国立衛生研究所脳卒中スケール

国立衛生研究所脳卒中スケール（NIH脳卒中スケール（NIHSS ））は、医療提供者が脳卒中によって引き起こされる機能障害を客観的に定量化し、急性期後のケア処置の計画に役立てるために使用するツールですが、臨床試験における介入の差異を評価することを目的としています。NIHSS は、国立神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）の急性期脳卒中試験における組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）のために設計され、神経科医の Patrick Lyden 博士とその同僚によって 2001 年に初めて発表されました。NIHSS 以前の 1980 年代後半には、いくつかの脳卒中障害評価スケールが使用されていました（例：シンシナティ大学スケール、カナダ神経学的スケール、エジンバラ 2 昏睡スケール、オックスベリー初期重症度スケール）。

NIHSSは11項目から構成されており、各項目は特定の能力を0～4の間で採点します。各項目において、0点は通常その特定の能力が正常であることを示し、より高い点数はある程度の障害があることを示します。^[1]

各項目の個々のスコアを合計して患者のNIHSS合計スコアを計算します。最高スコアは42で、最低スコアは0です。^{[2] [3]}

NIHSS を実施する際、検査官は割り当てられたタスクを指導したり手伝ったりしないことが重要です。検査官は、口頭の指示を理解できない患者に指示を示すことはできますが、スコアは患者自身の能力を反映する必要があります。検査官が患者を物理的に助けてテストを開始できるようにすることは許容されますが、患者がタスクを完了しようとしている間、検査官はそれ以上の支援を提供してはなりません。

各項目について、検査官は患者の最初の努力を採点し、繰り返しの試みは患者の得点に影響を与えないものとする。この規則の例外は言語評価（項目9）であり、患者の最善の努力を採点する。^[1]

いくつかの項目には「デフォルトの昏睡スコア」が含まれています。これらのスコアは、項目1aで3を獲得した患者に自動的に割り当てられます。NIHSSは時間によって変動する可能性があることに注意してください。^[4]

意識レベル (LOC) テストは 3 つのセクションに分かれています。最初の LOC 項目は患者の反応性をテストします。2 番目の LOC 項目は検査官が口頭で提示する質問に患者が答える能力に基づいています。最後の LOC サブセクションは患者が口頭の指示に従って簡単なタスクを実行する能力に基づいています。

この項目は3つの部分に分かれていますが、各サブセクションは独立した項目であるかのように最終スコアに加算されます。^[3]

この項目のスコアは、患者を覚醒させるために必要な刺激に基づいて医師によって割り当てられます。検査官はまず、患者が周囲の状況に完全に注意を払っているかどうかを評価する必要があります。患者が完全に注意を払っていない場合、検査官は患者を覚醒させるために言語刺激を試みる必要があります。言語刺激が失敗した場合、繰り返し物理的刺激によって患者を覚醒させようとしていることを示します。これらの刺激のいずれも反応を引き出すことに成功しなかった場合、患者は完全に無反応であるとみなすことができます。^[3]

注記

• 患者のこの因子のスコアが3の場合、該当する場合はデフォルトの昏睡スコアを使用する必要があります。

患者は口頭で年齢と現在の月の名前を尋ねられます。^[3]

注記

• デフォルトのコマスコア: 2
• 患者は、単位を取得するために、助けを借りずに各質問に100％正しく答える必要があります。
• 話すことができない患者は回答を書くことが許可されている
• 失語症患者または昏迷状態で指示を理解できない患者は2点となる。
• 外傷、構音障害、言語障害、挿管などの理由で話すことができない患者には1点が与えられる。

患者はまず目を開けたり閉じたりし、次に手を握ったり離したりするように指示される。^[3]

注記

• コマンドは 1 回だけ繰り返すことができます。
• 患者が手を使えない場合、ハンドグリップコマンドは他の簡単なワンステップコマンドに置き換えることができます。
• 患者の試みは、試みは行われたが、筋力不足により不完全であった場合、成功したとみなされる。
• 患者が指示を理解していない場合、指示を視覚的に示してもスコアに影響はありません。
• 外傷、切断、その他の身体障害を持つ患者には、これらのコマンドが適切でない場合は、他の簡単なワンステップコマンドを与えることができる。

