Loading article…
カリフォルニア州医療扶助プログラム（Medi-CalまたはMediCal）は、家族、高齢者、障害者、里親の子供、妊婦、子供のいない成人など、連邦貧困レベルの138％未満の収入を持つ低所得者を対象とした連邦メディケイドプログラムのカリフォルニア州での実施です。給付には、外来患者サービス、救急サービス、入院、出産および新生児ケア、メンタルヘルスおよび物質使用障害治療、歯科（Denti-Cal）、視力、長期ケアおよびサポートが含まれます。[1] Medi-Calは、カリフォルニア州医療扶助プログラムによって、国の法律が可決されてから数か月後に1965年に作成されました。[2] 2022年9月時点で約1,528万人がMedi-Calに加入しており、[3]カリフォルニア州の人口の約40％に相当します。ほとんどの郡では、2020年時点で対象住民の半数以上が加入しています。[4]
資格
Medi-Calは、高齢者、盲人、障害者、若者、子供、妊婦、介護老人保健施設または中等ケア施設の入居者、乳がんおよび子宮頸がん治療プログラム（BCCTP）の入居者など、低所得者や医療費の支払い能力が限られている人々に医療保険を提供しています。 [5] [6] [7]また、 CalWORKs （連邦政府の貧困家庭一時支援（TANF）プログラムの州による実施）、州補足プログラム（SSP）（連邦政府の補足保障所得（SSI）プログラムの州による補足）、里親制度、養子縁組支援、特定の難民支援プログラム、在宅支援サービス（IHSS）など、連邦政府資金による現金援助プログラムを受けている人も対象となります。[5] [7]
メディケアは資力審査制度であるため、特定の加入希望者に資産制限を課しています。長期支援サービスを受けている、または特定の障害によりメディケアに加入しているメディケア加入者は資産審査の対象となります。この制限は、保険適用対象者の人数によって異なります。加入者が 1 人の場合、この制限は 2,000 ドル、加入者が 2 人の場合、制限は 3,000 ドルです。[8]対象となる個人が 1 人増えるごとに、許可資産が 150 ドル増え、最大 10 人が保険適用対象となります。申請者が所有する資産の合計価値が許可額を超える場合、衣服の購入、家具の購入、医療費の支払い、住宅ローンの支払い、住宅ローンの返済、その他の負債の返済などの活動を通じて、資産を減らす (「売却する」) 必要があります。[8]
2014年から患者保護・医療費負担適正化法（PPACA）に基づき、家族収入が連邦貧困レベルの138%以下の人がMedi-Calの加入資格を得ることができ（42 USC § 1396a(a)(10)(A)(i)(VIII)に準拠）、高所得者や一部の中小企業はカリフォルニア州の健康保険マーケットプレイスであるCovered Californiaのプランを選択して政府の補助金を受けられる可能性がある。[9] [10] Medi-Calは年間を通じて加入者を受け入れている。
合法的な永住者（グリーンカード保持者）は、入国日に関わらず、他のすべての資格要件を満たしていれば、米国滞在期間が5年未満であっても、カリフォルニア州でフルスコープのメディケアを受けることができます。2024年以降、合法的な移民ステータスを持たない人でも、メディケアの要件を満たしていれば、フルスコープのメディケアを受けることができます。[11]以前は、移民ステータス以外の資格要件を満たしていれば、緊急サービスと妊娠関連サービスのみに限定された制限付きメディケアを受けることができました[12]ただし、若年成人拡大（YAE）または高齢者拡大（OAE）の資格を満たしていれば、移民ステータスに関係なく、19～26歳または50歳以上の個人にフルスコープの給付が認められていました。[13] [14]
申請プロセス
Medi-Cal に申し込む方法は複数あります。ソーシャル サービス オフィスで申し込むか、最寄りのソーシャル サービス オフィスに電話して申し込むか、オンラインで申し込むか (最も一般的) です。ほとんどの Web サイトでは、申し込みプロセスが明確で統一されています。また、ユーザーが Web サイトを最適に操作できるように、さまざまな言語を選択することもできます。
しかし、メディケアを必要とする人は、オンライン申請手続きの利用に関して支援を必要とすることが多く、次のような障壁に直面しています。[15]
- 説明不足による申請の却下
- 申請プロセス全体を通じて追加書類の繰り返しの要求
- メディカルに直接提出された申請とカバードカリフォルニアを通じて開始された申請の両方において、申請プロセスの次のステップと移行が不明確である。
- スペイン語と中国語を話す申請者向けの言語によるヘルプやリソースを含むサポートや個別の支援へのアクセスが困難
- 里親制度からの退所、親の健康保険プランからの移行、出産、離婚、雇用主が提供する保険の喪失または獲得など、人生の大きな転換期に Medi-Cal の資格と加入手続きを進める際の課題。
- 場合によっては、インターネットにアクセスできなかったり、混乱を経験したりすることがあります。
