歯原性角化嚢胞

歯原性角化嚢胞
その他の名前	角化囊胞性歯原性腫瘍（KCOT）
歯原性角化嚢胞の顕微鏡写真。H &E 染色。

歯原性角化嚢胞は、まれで良性ですが、局所的に攻撃的な発達性嚢胞です。ほとんどの場合、下顎後部に発生し、30代に最も多く発症します。^[1]歯原性角化嚢胞は、顎嚢胞の約19％を占めています。^[2]骨領域によく見られますが、軟組織に影響を及ぼすこともあります。^[3]

頭頸部病理学のWHO / IARC分類では、この臨床実体は長年歯原性角化囊胞として知られていましたが、2005年から2017年まで角化囊胞性歯原性腫瘍（KCOT ）に再分類されました。 ^{[4] [5]} 2017年に新しいWHO / IARC分類でOKCが嚢胞カテゴリーに再分類されたため、以前の名前に戻りました。^[6] WHO / IARC分類では、歯原性角化囊胞は、特にクローン性に関してこの仮説に関する質の高い証拠が不足しているため、もはや腫瘍とは見なされず、再分類されました。頭頸部病理学コミュニティ内では、再分類をめぐってまだ議論があり、一部の病理学者は以前の分類に沿って歯原性角化囊胞を腫瘍と見なしています。^[7]

歯原性角化嚢胞はどの年齢でも発生する可能性がありますが、30代から60代に多く見られます。男性と女性の比率はおよそ2:1です。大部分は下顎に発生し、半分は下顎角に発生します。

初期の歯原性角化嚢胞は通常、症状を示さない。典型的には、臨床徴候および症状は骨膨張または感染を伴って現れる。しかし、歯原性角化嚢胞は浸透圧ではなく上皮ターンオーバーの増加により成長するので、骨膨張はまれである。症状が現れるとき、それは通常、二次感染による疼痛、腫れ、分泌物の形をとる。歯原性角化嚢胞は通常、偶発的な放射線学的所見として記録される。放射線学的には、単房性または多房性の放射線透過像として見られる。未萌出歯に発生した場合、残存嚢胞または含歯性嚢胞などの他の嚢胞と間違われることがある。 ^[8]

歯原性角化囊胞は、歯の発達段階で残された歯槽骨内の歯原性上皮（歯板）から発生する。主にセレスの残骸から発生すると考えられている。^[10]

散発性（非症候性）および症候性のOKCは、ヘッジホッグシグナル伝達経路の一部である染色体9qにある遺伝子 PTCHの変異に関連しています。^{[5] [11] [12]} PTCHは腫瘍抑制遺伝子です。PTCH活性の喪失は細胞周期の停止につながります。OKCの3分の1はPTCHの変異を示し、その結果、嚢胞上皮が高度に増殖する活動を起こします。これは嚢胞壁の成長につながり、上皮の不完全な除去に続いて除去されると再発を促進します。^[10]

多発性歯原性角化囊胞は、母斑性基底細胞癌症候群（NBCCS、ゴーリン・ゴルツ症候群としても知られる）の特徴であり、主要な診断基準である。NBCCSの患者のほぼ全員に歯原性角化囊胞があり、多くの治療が必要となる。小児で発見された場合、または複数のOKCが存在する場合は、症候群を考慮する必要がある。小児で複数のOKCが診断された場合は、遺伝子評価のために紹介する必要がある。組織学的には、囊胞は非症候群性囊胞と区別がつかず、80%以上にPTCH変異がある。^[10]

診断は通常、放射線学的に行われます。しかし、確定診断は生検によって行われます。歯原性角化囊胞の穿刺生検では、色が薄く、角化性鱗屑を含む脂っこい液体が採取されます。^{[13] [2]}囊胞液のタンパク質含有量が4g%未満であれば、歯原性角化囊胞と診断されます。^[2]他の種類の囊胞に似た、より小さく単房性の病変では、診断を確定するために生検が必要になる場合があります。^[10] CTスキャンでは、歯原性角化囊胞腫瘍の放射線密度は約30ハウンスフィールド単位で、エナメル上皮腫とほぼ同じです。しかし、エナメル上皮腫では骨の膨張がより顕著で、高密度領域がみられることはめったにありません。^[14]

歯原性角化囊胞のレントゲン写真では、境界がはっきりした丸みを帯びた、または波型の縁を持つ、明瞭な放射線透過性領域が見られます。 ^[13]これらの領域は、多房性または単房性の場合があります。病変の成長パターンは非常に特徴的で、髄腔に沿って前方と後方の両方に成長して広がりますが、ほとんど拡大しないため、そこから診断を下すことができます。歯や下歯管の吸収はなく、歯の変位は最小限に抑えられています。歯原性角化囊胞は拡大しないため、レントゲン写真で発見されたときには病変が非常に大きい場合があります。^[10]

放射線学的に

• 歯原性粘液腫
• エナメル上皮腫
• 中心性巨細胞肉芽腫
• 腺腫様歯原性腫瘍
• 含歯性嚢胞（濾胞嚢胞）

組織学的に

• オルソケラトシス
• 歯根嚢胞（特にOKCがひどく炎症を起こしている場合）
• エナメル上皮腫

歯原性角化囊胞は診断組織学的外観を有する。顕微鏡下では、OKCは漠然と角質化した 扁平上皮に似ているが、^[15]歯根隆起を欠き、基底膜から人為的に分離していることが多い。^[2]

