ヘルスケアエラー増殖モデル

医療エラー増殖モデルは、ジェームズ・リーズンのスイスチーズモデルを改変したもので、現代の医療提供システムに内在する複雑さと、これらのシステム内での人為的エラーの原因を説明するために設計されています。医療エラー増殖モデル^[1]は、エラーの原因と、一般的に有害な結果につながる一連のイベントを説明します。このモデルは、組織文化と外部文化がエラーの特定、防止、軽減、防御の構築に貢献する役割を強調しています。

ヘルスケアシステムは、構造（看護ユニット、薬局、救急科、手術室など）と専門職の組み合わせ（看護師、医師、薬剤師、管理者、セラピストなど）の両方が多様である点で複雑であり、変化して経験から学ぶ能力があるという点で適応傾向のある複数の相互接続された要素で構成されています。複雑適応システム（CAS）という用語は、学際的なサンタフェ研究所（SFI）で、ジョン・H・ホランドとマレー・ゲルマンによって造られました。その後、ルース・A・アンダーソン、ルービン・マクダニエルズ、ポール・シリエスなどの学者が、 CASの理論と研究を教育やヘルスケアなどの社会科学にまで拡張しました。

ヘルスケア エラー増殖モデル (HEPM) は、スイス チーズ モデル^[2]をヘルスケア提供システムと統合組織の複雑さに適合させます。スイス チーズ モデルは、複雑適応型システムを、並んで配置された多数の穴だらけのスイス チーズのスライスに例えています。^{[2] [3]} チーズのスライスは、危険を阻止してそらす機能を備えたシステムの場所としての役割と機能を説明するために、防御層と呼ばれています。層は、エラーの進行を許す可能性のあるエラーが発生する可能性のある個別の場所または組織レベルを表します。4 つの層は、1) 組織のリーダーシップ、2) 危険な監督、3) 安全でない慣行の状況、および 4) 安全でないパフォーマンスです。

HEPM は、病院が複数の運用上の防御層を持ち、主要な防御バリケードを維持するために必要な必須要素を備えていると説明しています (Cook & O'Connor、2005 年、Reason、2000 年)。防御層の属性、潜在的な失敗場所、事故の原因を調査することで、明らかになる可能性があります (Leape 他、1995 年)。専門家は、複雑で適応性のあるヘルスケア システムのコンテキスト内でこれらの層を調査し (Kohn 他、2000 年、Wiegmann & Shappell、2003 年)、臨床医の心理的安全性を考慮することの重要性について議論してきました。したがって、このモデルは Reason の独創的な研究を拡張したものです。

このモデルは、複雑適応型医療システムを重要な特徴として取り入れています。複雑適応型システムは、多様なエージェントが非線形関係で自発的に相互作用し、自己組織化を示すのが特徴的です^{[4] [5]。} そこでは、専門家が情報処理者として機能し (Cilliers、1998 年、McDaniel と Driebe、2001 年)、環境と共に進化します (Casti、1997 年)。医療専門家は、複雑な環境内で多様なアクターとしてシステム内で機能し、さまざまな方法を使用して情報を処理し (Coleman、1999 年)、組織層内および組織層間で体系的な問題を解決します (McDaniel と Driebe、2001 年)。

複雑適応型ヘルスケアシステム（CAHS）とは、多様な臨床および管理エージェントが自発的に行動し、エージェントと患者が情報処理者である非線形ネットワークで相互作用し、安全で信頼性の高い患者中心の結果を生み出すことを目的として環境と積極的に共進化するケア提供事業です。^[6]