矯正手術

矯正手術
顎の骨切り術： 1. LeFort I 2. 両側矢状分割 3. 下顎形成術 4. IMDO 5. GenioPaully 6. カスタム PEEK 7. SARME 8. カスタム BIMAX 9. スーパーBIMAX
ICD-9-CM	76.6
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顎矯正手術（/ ˌ ɔːr θ ə ɡ ˈ n æ θ ɪ k /）は、矯正顎手術または単に顎手術とも呼ばれ、顎および下顔面の構造、成長、睡眠時無呼吸症候群を含む気道の問題、TMJ障害、骨格の不調和から主に生じる不正咬合の問題、および矯正器具では容易に治療できないその他の矯正用歯の咬合の問題に関連する状態、ならびに顔面の美観^[1]および自尊心を改善するために矯正が考慮される可能性のある顔面の不均衡、不調和、非対称性、および不均衡を矯正するために設計された手術です。

顎矯正手術の起源は口腔外科にあり、埋伏歯やずれた歯の外科的除去に関連する基本的な手術です。特に、不正咬合や歯の混み合いの歯科治療を強化するために矯正歯科で指示されている場合に行われます。顎矯正手術の最初に発表された症例の 1 つは、1849 年に サイモン P. ハリヘン博士が行ったものです。

もともとハロルド・ハーギスが作った造語で、最初にドイツで普及し、その後、両側矢状分割骨切り術（BSSO）を開発したヒューゴ・オブウェゲサーによって最も有名になりました。この手術は、口蓋裂などの先天性疾患の治療にも使用されます。^{[2]通常、手術は口から行われ、不正咬合や}歯顔面変形を矯正するために、顎骨を切断、移動、修正、再配置します。「骨切り術」という言葉は、外科的切開によって骨を分割することを意味します。

上顎または下顎（通常は両方）の「顎骨切り術」により、（通常は）口腔外科医および顎顔面外科医は、歯列弓、または関連する顎骨を伴う歯列弓の部分を、歯列弓の他の部分に対して外科的に整列させることができます。歯列矯正医と協力して、歯列弓の調整は主に機能的な咬合を作成することを目的としています。そのため、顎矯正手術は、より基本的な歯列矯正の目的をサポートする二次的な手順と見なされています。

口腔外科が歯科の専門分野としての長年の地位とは対照的に、主要な医療専門分野としての地位を確立するようになったことにより、最近になってようやく、顎矯正手術が閉塞性睡眠時無呼吸症の主な治療法として、また顔の均整や対称性の主な矯正としてますます注目されるようになりました。

顎の不均衡や不正咬合を矯正するための外科手術は、民間医療保険や公立病院の資金、医療へのアクセスの問題により、ほとんどの国では主にまれです。主に社会主義資金が集中している少数の国では、一般人口の約5％に何らかの形で顎矯正手術が行われていると報告されていますが、この数字はサービスの極端な端にあります^{[3] [4] [5]}上顎前突、下顎前突、開咬、咀嚼困難、嚥下困難、顎関節機能不全の痛み、歯の過度の摩耗、および顎の後退 などの歯顔面変形を呈します。

人々が手術費用を自己負担できるようになり、3D 顔面診断および設計システムが登場し、特に民間の顎顔面外科診療所で容易に利用できるようになった幅広い顎矯正処置を可能にする新しい手術も増えています。これらの処置には、IMDO、SARME、GenioPaully、カスタム BIMAX、カスタム PEEK 処置が含まれます。これらの処置は、数十年にわたって主に矯正歯科または歯科目的に使用されてきた特定の顎矯正手術の従来の役割に取って代わりつつあります。^[6]この分野におけるもう 1 つの進歩は、包括的な治療の一環として顎矯正手術が最も必要な患者を検出する、顎矯正機能治療ニーズ指数 (IOFTN) と呼ばれる新しい指数です。^[7] IOFTN は国際的に検証されており、顎矯正手術が最も必要な患者の 90% 以上を検出しています。^[8]