オンラインでの申請は、技術に詳しくない人にとっては難しいようです。しかし、そのような混乱を避けるために、直接または電話で申請することもできます。[16]
利点
メディケイドの医療給付には、外来患者サービス、救急サービス、入院、出産および新生児ケア、精神衛生および薬物使用障害治療、歯科（デンティカル）、視力、長期ケアおよびサポートが含まれます。[1]カリフォルニア州は、成人にメディケイドの歯科給付を提供する数少ない米国の州の一つです。[17]
こうしたギャップを埋めるために、さまざまな補足プログラムが生まれてきた。その中には、十分な医療サービスを受けられず、低所得で保険に加入していない地域で運営されている何百もの医療クリニックやシステムを指す名称である連邦認定医療センター（FQHC）も含まれる。
管理
メディカルサービス料金
2022年12月現在、220万人がメディケアの有償サービスに加入しており、全加入者の約14.5％を占めています。[3]有償サービス契約では、医療提供者は提供したサービスに対してメディケアプログラムに請求書を提出します。[18]
メディカルマネージドケア
受給者のほとんどは、契約したメディケイド管理医療機関（MCO）からメディケイドの給付を受けています。2018年1月現在、1,080万人がメディケイド管理医療機関に加入しており、全加入者の約81％を占めています。[19]
カリフォルニア州には郡レベルで指定されたマネージドケアのモデルがいくつかある。[20]
- 郡ごとに1つの健康計画を持つ郡組織保健システム（COHS）モデル。
- 郡内にコミュニティ健康保険プラン1つと商業健康保険プラン1つを備えた「2プランモデル」
- 郡ごとに複数のプランを持つ地理的マネージドケアモデル、
- 多くの郡で1～2の民間医療保険プランを導入した地域管理医療モデル。
- サンベニート郡、インペリアル郡のユニークな1郡モデル、サンルイスオビスポ郡とサンタバーバラ郡の2郡計画「CenCal Health」などです。
Denti-Calでは、受益者の大多数は、マネージドケアモデルではなく、州が歯科医に直接サービスに対して支払う出来高払い契約を通じてカバーされています。[17]しかし、879,000人を超えるDenti-Cal加入者は、1990年代に実験的な代替手段として開始されたマネージドケアプランを通じて歯科治療を受けています。マネージドケアプランは受益者にとってオプションであるロサンゼルス郡と、それが義務付けられているサクラメント郡です。 [17] 11の郡には、Denti-Calプロバイダーがいない、またはDenti-Calでカバーされる新しい小児患者を受け入れる意思のあるプロバイダーがいません：デルノルテ郡、テハマ郡、ユバ郡、シエラ郡、ネバダ郡、アマドール郡、カラベラス郡、アルパイン郡、マリポサ郡、モノ郡、インヨー郡。[17] DHCSのDenti-Cal部門と同じビルで営業しているDelta Dentalは、歯科医をDentiCalに登録し、歯科医による請求を処理し、歯科医に支払い、治療を承認し、顧客サービス業務とアウトリーチも担当しています。[17]
改革への架け橋免除
2011年、CMSは「改革への架け橋」と呼ばれるセクション1115メディケイド免除を承認した。このプログラムには、患者中心の在宅医療プライマリケアアプローチの拡大、[21]低所得者向け健康プログラム（LIHP）の適用範囲の拡大、およびデリバリーシステム改革インセンティブプール（DSRIP）を通じた病院への成果報酬インセンティブが含まれていた。 [22]また、ケアの調整を改善し、コストを削減することを目的として、障害者に対してマネージドケアプラン（出来高払いプログラムではなく）への加入を義務付けた。 [ 23] DSRIPプログラムは、ケアの質と人口の健康の改善を示したが、ケアのコストの改善は少なかった。[24]
2015年の免除の更新により、このプログラムはMedi-Cal 2020と呼ばれるイニシアチブで2020年まで延長され、[25]追加の代替支払いシステム、歯科変革イニシアチブ、および高リスクで利用率の高い受給者に焦点を当てたWhole Person Careプログラムなどの追加プログラムが追加されました。[26] CMSとの交渉では、いくつかの提案が取り下げられました。[27]
契約上の要件
Medi-CalはMCOに対して契約書の要件を課しており、その定型版はオンラインで公開されている。[28]これらの契約書は、州がマネージドケアプランの運営、品質、適用範囲に影響を与える主な手段である。[29] 2005年、カリフォルニアヘルスケア財団はプランを改善するためのさまざまな手順を推奨し、その結果、契約書にいくつかの変更が加えられた。[29]
政府機関
メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）とカリフォルニア州保健サービス局（DHCS）が共同で管理しており、 58郡それぞれの郡福祉局がメディケア・メディケイド・プログラムの地方管理を担当している。[30] [31] C4YourselfとCalWINは、給付金を申請できる州全体のオンライン申請システムである。[32] [33]
