歯髄切除

歯髄切除術は、広範囲のう蝕があるが根管病変の証拠がない小児の乳歯に対して行われる低侵襲手術である。 ^[1]最小侵襲の歯内療法技術である生存歯髄療法（VPT）は、歯髄組織の治癒および再生能力の理解の向上と、高度な歯内療法材料の利用可能性に基づいている。う蝕を除去する際に、空洞からう蝕歯髄または機械的歯髄が露出する。歯髄切除術では、炎症を起こした/病気にかかった歯髄組織を歯の冠状歯髄腔から除去し、健康な歯髄組織を残し、その歯髄組織には、歯髄の生存を維持し修復を促進する長期にわたる臨床的に有効な薬剤を塗布する。^{[2]生存歯髄上に配置される薬剤には、}ホルムアルデヒドのバックリー溶液、硫酸鉄、水酸化カルシウム、または三酸化ミネラル凝集体（MTA）など、さまざまなタイプがある。^[1] MTAは、ホルムクレゾールや硫酸鉄よりも成功率が高く、歯髄切除に最近使用される材料です。また、将来的には歯髄切除の優先材料として推奨されています。^{[3] [4]歯冠部の歯髄腔が充填された後、最も効果的な長期修復であるステンレス鋼の}クラウンなど、歯を微小漏出から密閉する充填材料で歯を修復します。ただし、歯の支持構造が十分に残っている場合は、乳歯の寿命が2年以下の場合は、アマルガムや複合樹脂などの他の充填材料が機能的な代替手段となります。 ^{[1]特に若年者における、症状のある永久歯のう蝕に対する歯髄切除の中期から長期の治療結果は、歯髄切除が}根管治療（RCT）の潜在的な代替手段になり得ることを示しています。 ^[5]

生活歯髄療法に関連する別の用語として、根尖形成術があります。根尖形成術は、根管の根尖部にある生活歯髄組織を保存して、根尖の形成を完了させる治療法です。この臨床手順は本質的には深歯髄切除術であり、深い歯髄炎のある未熟歯の歯髄を保存することを目的としています。例としては、露出した歯髄の治療が遅れ、健康な組織に到達するために根管のさらに奥まで治療を延長する必要が生じる、う蝕や外傷のある歯などがあります。^[6]

歯髄切除治療後、歯根歯髄は、過敏症、疼痛、腫脹などの有害な臨床徴候や症状がなく、無症状のままでなければなりません。レントゲン写真からは、術後の病的な歯根吸収の証拠がないはずです。感染と炎症の臨床徴候がなく、後続歯に害がないはずです。^[1]しかし、レントゲン写真は、乳歯の歯髄切除が行えるかどうかを確認する上で非常に重要な役割を果たします。たとえば、乳歯のう蝕の広がりや後続永久歯の発達が考慮される側面です。

歯は無症状でなければなりません。臨床的な兆候や症状は認められません。レントゲン写真からは、術後の病理学的証拠は認められません。^[1]

歯髄切除により歯根形成の継続が可能となり、歯端の閉鎖、歯髄の活力の維持・保全、より強固な歯根構造と構造的完全性の向上につながります。^[7]

子供の乳歯は比較的大きな歯髄腔を持っています。虫歯が歯髄腔に達するまでに、それほど大きく進行する必要はありません。

歯髄腔内の軟組織が感染（細菌感染）または影響を受けている（炎症を起こしている）場合、歯科医または歯科治療士が局所麻酔下でその組織を取り除くことができます。根管内の軟組織がまだ十分に健康な場合は、残った歯髄（根管内）を生かし続けるために、特別な薬用充填剤を歯髄腔内に入れることができます。歯髄腔から歯髄を取り除くプロセスが実際の歯髄切除ですが、この言葉は薬剤の配置を含むプロセス全体を指す場合がよくあります。酸化亜鉛オイゲノールや三酸化ミネラル凝集体など、歯髄腔を充填するために使用できる薬剤は多数あります。

歯の虫歯の程度と症状に応じて、2 種類の歯髄切除術があります。 生存歯髄切除術または非生存歯髄切除術が行われます。 ただし、最近の研究では、非生存歯髄切除術は成功率が低いためほとんど行われず、歯を 抜いたほうがよい場合もあることがわかっています。

その後、歯はコンポジットまたはアマルガムの通常の詰め物、またはステンレススチール製のクラウンで修復されます。歯髄切除の過程で歯が少しもろくなるため、最終的な修復にはステンレススチール製のクラウンが推奨されます。