患者が目だけを使ってペンや指を左右に追う能力を評価します。これは、損傷した半球の反対側を見つめる運動能力を評価するために設計されています。この項目がテストされるのは、脳卒中症例の約 20% に眼球偏向(CED) が存在するためです。CED は右半球の脳卒中でより一般的であり、典型的には基底核と側頭頭頂皮質に影響を与える病変で発生します。これらの領域が損傷すると、空間注意力が低下し、眼球運動の制御が弱まる可能性があります。^[5]

注記

• 患者が物体を追跡する指示に従えない場合は、検査員が患者と目を合わせ、左右に動きます。その後、患者が目を合わせ続ける能力によって、患者の視線麻痺を評価できます。
• 患者が指示に従えない場合は、眼球運動検査で水平眼球運動を評価します。これは、患者の頭を手動で正中線から片側に回し、眼球が正中線の位置に戻る反射を評価することで行われます。
• 患者が末梢神経 麻痺を単独で患っている場合は、スコア1を割り当てる。

各視野における患者の視力を評価する。片方の目を覆い、次にもう片方の目を覆い、各目を個別に検査する。上象限と下象限は、検査官が各象限に何本の指を差し出しているかを患者に尋ねて検査する。検査官は、この検査中は患者と目を合わせ続けるように指示し、患者が各刺激に焦点を合わせ直さないようにする。最初の目を覆った状態で、各象限に無作為に指を置き、何本の指を差し出しているかを患者に尋ねる。反対側の目でもこの検査を繰り返す。^[3]

注記

• 患者が言葉を話せない場合は、調査員が提示した指の数だけ指を立てて応答してもらうこともできる。
• 患者が反応しない場合は、視覚的脅威（空気の動きで角膜反射を誘発しないように注意しながら、検査者が物体を目に向かって動かし、患者の反応を観察する）によって視野を検査することができます。

顔面麻痺は、顔の一部が部分的または完全に麻痺することです。通常、この麻痺は顔の片側下半分で最も顕著になります。ただし、病変の場所によっては、他の顔の領域に麻痺が存在する場合があります。各表情の対称性を検査する際、検査者はまず患者に歯（または歯茎）を見せるように指示する必要があります。次に、患者に目をできるだけ強く閉じるように指示する必要があります。目を再び開いた後、患者に眉を上げるように指示します。^[6]

注記

• 患者が口頭の指示を理解できない場合は、指示を患者に実演する必要があります。
• いかなる命令も理解できない患者は、有害な刺激を与え、その結果生じるしかめっ面の麻痺を観察することによって検査される場合がある。

手のひらを下に向けて、患者が座っている場合は片方の腕を前方に 90 度伸ばし、横になっている場合は 45 度伸ばします。必要に応じて、患者が正しい姿勢になるよう手助けします。患者の腕が正しい位置についたらすぐに、検査員は患者からよく見えるところで指でカウントダウンしながら、口頭で 10 からカウントダウンを開始します。10 秒が経過する前に腕が下方にずれていないか観察します。検査員が患者の腕を正しい位置に置いた直後に起こる下方の動きは、下方ずれとは見なされません。このテストを反対側の腕でも繰り返します。この項目は右腕と左腕で個別に採点し、項目 5a と 5b として示します。^[3]

注記

• デフォルトの昏睡スコア: 8
• 該当する場合は、まず麻痺していない腕をテストします。
• スコアは各アームごとに個別に記録する必要があり、最大スコアは 8 になります。
• 切断患者の場合、運動腕評価は省略する必要がありますが、切断のスコアリングには記録を残す必要があります。
• 患者が指示を理解できない場合は、調査員は実演を通じて指示を伝える必要がある。

患者を仰向けにして、片方の脚を水平から 30 度上に置きます。患者の脚が所定の位置についたらすぐに、検査員は患者からよく見えるところで指でカウントダウンしながら、口頭で 5 からカウントダウンを開始します。5 秒が経過する前に脚が下方にずれていないか観察します。検査員が患者の脚を所定の位置に置いた直後に起こる下方移動は、下方ずれとは見なされません。このテストを反対側の脚でも繰り返します。このセクションのスコアは、左脚と右脚でそれぞれ 6a と 6b として別々に記録します。^[3]

注記

• デフォルトの昏睡スコア: 8
• これは各脚ごとに実行され、最大スコアは8になります。
• 該当する場合は、まず麻痺していない脚をテストします。
• 切断患者の場合、運動脚評価は省略するが、スコア記録に記録を残す必要がある。
• 患者が指示を理解できない場合は、調査員は実演を通じて指示を伝える必要がある。

