はうつ病の引き金となったものに比べると小さいかもしれませんが、症状が現れるとその影響は大きくなる可能性があります。^[24]

これらの行動とうつ病との直接的な関連に関しては、安心を求める行動はうつ病患者のうつ病症状と関連していると報告されている。^[24]

愛する人との関係の喪失に加えて、対立も社会的要因がうつ病を引き起こす可能性がある別の方法として示唆されています。^[25]離婚、別居、またはどちらかの脅威は、しばしば対立とうつ病の両方を引き起こします。^[5]深刻な夫婦間の問題と離婚は、うつ病の最も強力な予測因子の2つです。^[2]他の家族との対立も、夫婦間の問題ほどではありませんが、うつ病の予測因子です。^[26]

あまり研究されていないが、家族外での対立もうつ病と関連している。これはチマネ族に見られ、彼らは現在誰かと対立している場合、特にその人が家族以外の人である場合、うつ病になる可能性が高くなります。^[27]

葛藤とうつ病の関係は、暴行にも見られます。^[26]これは主に短期的に見られ、暴行は事後的にうつ病と相関する可能性が高い出来事であることが多いです。^{[2] [26]}しかし、長期的な影響も見られ、幼少期の暴行（性的および身体的）は、後の人生でうつ病になる可能性が高くなることに相関しています。^[28]

社会的支援のレベルは、その測定には困難が伴うにもかかわらず、うつ病になるリスクと強い逆相関関係にある。^[17]この影響は女性に最も強く感じられる。女性はより大きな支援ネットワークを持ち、核家族以外の人間関係における葛藤や喪失に反応してうつ病になる可能性が高いからである。^[8]

うつ病患者は、認知的サポートと実際のサポートの両方のレベルが低い傾向があり、症状を悪化させたり、社会的関係に負担をかけたりするような方法で他人にそれを表現することがあります。^[29]大うつ病エピソードに費やされた時間も社会的サポートと負の相関関係にありますが、うつ病の発作が長引くと認知的サポートや実際のサポートが減るのか、社会的サポートがうつ病患者を早く正常に戻すのに役立ったのかは不明です。^[30]

しかし、社会的支援とうつ病の関係がどの程度偶然であるかはまだ不明である。^[4]因果関係についての疑問は、社会的支援のレベルが、うつ病にも影響を与える他の特性と結びついている可能性から生じることが多い。^[4]たとえば、うつ病は事後に他人から否定的な反応を引き起こす傾向があることに加えて、社会的支援の少ない人は、単に、人生の否定的な出来事を緩和するのに役立つ可能性のある社会的ネットワークを構築することに興味がなかったり、そのスキルが低かったりする可能性がある。 ^{[30] [4]} したがって、社会的ネットワークの範囲を狭める特性は、社会的逆境の増加や、他の間接的な方法でうつ病のリスクに悪影響を及ぼす可能性もある。

サポートレベルが低いことはうつ病の危険因子であるだけでなく、サポートレベルが高いことも保護効果があると広く考えられています。 [ ^31]しかし、これらの結果は普遍的なものではなく^[4]、うつ病患者の自己報告に限定された研究から得られたものであることが多いです。^[31]

ソーシャルネットワークがソーシャルメディアと結びついている今日の文化と、ソーシャルメディアの利用者数が多いことを踏まえ、ソーシャルメディアの使用とうつ病の関係性があるかどうかを調べる研究が最近実施されている。大学生に関するこの研究テーマは、このグループで報告されているうつ病の割合が高いため、非常に興味深い。例えば、アメリカ大学保健協会の2019年春の全国大学健康評価では、アメリカの大学生の46.2％が過去12か月間のいずれかの時点で「非常に落ち込んでいて、機能するのが困難だった」と報告している。^[32] 2017年にSocial Science & Medicine誌、 2018年にComputers in Human Behavior誌に掲載された研究では、問題のある^[33]または中毒性のある^{[34]ソーシャルメディアの使用は、うつ病またはうつ病の症状と強く関連していることが判明している。一方、2018年に}Journal of Social and Clinical Psychology誌に掲載された研究では、長期間ソーシャルメディアに費やす時間を制限した大学生は、うつ病のレベルが低下したことが判明している。^[35] 2018年にJournal of American College Healthに掲載された別の研究では、ソーシャルメディアの連絡先との親密な現実の関係が「うつ病の症状の確率の低下と有意に関連している」ことが判明しました。^[36]