歯髄切除は永久歯と乳歯の両方に行うことができます。

この歯髄切除術の適応は、正常な歯髄または可逆性の歯髄炎を伴う乳歯のう蝕除去中、または外傷性歯髄露出後に歯髄露出が発生した場合です。^[1] 次に、歯冠組織を切断し、残存する歯根組織は化膿、膿、壊死、または湿った綿球（生理食塩水を含む）で数分後に制御できない過度の出血がなく、感染または病的な吸収のX線画像所見がなく、生きていると判断されます。^[1]

歯髄切除療法は、治療目的に応じて、失活（ミイラ化、焼灼）、保存（最小限の失活、非誘導）、再生（誘導、修復）に分類できます。^[8]

歯髄感染を減らすために、歯根歯髄を完全に固定するために、歯髄切除時にホルムアルデヒドを塗布して複数回の通院を行います。理論的には歯根歯髄は殺菌され、失活し、感染と内部吸収が減少します。

化学薬品を使わない別の失活法として、電気外科的歯髄切除術が登場しました。電気焼灼術では熱が放出され、歯髄が変性して細菌汚染が減少します。実験的に、電気外科手術は病的な歯根吸収や根尖病変、急性および慢性の炎症、腫れ、びまん性壊死などの一連の歯髄への影響を軽減することが示されています。この方法は歯髄切除術の成功率が高いことが報告されています。

しかし、この方法は診断と技術に敏感であることが判明する可能性があり、根尖吸収が起こっている場合には適さない可能性があります。^[8]

保存に使用された最初の薬剤は酸化亜鉛オイゲノール（ZOE）でした。近年、優れた固定特性と低毒性を理由に、ホルムアルデヒドの代替としてグルタルアルデヒドが提案されています。非アルデヒド化学物質である硫酸鉄は、最近、歯髄切除剤として注目されています。炎症や内部吸収の可能性を最小限に抑えます。この歯髄治療の分野はまだ流動的ですが、将来的に大きな変化は起こりそうにありません。^[8]

理想的な歯髄切除治療は、根尖歯髄を生きたまま健康な状態に保つことです。この場合、歯の内部に有害な修復材料を充填し、内部吸収の可能性と修復象牙質の形成を減らします。水酸化カルシウムは、象牙質の再生を誘導する能力を示した歯髄切除での最初の薬剤でした。しかし、成功率はそれほど高くありません。骨および象牙質形成の分野における最近の進歩により、歯髄治療に新たな展望が開かれました。これは骨形成タンパク質(BMP) と呼ばれる因子です。骨誘導特性があり、整形外科、口腔外科、歯周外科の分野で使用するために骨を予測どおりに誘導できます。歯科にとって最も重要なことは、これらの骨形成タンパク質が歯髄治療に有望であるということです。^[8]

部分歯髄切除術は、虫歯により歯髄が露出した若い永久歯にも適応されますが、出血が数分以内に抑えられることが条件です。これは、露出した歯髄の下の炎症を起こした歯髄組織を 1 ～ 3 mm の深さまで、またはより深く除去して健康な歯髄組織まで到達させる処置です。歯髄出血は次亜塩素酸ナトリウムまたはクロルヘキシジンで洗浄することで抑えることができます。次に、その部位を歯髄薬剤、水酸化カルシウムまたは MTA で覆い、その後、修復後の漏出や細菌汚染を防ぐために完全に密閉する最終修復を行います。^[1]

処置後、残存歯髄は活性を保っており、患者は過敏症、痛み、腫れなどの有害な臨床兆候や症状を呈していないはずである。未成熟歯は正常な発育と歯根尖形成を継続するはずである。^[1]

歯冠骨折は最も一般的な歯科外傷の一つであり、歯冠骨折の約25％で歯髄が露出しています。^[9]未熟な歯の歯髄組織の活力を維持することは、歯の継続的な成長を可能にするために重要です。

外傷性露出による部分歯髄切除は、Cvek 歯髄切除とも呼ばれます。この処置では、露出部の下の炎症を起こした歯髄組織を 1 ～ 3 mm (0.04 ～ 0.1 インチ) 除去して、健康な歯髄組織のレベルに到達します。次に、残った歯髄の表面を次亜塩素酸ナトリウムやクロルヘキシジンなどの殺菌洗浄剤で、出血が止まるまで洗浄します。次に、その部位を水酸化カルシウムまたは MTA のいずれかの歯髄薬剤で覆います。 ^[1]次に、残った空洞を完全な密閉性を提供する材料で修復し、修復後の漏れや細菌汚染を防ぎます。^[10]

部分歯髄切除後も残存歯髄組織は活性を保ち、未熟な歯根を持つ歯は正常な発育と根尖形成を継続するはずである。処置後には痛み、腫れ、または過敏症の兆候は現れないはずである。^[1] Cvekらは、外傷性露出後の部分歯髄切除の成功率は96%であると報告した。^[11]