この検査は片側小脳病変の有無を調べるもので、全身の筋力低下と協調運動障害を区別する。患者はまず自分の指を検査者の指に触れさせ、次にその指を鼻の方に戻し、この動きを両手で3～4回繰り返すよう指示される。次に患者はかかとを反対側の脚のすねの上で上下に動かすよう指示される。この検査は反対側の脚でも繰り返す必要がある。^[3]

注記

• 著しい弱さがある場合はスコア0
• 患者が指示を理解できなかったり、手足を動かすことができない場合は、スコアは0になります。
• このセクション中、患者の目は開いたままにしておく必要があります。
• 該当する場合は、まず麻痺していない側をテストします。

感覚検査は、四肢の近位部をピンで刺して行います。ピンを刺す際に、検査者は患者が刺された感覚を感じるかどうか、また片側と反対側で刺された感覚が異なっているかどうかを尋ねます。^[3]

注記

• デフォルトの昏睡スコア: 2
• 調査員は、検出された感覚喪失が脳卒中によるものであることを確認する必要があり、そのためには体の複数の箇所を検査する必要があります。
• 指示を理解できない患者の場合、ピンで刺す刺激を有害な刺激に置き換え、しかめっ面を判断して感覚スコアを決定することができます。

この項目は患者の言語能力を測定します。項目 1 ～ 8 を完了すると、調査員は患者の言語能力のおおよその程度を把握していると考えられますが、この時点でこの測定結果を確認することが重要です。ストローク スケールには、シナリオの絵、簡単な文章のリスト、ランダムに並べられたさまざまな物体の図、および単語のリストが含まれています。患者は、最初の図に描かれたシナリオを説明するように求められます。

次に、患者は文章のリストを読み、次の図に描かれている各物体の名前を言う必要があります。この項目の採点は、この項目で実行されたテストの結果と、脳卒中スケールのこの時点までに示されている言語スキルの両方に基づいて行われます。^[3]

注記

• デフォルトの昏睡スコア: 3
• 視覚障害のある患者には、手に置かれた物体を識別するよう依頼する必要がある。
• これは、患者の最初の試みのみを記録する例外です。この項目では、患者の最高の言語スキルを記録する必要があります。

構音障害は、理解可能な発話をするのに必要な運動能力の欠如である。構音障害は厳密には運動の問題であり、患者の発話理解能力とは関係がない。構音障害を引き起こす脳卒中は、典型的には前蓋蓋部、内側前頭前野および運動前野、前帯状皮質などの領域に影響する。これらの脳領域は、舌、喉、唇、肺の運動制御を調整するのに極めて重要である。^[7]この項目を実行するには、患者は脳卒中スケールに付属の単語リストから読み上げられ、検査者は患者の発音と発話の明瞭さを観察する。^[3]

注記

• デフォルトのコマスコア:2
• 挿管された患者はこの項目で評価されるべきではなく、代わりに採点文書に状況を記録してください。

検査官は、項目 1 ～ 10 でこの項目に関する十分な情報を得て、患者に適切なスコアを付けている可能性があります。ただし、不明瞭な点がある場合は、検査官は「二重同時刺激」と呼ばれる手法でこの項目をテストする必要があります。

二重同時刺激は、患者に目を閉じてもらい、検査者が触っている側を特定するように依頼することによって行われます。この間、検査者は患者の右側と左側を交互に触ります。次に、検査者は患者の両側を同時に触ります。これを患者の顔、腕、脚で繰り返します。

視覚の消失を検査するには、検査官は患者の両目の前に1本の指を立て、どちらの指が動いているか、あるいは両方の指が動いているかを患者に判断させます。検査官は、各指を交互に動かしたり、両方の指を同時に動かしたりします。^[3]

注記

• デフォルトの昏睡スコア: 2
• 重度の視力低下があるが、他のすべての刺激を正しく識別できる患者は0点となる。

NIHSSは、大規模な多施設臨床試験で利用される、標準化された反復可能な脳卒中患者の評価として設計されました。^[8]臨床研究者は、検査者間および再検査シナリオで実証された高いスコアの一貫性により、この尺度を広く受け入れています。^{[9] NIHSSの臨床研究での使用では、通常、}脳卒中症状の発症後できるだけ早くベースラインのNIHSSスコアを取得します。 ^{[10] [11]}その後、NIHSSは定期的に、または患者の状態が大幅に変化した後に繰り返されます。このスコアの履歴は、治療法の有効性を監視し、患者の改善または悪化を定量化するために使用できます。^{[12] [13]} NIHSSは、脳卒中直後の入院中の栄養不良患者の3か月間の転帰を予測するための前向き観察研究でも使用されています。^[14]