法
連邦法は主に、社会保障法にタイトル XIX を追加した1965 年の社会保障改正法( 42 USC § 1396以降) で構成され、関連するカリフォルニア州法は主に、カリフォルニア州福祉施設法(WIC) 第 9 部、第 3 部、第 7 章 (WIC § 14000以降) で構成されています。連邦規制は主に、連邦規則集(CFR) 第 42 編、第 IV 章、サブチャプター C ( 42 CFR 430以降) に記載されています。一方、カリフォルニア州の規制は、カリフォルニア州規則集(CCR) 第 22 編、第 3 部 (22 CCR § 50005) に記載されています。
費用
メディケアの費用は2014年から2015年にかけて739億ドル（うち州予算169億ドル）と推定されている。比較のために言うと、カリフォルニア州の2014年から2015年の予算全体は1560億ドルで、そのうち約1080億ドルは一般財源（債券などの特別支出には割り当てられていない）であった。[35]
関連プログラム
長期ケアのためのパートナーシップ
長期介護パートナーシッププログラムは、州と民間保険会社の官民パートナーシップであり、一部の人々が長期介護サービスの支払いにメディケイドに頼る必要性を遅らせたりなくしたりすることで、メディケイドの支出を削減することを目的としています。民間パートナーシップポリシーの購入を促進するために、長期介護保険の保険契約者は、資格決定プロセス中にメディケイドの支出削減要件から資産の一部またはすべてを保護することが許可されていますが、収入要件を満たす必要があります。[36]カリフォルニア長期介護パートナーシッププログラムは、メディケアと在宅支援サービスプログラム、つまり高齢者、視覚障害者、または障害者の長期介護をカバーする民間の長期介護保険と医療サービスプラン契約を結び付けています。[37]
カバードカリフォルニア
Covered California は、カリフォルニア州の健康保険市場であり、患者保護および医療費負担適正化法の米国医療給付取引所規定を州が実施するものです。
貧困者向け健康プログラム
1933年以来、カリフォルニア州法は郡に対し、医療サービスや一般援助を含む貧困者救済を提供することを義務付けている。[38]郡の貧困者医療プログラムは、カリフォルニア医療サービスプログラム（CMSP）郡と医療貧困者サービスプログラム（MISP）郡に分類できる。[39] CMSP郡は34郡、MISP郡は24郡ある。CMSP郡プログラムは主に州によって管理されているが、MISP郡は独自の規則と規制に基づいて独自のプログラムを管理している。患者保護および医療費負担適正化法が2014年に施行されたとき、CMSP郡プログラムとMISP郡プログラムの両方の患者の多くがメディケアに移行した。 [40]
ケアの質の指標
Medi-Cal は、 NCQAのHEDIS指標とほぼ同様の品質指標を報告します。
2017年には、CMSメディケイド/CHIP子供コアセットから頻繁に報告される20件のうち13件、CMSメディケイド成人コアセットから頻繁に報告される19件のうち15件について報告しました。[41]
参照
参考文献
- ^ ab カリフォルニア州保健サービス局。「Medi-Calの給付金とは何ですか？」。2017年5月29日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア州保健医療サービス局 – Medi-Cal タイムライン 1966-2016」(PDF)。カリフォルニア州保健医療サービス局。
- ^ ab 「Fast Facts - 2022年12月（記載日：2022年9月）」（PDF） DHCS 2022年12月2023年2月22日閲覧。
- ^ カリフォルニア州保健サービス局 (2016 年 1 月)。「カリフォルニア州人口のうち、郡および年齢グループ別にメディケア受給資格が認定されている人の割合 - 2015 年 9 月」(PDF)。メディケア統計概要。2017 年 5 月 29 日閲覧。
- ^ ab O'Shaughnessey 2001、脚注1、25ページ。
- ^ オショーネシー 2001、6ページ。
- ^ ab “Medi-Cal Eligibility Division”。2014年12月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。2014年12月23日閲覧。
- ^ ab 「Medi-Cal General Property Limitations」（PDF）。カリフォルニア州 — 保健福祉庁。 2018年2月24日閲覧。
- ^ 「CCSB Tax Credit」www.coveredca.com . 2023年2月22日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア補助金 | Covered California™」. coverdca.com . 2023年2月22日閲覧。
- ^ Hwang, Kristen (2023-12-28). 「カリフォルニア州、資格のある不法滞在成人全員に健康保険を提供する初の州に」CalMatters 。 2024年1月3日閲覧。