家族は重要な社会的支援と葛藤の両方の潜在的な源であり、その両方がうつ病の可能性の違いと関連している。^{[26] [25] [37]}

思春期うつ病の危険因子は家族内に複数あることが確認されている。^[38] 最も強いのは家族内の対立の程度であり、対立が多いほどうつ病のリスクが高まる。^[25]これに加えて、悲しみや不満に対する親の反応も大うつ病の可能性と関連しており、不安を抱える子どもに対する攻撃性の増加と抑制された攻撃性はどちらも思春期うつ病の可能性と関連している。^[38]

葛藤と社会的支援はしばしば相反するものとみなされるが、両者は異なるメカニズムの結果である可能性が高いため、葛藤のレベルが高いことが必ずしも社会的支援のレベルの低さと同じ影響を与えるわけではない。^{[39] [40]}これは、親の支援が低いことが家族内のうつ病の予測因子であるが、片方の親からの社会的支援が高いだけでは、もう一方の親との葛藤に対する保護効果が得られない可能性があることに表れている。^[39]

うつ病患者全般と同様に、うつ病の家族に対する反応はしばしば嫌悪的である。これは、うつ病患者の親が非うつ病患者の親よりも子供へのサポートが少なく、子供をないがしろにする傾向があることからわかる。^[38]しかし、うつ病は親が子供に対して攻撃的な行動をとる可能性を減らすこともわかっており、^[31]これは、うつ病が潜在的な必要性のシグナルまたは交渉戦略としての役割を強調する進化論的アプローチと一致する。^[41]

大うつ病の遺伝率は中程度で31～42%と推定されており^[42] 、女性の方が男性よりも高いと推定されています。^[43]遺伝的差異に応じてうつ病リスクが異なる理由の一般的な説明の1つは、性格特性、特に神経症傾向が、反芻などの媒介因子により、個人が人生の主要な出来事に反応する方法に違いをもたらすというものです。^[44]言い換えれば、特定の個人は、異なるタイプの逆境をどのように経験するかによって、大うつ病を発症する閾値が低くなる可能性がありますが、うつ病のリスクが低い人でも、否定的な出来事に反応してうつ病を経験する可能性があります。^[26]

うつ病の遺伝性のもう一つの原因は、うつ病によく関連する社会的ストレス要因の遺伝性である可能性が高い。^[43]これは独立した出来事と従属的な出来事の両方に当てはまり、ケンドラーとベイカー（2007）によるレビューでは、うつ病に関連する逆境の多くの社会的原因の遺伝率は7〜39％の範囲であることが示されています。一般的な人生の大きな出来事を見ると、研究と調査結果に応じて、この割合は20〜50％に増加します。^[45]

うつ病と関連していることが多いネガティブな人生の出来事が遺伝的である例の多くは、家族や恋愛関係から来ています。家族内では、結束、組織、表現力、活動、制御、対立はすべて遺伝的であり、変数に応じて18〜30％の範囲で推定されています。^[43]うつ病につながる可能性が高い離婚は、遺伝性が中程度で、離婚の感受性の違いの約35％は遺伝的違いに起因しています。^[2]

家族以外の社会生活におけるネガティブな出来事も遺伝性があります。これは、暴行（強姦や強盗を含む）、ソーシャルネットワークでの他人との付き合いの悪さ、失業などに表れており、これらはすべて遺伝性があります。^[3]

うつ病と遺伝性のネガティブな人生イベントとのこの関係から、うつ病の遺伝性の一部は、うつ病の発生につながる可能性が高い環境を経験するリスクが高いことに起因しているという示唆が導かれた。^{[46] [3]}しかし、これはうつ病の遺伝性を完全に説明するものではない可能性が高く、ある推定では、ネガティブな人生イベントの遺伝性はうつ病の全遺伝性の10～15％を占めている。^[3]同様に、遺伝的多型だけがネガティブな人生効果に与える影響は、環境の違いと比較すると比較的小さい。^[47]