嚢胞の線維壁は通常薄く、炎症を起こしていない。上皮内層は薄く均一な厚さで、基底層に局所的に逆極性化した（核が細胞の反対極にある）円柱細胞を伴う過角化している。 ^[13]基底細胞は前エナメル芽細胞に似ているため、歯原性起源の指標である。上皮が壁から離れ、上皮の島ができることがある。これらは「衛星」または「娘」嚢胞を形成し、全体的に多房性の嚢胞になる可能性がある。^[10]娘嚢胞の存在は、特にNBCCSの患者に見られる。^{[13]炎症を起こした嚢胞は}上皮の過形成を示すが、これはもはやOKCの特徴ではなく、代わりに歯根嚢胞に似ている可能性がある。局所的な炎症領域があるため、歯原性角化嚢胞の正確な診断にはより大きな生検が必要である。^[10]

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  折り畳まれた嚢胞を示す歯原性角化嚢胞の中間拡大図。
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  歯原性角化嚢胞の中間拡大図
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  歯原性角化嚢胞の高拡大画像。

この疾患は非常にまれであるため、OKCの治療方法については専門家の間でも意見が分かれています。2015年のコクランレビューでは、歯原性角化囊胞の治療における特定の治療法の有効性を示唆する質の高い証拠は現在のところ存在しないことが判明しました。^[8]治療は多房性と囊胞の範囲によって異なります。小さな多房性および単房性の囊胞は、摘出および掻爬術によってより保守的に治療できます。KTOCの治療オプションは、その大きさ、範囲、場所、および隣接構造によって異なる場合があります。

治療の選択肢: ^{[5] [10] [8]}

• 外科的核出術：嚢胞の上皮層全体を外科的に除去します。
• 嚢胞形成術に続いて嚢胞摘出術：この方法は、より大きな嚢胞に対して外科医によって実行されます。
• 単純な切除と空洞の掻き出しを伴う掻爬術。
• カルノア液固定液（エタノール、クロロホルム、酢酸）は、通常、切除および掻爬術と併せて使用されます。空洞壁は、摘出前に固定液で処理して壁の内層を死滅させるか、または掻爬術後に骨壁に追加して 1 ～ 2 mm の深さまで残留上皮細胞を死滅させることができます。下顎管の近くおよび内部の神経血管束では注意して使用します。
• 嚢胞腔を外科的に開け、有袋類のような袋を作る造袋術。これにより、腔が嚢胞の外側と長期間接触できるようになります。造袋術により嚢胞はゆっくりと縮小し、後に嚢胞摘出が可能になります。ただし、嚢胞の消失には最大 20 か月かかることがあり、患者は開いた腔を洗浄して洗浄する必要があります。
• 掻爬術および/または摘出術後の末梢骨切除術。嚢胞が広範囲にわたる場合は、骨切除および当該部位の再建後に骨移植が必要になる場合があります。
• 単純切除
• 眼球摘出術と凍結療法。^[16]減圧術と眼球摘出術は再発率が最も低く、最も成功率が高いことが示されている。^[17]
• 眼球摘出後の5FUの局所塗布^[18]
• 骨切除またはブロック切除: 上記の治療に加えて、再発の問題によりこれらが必要になる場合があります。骨切除は、周辺骨の除去です。ブロック切除は、嚢胞を周囲の組織とともに除去します。嚢胞が広範囲にわたる場合は、骨切除と領域の再建後に骨移植が必要になる場合があります。

毎年のX線検査が推奨されている。^[13]治療後何年も経ってから再発が起こる可能性があるため、長期の臨床追跡も推奨されている。^[2]

扁平上皮癌への悪性転化が起こる可能性はあるが、まれである。^[19]

単純歯髄摘出術で治療した場合、再発の可能性が高い。再発の原因としては、上皮が薄く脆いために除去が不完全であること、嚢胞が海綿骨にまで伸びていること、壁に衛星嚢胞が見られること、外科医の経験、歯上皮の他の残存物からさらに新しい嚢胞が形成されることなどがあげられる。現在の治療技術では再発率は約2～3％だが、50％にも達することがある。再発は、早くて除去後5年、遅くて40年経ってから起こる可能性がある。^[10]再発は通常、治療後5年以内に見られる。再発の初期症状は、小手術と掻爬術で簡単に治療できる。^[10]残った嚢胞の断片はどれも生き残り、大きくなる可能性がある。したがって、歯髄摘出術の成功は、嚢胞がどれだけうまく除去されるかにかかっている。嚢胞が大きいほど除去が困難なため、摘出後の再発率が高くなります。

プロントジェニー角化嚢胞は下顎後部に再発することがよく知られています。歯原性角化嚢胞も相当数が顎の歯のある部分に再発するため、臨床医の注意が必要です。^[20]

歯原性角化囊胞の腫瘍性については議論が続いている。再発率が高いこと、囊胞が非常に大きくなってから発見されるのが遅いこと、腫瘍抑制遺伝子の不活性化が原因であることなどから、一部の人は歯原性角化囊胞を良性腫瘍に分類している。このタイプの囊胞が腫瘍ではないことを示唆する最も良い証拠は、それが造袋術に非常によく反応することである。^[10]

• 顎の嚢胞