歯髄切除術は歯髄治療の一種であり、炎症を起こした歯髄を除去した後に、治癒を促進し歯の活力を保つ薬剤を投与する必要がある。^[12]

乳歯では、ホルムクレゾール、三酸化ミネラル骨材、酸化亜鉛オイゲノール、水酸化カルシウムなどの薬剤を歯髄切除に使用できます。ホルムクレゾールの使用は毒性の懸念から疑問視されています。^[13] 硫酸鉄、次亜塩素酸ナトリウム^{[14] [15]}または血管収縮剤を含む局所麻酔液は、薬剤を配置する前に歯髄からの出血を止めるために使用できます。カルシウムを豊富に含む混合物は、不可逆性歯髄炎のある永久臼歯に使用され、良好な結果を示しています。^[16]

硫酸鉄は、血液タンパク質を鉄イオンと硫酸イオンで凝集させて密封膜を形成し、歯髄出血を止めるために使用されます。歯髄表面のこの金属タンパク質凝血は、外部刺激に対するバリアとして機能する可能性があります。生理的凝血形成は、水酸化カルシウムと比較して炎症と内部吸収を最小限に抑えることができると考えられています。最も重要なのは、硫酸鉄は歯髄組織の失活を最小限に抑え、その後歯髄組織を保護することです。 [ ^17]硫酸鉄は、1年間の追跡調査で、ホルムアルデヒド（77％）と比較してほぼ100％の臨床的成功率を示しています。^[18]

ホルムクレゾールは、80年前から乳歯の歯髄切除手術に使用されています。ホルムクレゾールは殺菌剤と失活剤の両方の働きをします。細菌を殺し、歯髄組織を不活性化合物に変えます。この作用により、生きた歯髄が固定され、不活性な状態が維持され、乳歯が生理的に抜け落ちるまで保護されます。^[19]しかし、ホルムクレゾールの主成分であるホルムアルデヒドは、その使用の安全性に関して懸念を引き起こしています。ホルムアルデヒドは有害物質であり、ホルムクレゾールの使用を再評価する必要があると認識されています。^{[19] [20]}

歯髄出血が止まった後、歯を微小漏出から守るために、酸化亜鉛オイゲノールなどの適切な基剤が置かれる。^[1] ZOEは歯髄細胞に対して無毒な物質であり、抗菌性と抗炎症性を有する。さらに、歯髄に対して局所麻酔効果や鎮静効果もある。^{[21] [22]}

水酸化カルシウムCa(OH) _2は、従来、永久歯の歯髄切除剤として使用されていますが、長期的な成功率は低いです。^{[1]水酸化カルシウムは、殺菌効果があり、}修復象牙質（象牙質橋）の形成を促進する可能性のある、高アルカリ性（pH 12）の物質です。しかし、薬剤と接触した歯髄組織の表面壊死を引き起こし、組織培養細胞に対して毒性があることが示されています。^{[12] [21]}したがって、人気のある生活歯髄治療材料であるにもかかわらず、歯髄切除剤としての使用は依然として議論の余地があります。

MTA は比較的新しい材料で、三ケイ酸カルシウム、二ケイ酸カルシウム、三アルミン酸カルシウム、四アルミノフェライトカルシウム、酸化ビスマス、硫酸カルシウムから構成されています。MTA は優れた物理的特性、生体適合性を持つことが知られており、歯髄線維芽細胞からのサイトカイン放出を刺激し、硬組織の形成を刺激することができます。構造的完全性が向上し、より厚く、より局所的な象牙質ブリッジを形成します。^{[20] [12]} MTA により、より予測可能な象牙質ブリッジ形成と歯髄の健康がもたらされます。^[1] MTA は成功率が高く、ホルムアルデヒドや硫酸鉄と同等以上の性能を発揮することが示されています。しかし、この材料のコスト、入手性、取り扱いの難しさは、現在の欠点のままです。^{[1] [12]}

電気外科的歯髄切断術は高周波の電波を用いて軟部組織を切断・凝固させる方法である。化学的凝固を必要とせず出血を抑制でき、抗菌性もある。電気外科的歯髄切断術の成功率は70～94%であるが、敏感な技術であると考えられている。^{[19] [23]}

二酸化炭素レーザーは水と親和性のある赤外線を放射し、軟組織に局所的に焼灼効果をもたらすことができる。レーザー光線を熱に変換することで組織をアブレーション除去する。二酸化炭素レーザーは歯髄切除療法の有望な代替療法であると思われる。 ^[24]

若年患者の場合、歯髄組織の活力を維持することは、根管治療（RCT）よりも痛みの少ない代替手段であると思われる。報告されている歯髄切除術の高い成功率は、この処置が不可逆性歯髄炎と診断された歯の根管治療の代替手段として希望を与えていることを示唆している。^{[25] [26]}

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