卵巣穿孔術

卵巣ドリリングは、多穿孔術または腹腔鏡下卵巣ジアテルミーとも呼ばれ、低侵襲腹腔鏡手術を用いてレーザー光線または手術針で卵巣周囲の膜を穿孔する外科手術技術である。^[1]これは、組織を切断する卵巣楔状切除術とは異なる。低侵襲卵巣ドリリング手術は楔状切除術に取って代わった。^[2]卵巣を切ると癒着が生じ、術後の転帰が複雑になる可能性があるため、卵巣ドリリングは楔状切除術よりも好まれる。^{[3]卵巣ドリリングと卵巣楔状切除術は、}多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の女性のアンドロゲン産生組織の量を減らすための治療オプションである。^[4] PCOSは無排卵の主な原因であり、女性の不妊症につながる。^[5]単排卵周期の誘発により、生殖能力を回復できる。^[6]

経口薬であるクロミフェンクエン酸塩（CC）は、PCOS関連不妊症の第一選択治療薬ですが、女性の5分の1は薬剤耐性があり、排卵しません。^[7]適切な用量で6か月間治療が失敗すると、患者は薬剤耐性であるとみなされます。^[1] クロミフェンクエン酸塩に耐性のある女性は、ゴナドトロピンなどの排卵誘発薬で治療するのが一般的です。^[8] CCなどの排卵誘発薬は、多胎妊娠や女性の周期の問題に関連する可能性があり、この治療法は投与経路（毎日の注射）と定期的な超音波検査の必要性のために非常に高価であり、医療専門家は無排卵症の治療に腹腔鏡による卵巣ドリリングを検討することがあります。^{[8]既知の副作用とリスクには、}麻酔の必要性、感染のリスク、癒着形成のリスクなどがあります。^[8]卵巣機能を失うリスクが小さい場合もあります。^[8]

卵巣ドリリングはCC治療の外科的代替法であり、WHOグループIIの排卵障害の女性に推奨されています。^[6] PCOSの治療におけるその他の非外科的医療オプションには、エストロゲン受容体モジュレーターのタモキシフェン、アロマターゼ阻害剤、インスリン抵抗性改善薬、ホルモン卵巣刺激などがあります。^[9]この外科的処置の有効性は、PCOS患者の排卵誘発に対するCCまたはゴナドトロピン治療と同等ですが、この技術が片側で行われるか両側で行われるかに関係なく、継続中の妊娠あたりの多胎妊娠が少なくなります。^[10]

卵巣穿孔治療により排卵が再開してから6か月経っても妊娠しない場合は、薬物治療を再開するか、体外受精（IVF）を検討することがあります。^[1]

PCOSの診断基準には、血流中のアンドロゲン濃度の上昇や、その他のアンドロゲン過剰の兆候（高アンドロゲン症）が含まれます。^{[1]この処置により、血清中の}アンドロゲン濃度が低下し、エストロゲン濃度も低下する可能性があります。 ^[5]卵胞と間質が破壊されると、これらのホルモン濃度が低下します。^[11]この処置により、血漿中の黄体形成ホルモン（LH）と脈動が減少し、インヒビンB濃度が定期的に低下します。^{[1]最も妥当な理論では、これらのホルモン濃度の低下により、}卵胞刺激ホルモン（FSH）と性ホルモン結合グロブリンの分泌が増加し、効率的な卵胞成熟と排卵につながるとされています。^{[5] [1]血清中の}エストラジオール濃度の低下は、アロマターゼ活性の低下と関連しています。^[1]インスリン様成長因子-1などの炎症性成長因子は、傷害により生成され、血流の増加とゴナドトロピンの送達を通じてFSHの効果を助けます。^{[11] PCOSの女性では、腹腔鏡による卵巣ドリリング後に、}抗ミュラー管ホルモン（AMH）の循環血中および卵胞内レベルが低下します。AMHは、卵胞の活動を定量化するのに役立つ可能性があります。^[12]

医師が卵巣穿孔が適切であると判断し、女性がこの治療を受けることを決めた場合、同意が得られます。リスクは女性に伝えられます。^[13]

最も一般的に行われている方法は、機器の入手しやすさと設置のしやすさから、単極針またはフックを使用する方法です。^[6]その他の一般的な器具としては、双極電気外科用電極、または CO2 、アルゴン、または ND-YAG レーザーの使用があります_。 [ 14 ]^この器具は、非常に焦点を絞ったアプローチで意図した結果を生み出す能力があります。通常、100 W の電気焼灼解剖器を使用して最初に卵巣皮質を横切り、次に 40 W で電気凝固を行いますが、速度は 30 W から 400 W の範囲です。 ^[1]外科的穿刺は卵巣皮質に行われ、通常、深さ 4～10 mm、幅 3 mm です。^{[10] [11]}穿刺の数はその後の妊娠能力に関係しており、5～10 回の穿刺で意図した妊娠が得られる可能性が高くなることがわかっています。^[13]卵巣穿孔術は腹腔鏡下、経臍（カルドスコピー）または経膣（受精鏡）で行われる。^[1]

卵巣を切開するよりは好ましいとはいえ、卵巣ドリリングにはいくつかのリスクがある。リスクとは、骨盤癒着、出血、ガス塞栓、気胸、早発卵巣不全、長期卵巣機能、過剰刺激症候群の発症、癒着、不妊症および多胎出産である。^{[2] [13] [6] [15]}経膣水腹腔鏡（THL）卵巣ドリリングは、医原性の癒着や卵巣予備能の低下（DOR）のリスクを最小限に抑えることができ、これらは生殖能力に影響を及ぼす可能性がある。^[16] LODは卵巣予備能の低下のリスクに寄与しない。^[12]独占電流による電気事故のリスクがある。^[1] LODのまれな合併症は、主に処置の開始時にベレス針とトロカールが挿入されたときに前腹壁の小血管に生じる主要な血管損傷である。^[15]

卵巣ドリリングは、卵巣過剰刺激症候群や多胎妊娠の発生率が低い。^{[17] [8]}この処置の利点には、排卵誘発を複数回行うのではなく、単一の治療で済むことも含まれる。^{[2]この技術のその他の利点には、費用対効果が高く、}外来処置として実施できることが含まれる。^[6]

卵巣ドリリングは1984年にPCOSの治療に初めて使用され、安全で効果的な手術として進化しました。^[11] 1984年にCCに抵抗性のある患者に腹腔鏡下電気外科的卵巣ドリリングを実施した後、Gjönnaessはこの技術により排卵率が45％、妊娠率が42％に上昇することを発見しました。^[18] 1988年、Gjönnaessの手術をわずかに改良した腹腔鏡下視床下部下垂体軸卵巣の複数パンチ切除により、PCOSの治療におけるLH脈動と下垂体の反応性が減少しました。^[19] 1989年、アルゴン、二酸化炭素（CO ₂）、またはリン酸チタン酸カリウム（KTP）レーザー蒸発法による卵巣ドリリングが実施され、治療を受けた患者の71％で自然排卵が起こりました。^[14]この手順は改良され、CC抵抗性患者の治療に普及した。^[11]