英国や米国の人口の約5％が、矯正治療が不可能な歯顔面変形を呈しており、最終的な治療の一環として顎変形症手術が必要であると推定されています。^{[9] [4] [5]}顎変形症手術は、以下の矯正に使用できます。

• 顎の大きな不一致（前後、垂直、または横方向の不一致）^[10]
• 記録された睡眠時無呼吸、気道欠損、および軟部組織の不一致に関連する骨格顔面の不一致
• 顎関節病変の記録に関連する骨格顔面の不一致

上顎または下顎が不均衡に成長すると、歯顔面の変形を引き起こします。咀嚼に支障をきたし、顎の筋肉や骨に負担がかかり痛みが生じることもあります。変形には、下顎が十分に前方に成長しない (オーバーバイト) 小顎症 や、下顎が成長しすぎて受け口になる受け口などがあり、いずれも不快感を伴います。また、全上顎骨切り術は、懐疑的開咬、特発性長顔、過開顔、全上顎歯槽過形成、垂直上顎過剰として知られる「長顔症候群」の治療に使用されます。手術前に、外科医は患者の顎のレントゲン写真を撮影して変形を判断し、手順を計画する必要があります。^[11] 下顎骨骨切り術、または矯正顎手術は、咀嚼や嚥下が困難な人、顎関節痛、歯の過度の摩耗、開咬、過剰咬合、受け口、または顎後退に悩む人に有効です。^[要出典]上記の変形は、上顎または下顎（変形に応じてどちらか）の骨切り手術によって完全に治すことができます。この手術は、上顎と下顎の両方を専門とする口腔外科医によって行われます。^[12]顎矯正手術は、閉塞性睡眠時無呼吸症の非常に成功率の高い治療法（90～100％）としても利用できます。^[13]

口唇裂および口蓋裂

顎矯正手術は、口唇口蓋裂患者の上顎の成長不十分に対する確立した治療法として広く使用されています。^[14]顔面骨格の自然な成長の可能性を最大限に高めるための顎矯正手術のタイミングについては議論があります。^[15]患者が報告した口唇口蓋裂に対する顎矯正手術の審美的結果は、合併症が発生する可能性があるにもかかわらず、全体的に満足のいくものと思われます。 ^{[16] [17]}顎矯正手術の潜在的に重要な長期的結果は、瘢痕組織形成による上顎の成長障害です。^[18]従来の顎矯正手術と上顎骨延長術を比較した2013年の系統的レビューでは、エビデンスの質が低いことが判明しました。両方の手術が効果的である可能性があるようですが、骨延長術により長期再発の発生率が低下する可能性があることが示唆されました。^[19]口唇口蓋裂の最も一般的な原因は、遺伝的要因と環境要因です。口唇裂は葉酸欠乏、鉄分、ヨウ素欠乏により発生することが知られている^[20]

頻度は低いものの、出血、腫れ、感染、吐き気、嘔吐などの合併症が起こる可能性があります。^[21]顎変形症手術後の感染率は最大7%と報告されています。手術中に抗生物質を投与し、手術後1日以上継続することで、抗生物質予防により手術部位感染のリスクを軽減できます。^[22]

神経損傷による術後の顔面麻痺も多少ある。^[23]神経損傷の診断には、ブラシストローク方向弁別（BSD）、タッチ検出閾値（TD）、温冷（W/C）および鋭利/鈍的弁別（S/B）、電気生理学的検査（オトガイ神経瞬目反射（BR）、神経伝導検査（NCS）、冷（CDT）および温（WDT）検出閾値）がある。^[24]下顎神経の枝である下歯槽神経は、手術中に特定し、神経損傷を最小限に抑えるために慎重に回避する必要がある。麻痺は一時的な場合もあれば、まれに永続的な場合もある。^[25]神経損傷からの回復は通常、修復後3か月以内に起こる。上顎の埋没など、一部の3D動作は他の動作よりもリスクが高いと考えられている。^[26]