NIHSS は、治療計画に利用される臨床ツールとして人気が高まっています。血栓溶解療法の一種である組織プラスミノーゲン活性化因子(tPA) は、急性虚血性脳卒中 (脳動脈内の血流を妨げる血栓によって引き起こされる脳卒中の一種) の治療における主な選択肢の 1 つです。

tPAの有効性とリスクは、脳卒中の発症からtPA投与までの時間（「ドアから注射針までの時間」）と強く相関している。現在の基準では、発症から4.5時間以内にtPAを投与することが推奨されているが、発症から90分以内に治療を行うと最良の結果が得られる。^[15]

NIHSSは脳卒中の重症度を迅速かつ一貫して定量化する指標として確立されているため、多くの医師がNIHSSスコアをtPA治療の指標として利用しています。^[16]この脳卒中の重症度の迅速な評価は、tPA治療の遅延を減らすことを目的としています。一部の臨床試験では、tPAなどの急性治療の適格性を判断するためにNIHSSスコアの最小値と最大値を使用していますが、^{[10] [11]}米国心臓協会/米国脳卒中協会などのガイドラインでは、 NIHSSスコアをtPA治療の不適格と判断する唯一の理由として使用しないことを強く推奨しています。^[17]

NIHSSは、完全な神経学的評価を行うために、広範囲にわたる研究と複数の反復を経て開発されました。NIHSSの目標は、特定の能力を個別にテストすることで、総合的な神経機能を正確に測定することでした。NIHSSの合計スコアは、4つの要素の合計に基づいています。これらの要素は、左右の運動機能と左右の皮質機能です。NIHSSは、以下の表に記載されているストロークスケール項目によって、これらの特定の機能をそれぞれ評価します。^[18]

修正 NIH 脳卒中スケール (mNIHSS) は、mNIHSS の短縮版で検証済みです。これは、より長い旧バージョンの NIHSS と同等かそれ以上の精度であることが証明されています。質問 1A、4、7 が削除されています。これにより、mNIHSS はより短く、使いやすくなっています。

mNIHSSは、組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を投与した場合に出血リスクが高い患者と、良好な臨床転帰が得られる可能性が高い患者を予測します。 ^[19]また、mNIHSSは最近、患者に会うことなく、医療記録のみを使用して実施できることが示されました。これにより、救急室や病院でのケアが改善される可能性があるだけでなく、遡及的な研究も容易になります。^[20]

国立衛生研究所脳卒中スケールは、脳卒中の重症度を評価するツールとして、また患者の転帰を予測する優れたツールとして繰り返し検証されてきました。^{[21] [22] [23]}脳卒中の重症度は、脳卒中の影響を受ける脳の容積と密接に関連しており、脳のより広い部分に影響を与える脳卒中は、より有害な影響を及ぼす傾向があります。^{[24] NIHSSスコアは、損傷した脳の容積の信頼性の高い予測因子であることがわかっており、NIHSSスコアが低いほど、}病変の容積が小さいことを示しています。^[25]

NIHSSは、言語能力を必要とする能力に42点のうち7点を割り当てており、LOC質問から2点、LOCコマンドから2点、言語項目から3点を割り当てている。NIHSSは、消去と不注意に対して2点のみを割り当てている。^[26]人間の約98％は言語処理が左半球で行われるため、NIHSSは左半球の障害をより重視していることがわかる。この結果、左半球に生じた病変は、右半球に生じた同じ大きさの病変と比較して、より高い（悪い）スコアが与えられる。この重点により、NIHSSは左大脳半球内で生じた脳卒中の病変量のより優れた予測因子となっている。^[17]

NIHSSは患者の転帰を予測する優れた指標であることがわかっています。ベースラインのNIHSSスコアが16を超えると、患者が死亡する可能性が高いことを示し、ベースラインのNIHSSスコアが6未満の場合は、良好な回復の可能性が高いことを示します。平均して、患者のNIHSSスコアが1ポイント増加すると、良好な転帰の可能性が17％減少します。^[27]ただし、脳卒中が皮質に限定されている場合、機能回復とNIHSSスコアの相関は弱まりました。^[25]

• ABCD²スコア
• CHADS2スコア

^[1]