うつ病の危険因子と同様に、保護因子も遺伝性があることが示されています。これは、社会的関係への満足度と支援ネットワークの規模の両方に見られ、遺伝性の推定値は、測定方法と人口に応じて 17 ～ 31% です。^[43]たとえば、家族と学校のつながりはどちらも遺伝性があり、経験の違いだけで完全に説明することはできません。^[37]これらはうつ病にも関連しており、米国の縦断的なサンプルでは、​​うつ病はサポートレベルと負の相関関係にあります。^[48]うつ病と社会的支援の欠如と社会的ネットワークの側面の遺伝性との間のこの関連から、うつ病の遺伝性の一部は、支援的な社会的ネットワークを形成する能力の遺伝性の違いに起因する可能性が高いという示唆が生まれました。^[37]

うつ病の予測因子と同様に、社会的ネットワークのサイズと満足度に関連する保護因子の違いは、性格の違いに関連している可能性があります。特に、外向性の程度の違いは、外向的な人の方が社会的ネットワークが大きい傾向があるため、潜在的な媒介因子の1つとして強調されることがよくあります。^{[37] [43]}この理論に沿って、外向的な人は、特に自分の行動に依存するポジティブな人生イベントを経験する可能性が高いです。^[43]しかし、ポジティブな人生イベントがうつ病に対して保護的であるかどうかは不明です。

うつ病の診断には社会的要因も関係している。死別によるうつ病の診断の除外は、もともとDSM-IIIの最後にあった。「完全なうつ病症候群は、愛する人の死に対する正常な反応であることが多い」ため、患者の状態は単純死別として理解した方がよいと指摘されていた。この除外はDSM-III-RおよびDSM-IVの診断基準の一部となり、うつ病の症状を経験している個人は、症状が愛する人の死に反応して2か月以内に治った場合、うつ病とはみなされなかった。しかし、この死別除外はDSM Vで削除され、これらの状況でもうつ病の診断が下されるようになった。^[49]

この変更を支持する人々は、愛する人を失った悲しみと重度のうつ病には多くの共通する症状があるが、それらは同じものではなく、したがって、死別がうつ病の診断を妨げるべきではないと主張している。^[50]個人が自殺願望、精神病、または日常の作業に問題を抱えている場合は、死別条項があってもうつ病と診断される可能性があるが、削除支持者は、基準を満たさない特定の重篤な症状（例：不眠症、急激な体重減少、または集中力の低下）のためにうつ病の診断不足が依然としてリスクであり、施設に収容されることを恐れて個人が特定の症状を隠す可能性があるという懸念があると主張している。

死別条項による過少診断の主なリスクは、診断によって受けられる治療を受けられないという点である。うつ病は自殺の危険因子であり、治療が命を救う可能性がある状況を作り出すという事実によって、この問題はさらに悪化する。^{[50]このため、除外条項の削除を支持する人々は、臨床医の判断は、個人が愛する人を失ったかどうかによって制約されるべきではなく、これが}過剰診断を防ぐのに十分であると主張している。ウェイクフィールド（2007）による研究では、愛する人の死が診断のきっかけとなったうつ病患者と、別の種類の喪失が診断のきっかけとなったうつ病患者を比較した。この研究では、2つのグループの間に大きな症状の違いは見られなかったため、愛する人の死は他の喪失と異なる扱いをすべきではないことが示唆された。^[51]

この変更を批判する人々は、死別中に見られる抑うつ症状は正常であることが多いため、死別除外を含めることは過剰診断を防ぐために重要だったと強調している。^[52]除外削除の支持者と同様に、彼らは悲嘆に暮れる個人が大うつ病の診断に使用される症状を経験することが多いことを強調している。しかし、これらの症状は治療しなくても解消できることが多く、大うつ病を定義する慢性または再発性の症状にはならないことが多いと主張している。

ウェイクフィールドとファースト（2012）は、死別除外を削除する代わりに、暫定的な修飾語の使用と患者の病歴を使用して、過剰診断と過小診断のリスクのバランスを取ることを支持しています。^[52]彼らは、死別条項の2か月のカットオフ前で自殺行為などの危険がない場合に暫定的に正常と分類することにより、臨床医は、通常の悲嘆ではなく病的なうつ病の兆候がないか患者を注意深く監視しながら、偽陽性診断のコストを回避できると主張しています。偽陰性のリスクを回避するために、うつ病の既往歴がある人は、将来のエピソードの発症の強力な予測因子であるため、この暫定タグなしで診断することができます。

• うつ病に対する進化論的アプローチ
• 大うつ病性障害