矯正手術は、顎顔面外科医または口腔外科医、または形成外科医が矯正歯科医と共同で行います。手術の前後に歯列矯正器具を装着し、最終的に歯列矯正器具を外した後はリテーナーを装着することがよくあります。矯正手術は、口蓋裂や​​その他の重大な頭蓋顔面異常の再建後に必要になることがよくあります。手術後に歯が正しくフィットするようにするには、外科医と矯正歯科医の慎重な連携が不可欠です。

手術の計画には通常、口腔外科医、矯正歯科医、場合によっては言語聴覚療法士を含む多職種チームの意見が反映されます。手術の理由にもよりますが、事前に言語聴覚療法士と連携することで再発の可能性を最小限に抑えることができます。手術により患者の顔には通常、目立った変化がみられます。そのため、患者の手術の必要性と手術による影響の予測を評価するために、心理学的評価が必要になる場合があります。計画の補助として、レントゲン写真や写真撮影が行われます。また、手術後の患者の顔の形を予測できる高度なソフトウェアもあり^{[27] [28] [29] [30] [31]}、計画に役立つだけでなく、患者や患者の家族に手術を説明する際にも役立ちます^[32] 。気道の開存性を最大化するために、計画段階では細心の注意を払う必要があります。

歯列矯正は顎変形症手術の重要な要素です。従来、手術前の歯列矯正段階は1年ほどかかり、従来の金属製の矯正器具を使用していました。^[33]しかし、最近では、手術を優先する^[34]透明なアライナー矯正（インビザラインなど）を使用する^{[35] [36]などの新しいアプローチやパラダイムが存在します。}

この処置は、下顎後退および下顎前突（過剰咬合および不足咬合）を矯正するために使用されます。最初に、下顎枝の内側を水平に切開し、上行枝の前部まで前方に伸ばします。次に、上行枝から下行枝まで下方に切開し、第 1 大臼歯と第2 大臼歯の間の領域で下顎の側縁まで伸ばします。このとき、下顎体の下方、下顎の下縁まで垂直に切開します。すべての切開は、骨髄が存在する骨の中央まで行います。次に、既存の切開にノミを挿入し、すべての領域を軽くたたいて、下顎を左右に分割します。ここから、下顎を前方または後方に動かすことができます。下顎が後方にずれる場合は、下顎を後方にスライドさせるためのスペースを確保するために遠位部分をトリミングする必要があります。最後に、口腔外から挿入された安定化ネジを使用して顎を安定させます。その後、顎をワイヤーで約4～5週間閉じます。^[37]

この手術法は、顎を前方に前進させたり後退させたりするために用いられる。まず、第一小臼歯から第一小臼歯まで切開し、下顎を露出させる。次に、下顎の軟部組織を骨から剥離する。これは、付着組織を剥離することによって行われる。次に、第一小臼歯の下方に両側で水平切開を行い、骨を垂直に下方に切り込み（骨切り）、下顎の下縁まで延長し、下顎の骨片を剥離する。骨片はチタンプレートで固定するため、固定（顎の結合）は不要である。顎を前進させる必要がある場合は、チタンネジを使用して骨切開を回避し、下顎にインプラントできる不活性製品がある。^{[38] [39]}

患者の上顎が狭窄（楕円形）しているが、下顎は正常である場合、多くの矯正歯科医は急速な口蓋拡大を要求します。これは、外科医が上顎の側板に水平に切開を加え、前方に鼻腔の下縁まで延長するものです。このとき、鼻中隔用に設計されたノミを使用して上顎を頭蓋底から切り離します。次に、湾曲したノミである翼突骨ノミを上顎の左右に使用して翼突口蓋を分離します。下口蓋動脈を傷つけないように注意する必要があります。手術の前に、歯科矯正医は上顎の歯に整形外科用器具を両側から口蓋の上に取り付け、外科医が六角形のネジを使って器具の中に入れ、前方から後方に押して骨片を広げ始めるようにします。^[37]上顎の拡大には最大8週間かかることがあり、外科医は週に1回、六角形の拡大ロックを横方向（← →）に進めます。

