スイスチーズモデル

事故原因のスイスチーズモデルは、リスク分析およびリスク管理で用いられるモデルです。このモデルは、人間のシステムを、ランダムな位置と大きさの穴が開いた複数のスイスチーズのスライスに例えています。これらのスライスは横に積み重ねられており、脅威が現実となるリスクは、互いに「層状」に重ねられた様々な種類の防御によって軽減されます。したがって、理論的には、1つの防御（例えば、チーズのスライスの1つの穴）に欠陥や弱点があっても、他の防御（例えば、他のチーズのスライス）が存在するため、単一の障害点となることなく、リスクが現実化することはないのです。

このモデルはもともとマンチェスター大学のジェームズ・T・リーズンによって正式に提唱され[ ^{1 ] 、}その後広く受け入れられるようになりました。これは「累積行為効果」と呼ばれることもあります。応用分野には、航空安全、工学、医療、緊急サービス組織、そしてコンピュータセキュリティやITの多層防御で使用される階層型セキュリティの原理などがあります。

スイスチーズモデルは概念を関連付ける有用な方法として尊重され考えられているが、他のモデルや裏付けが不十分なまま広く使われているという批判を受けている。^{[ 2 ]}

スイスチーズモデルでは、組織の失敗に対する防御は、不完全な障壁の連続としてモデル化され、チーズのスライス、特にエメンタールチーズのような「目」と呼ばれる穴のあるスイスチーズとして表されます。スライスの穴はシステムの個々の部分の弱点を表し、スライス全体でサイズと位置が常に変化しています。システムは、各スライスの穴が一時的に一直線に並び、（Reasonの言葉を借りれば）「事故の機会の軌跡」^{[ 3 ]}を許容し、危険がすべてのスライスの穴を通過して失敗につながるときに失敗を引き起こします。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

フロッシュ^{[ 8 ]は}、リーズンのモデルを数学的にパーコレーション理論のモデルとして説明し、それをベテ格子として分析した。

このモデルには、能動的な故障と潜在的な故障が含まれます。能動的な故障には、（航空機事故の場合）航行エラーなど、事故に直接結びつく可能性のある危険な行為が含まれます。潜在的な故障には、事故の原因となるまで数日、数週間、または数か月間休眠状態にある可能性のある要因が含まれます。潜在的な故障は、Reasonのモデルの最初の3つの故障領域にまたがります。^{[ 9 ]}

スイスチーズモデルの初期、1980年後半から1992年頃にかけて、ジェームズ・リーズンの多層防御モデルとウィレム・アルバート・ワゲナールの事故原因の三脚理論という2つの理論を組み合わせようとする試みが行われた。その結果、スイスチーズ図は「能動的故障」、「前提条件」、「潜在的故障」とラベル付けされたチーズのスライスで表された時期があった。^{[ 10 ]}

これらの理論を組み合わせようとする試みは、今日でも混乱を引き起こしている。組み合わせた理論のより正確なバージョンは、アクティブな失敗（現在は直接原因と呼ばれる）、前提条件、および潜在的な失敗（現在は根本原因と呼ばれる）が、各障壁（チーズのスライス）に穴が開いている理由として示され、チーズのスライスが障壁として示されている。^{[ 10 ]}

このフレームワークは、航空安全、さまざまなエンジニアリング分野、緊急サービス組織、コンピュータセキュリティや多層防御で使用される階層型セキュリティの原則など、さまざまな分野に適用されています。^{[ 12 ]}

このモデルは医療のいくつかの分野で使用されました。たとえば、潜在的な欠陥としては、薬局で互いに近くに保管されている2つの薬の包装が似ていることが挙げられます。この欠陥は、患者に間違った薬を投与する要因の一つとなります。このような研究により、医療過誤は「人格の欠陥ではなく、システムの欠陥」の結果である可能性があり、貪欲、無知、悪意、怠惰だけがエラーの原因ではないという認識に至りました。^{[ 13 ]}

工学分野では、スイスチーズモデルは今日、プロセス安全の分野で広く使用されています。チーズの各スライスは通常、安全上重要なシステムに関連付けられており、多くの場合、ボウタイ図がサポートされています。この使用法は、石油およびガスの掘削および生産に適用される場合に特に一般的になっており、説明目的だけでなく、資産の健全性管理や事故調査などの他のプロセスをサポートするためにも使用されています。^{[ 14 ]}

Lubnau、Lubnau II、およびOkrayは、このモデルを消防システムのエンジニアリングに適用し、「システムにチーズの層を追加する」ことによって人的ミスを減らすことを目指しており、具体的にはクルーリソースマネジメントの技術を採用している。^{[ 15 ]}

オルソンとラズは、実験研究の方法論における欺瞞を改善するためにこのモデルを適用し、複数の薄いチーズの層は、研究仮説を隠す欺瞞の微妙な要素を表しています。^{[ 16 ]}