矯正手術後、患者はしばらくの間、完全流動食を摂らなければならないことがよくあります。食欲不振と流動食による体重減少はよく見られます。通常の回復期間は、軽度の手術の場合は数週間、より複雑な手術の場合は最長 1 年です。手術によっては、軽度の神経損傷と感覚喪失のため、痛みが最小限になる場合があります。医師は患者に鎮痛剤と予防的抗生物質を処方します。顎の周囲にかなりの腫れが生じることが多く、場合によってはあざができます。腫れのほとんどは最初の数週間で消えますが、数か月間残る場合もあります。

すべての歯顔面骨切り術は、初期治癒期間として 2～6 週間、二次治癒（完全な骨癒合および骨の再形成）にはさらに 2～4 か月かかります。顎は、約 1～4 週間固定される（ワイヤーまたは弾性体によって動きが制限される）ことがあります。ただし、顎が適切に治癒するには、それでも 2～3 か月かかります。最後に、顎にネジが挿入された場合、通常、2～3 か月の治癒期間中に骨がネジの上に成長します。患者はまた、痛みの程度に応じて手術後 6～8 日間服用する鎮痛剤を服用している間は、自動車や大型機械の運転や操作はできません。手術直後、患者は毎日の清掃や抗生物質の服用など、感染防止に関する特定の指示に従わなければなりません。歯を健康で丈夫に保つために、手術に関係なく常に口腔の清掃を行う必要があります。患者は手術後 2～6 週間で仕事に復帰できますが、約 8 週間は回復のための特定の規則に従う必要があります。^[40]

下顎骨と上顎骨の骨切り術は1940年代に遡ります。不正咬合や前突症などの歯顔面の変形を矯正するために使用されていました。^{[41]手順と使用される}麻酔は進歩しました。1985年には、下顎骨と上顎骨の骨切り術は、顎の後退などのより極端な変形を矯正し、顎関節症（TMJ）の痛みを軽減するために効果的に使用されました。

1991 年以前は、歯顔面骨切り術を受ける患者の中には、第三大臼歯（親知らず）がまだ残っていて、手術中に抜歯された人もいました。M レイシー博士と R コルクルー博士による大規模な研究では、1987 年から 1991 年にかけて 83 人の患者を対象に、2 つの手術を組み合わせることの危険性を特定しました。患者は検査され、歯顔面骨切り術中に第三大臼歯を抜歯したグループと抜歯しなかったグループの 2 つのグループに分けられました。この研究では、患者の 73% が、歯顔面骨切り術中に第三大臼歯を抜歯する際に顎に挿入された器具の感染症を発症したことが示されました。データによると、歯顔面骨切り術と第三大臼歯の抜歯 を同時に受けると、感染症発症の可能性が大幅に高まります。^[42]

手術技術の進歩により、外科医は静脈内鎮静剤の補助を受けながら局所麻酔で手術を行うことができるようになりました。ラファイニ博士は、局所麻酔と静脈内鎮静剤の補助による 4 年間の研究を経て、2002 年にこの技術を導入しました。それ以前は、外科医は患者を完全に鎮静させ、手術後すぐに入院させて、特に麻酔からの回復に 2 ～ 3 日を要していました。技術の進歩により、外科医は顎のより多くの部位に骨切り術を適用できるようになり、回復時間が短縮され、痛みも少なくなり、入院も不要になったため、時間と回復の点で手術がより効果的になりました。^[43] この手術は、厳密には下顎の変形や可動化に使用され、1985年以降に行われた同様の非常に効果的な手術から進歩したものです。元々の下顎骨と上顎骨の骨切り手術は、最も単純で歯顔面の変形矯正に最も効果的であるため、ほとんど変わっていません。

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