- ^ 「Medi-Calの受給資格とCovered California - よくある質問 - 市民権/移民」カリフォルニア州保健サービス局。カリフォルニア州。 2018年10月8日閲覧。
- ^ 「OAEプレゼンテーション」(PDF) . www.dhcs.ca.gov . 2024年3月11日閲覧。
- ^ 「Young Adult Full Scope Expansion」（PDF）www.dhcs.ca.gov 2019年9月。2024年3月11日閲覧。
- ^ 「メディケアの迷路：カリフォルニア州で加入資格のある人の多くが加入しない理由」カリフォルニア・ヘルスケア財団。2024年5月7日閲覧。
- ^ 「メディケアの迷路：カリフォルニア州で加入資格のある人の多くが加入しない理由」カリフォルニア・ヘルスケア財団。2024年5月7日閲覧。
- ^ abcde リトルフーバー委員会（2016年4月）、報告書#230：デンティカルの修正、2016年12月20日時点のオリジナルからアーカイブ、2016年12月31日取得
- ^ カリフォルニア州保健サービス局。「メディケアの利用状況と有料サービス（FFS）の支出」 。 2018年6月18日閲覧。
- ^ カリフォルニア州保健サービス局 (2018 年 1 月)。「Medi-Cal の概要。最新の報告月 – 2018 年 1 月」(PDF) 。2018 年 6 月 18 日閲覧。
- ^ 「Medi-Cal Managed Care Division」 。 2014年12月6日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア医療保険制度改革イニシアチブ（HCCI） - 改革への架け橋 | 患者中心のプライマリケア共同体」www.pcpcc.org 。 2019年6月13日閲覧。
- ^ 「改革への架け橋：カリフォルニア州メディケイド第1115条免除」カリフォルニア・ヘルスケア財団。 2019年6月13日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア州のマネージドケア」（PDF）。メディケア・メディケイドセンター。2019年6月3日時点のオリジナル（PDF）よりアーカイブ。
- ^ Shaikh, Ulfat; Kizer, Kenneth W. (2018-01-01). 「カリフォルニア州の医療提供システム改革インセンティブ支払いプログラムからの観察」. American Journal of Medical Quality . 33 (1): 14–20. doi : 10.1177/1062860617696579 . ISSN 1555-824X. PMID 28693385.
- ^ 「Medi-Cal 2020 Waiver」カリフォルニア州公立病院・医療システム協会。 2019年6月13日閲覧。
- ^ 「CMSがカリフォルニア州のMedi-Cal 2020デモンストレーション免除を承認」カリフォルニア病院協会。 2019年6月13日閲覧。
- ^ 「Medi-Cal 2020: 新たな免除が見えてきたが長期的なビジョンが必要」カリフォルニア・ヘルスケア財団。2015年11月3日。2019年6月13日閲覧。
- ^ 「Medi-Cal マネージドケア定型契約」カリフォルニア州保健医療サービス局。
- ^ ab 「基準の引き上げ: Medi-Cal が障害者向けのマネージドケア契約をどのように強化したか」。医療戦略センター。2012 年 9 月 1 日。2019 年 6 月 13 日閲覧。
- ^ WIC § 10800 以降
- ^ 22 CCR § 50004
- ^ 「郡事務所がMedi-Calを申請」カリフォルニア州保健サービス局。 2013年1月18日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア州の州全体の自動福祉システムの統合」（PDF）。カリフォルニア州議会分析官事務所。2012年2月13日。 2013年1月18日閲覧。
- ^ 「Medi-Cal マネージドケア ヘルスプラン ディレクトリ」。
- ^ 「制定予算 - 制定予算の概要」ebudget.ca.gov 。 2024年3月11日閲覧。
- ^ Dicken, John E.; Friday, Krister; Mamerow, Clare; Theisen-Olson, Anna (2005-10-11). GAO-05-1021R 長期ケアパートナーシッププログラムの概要 (レポート).米国会計検査院.
この記事には、パブリック ドメインであるこのソースからのテキストが組み込まれています。
- ^ WIC § 22000以降。 WIC § 12300以降22 CCR § 58000以降
- ^ 「カリフォルニア州の郡保健サービスを理解する: 概要」。地方自治研究所。2013年3月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年10月8日閲覧。
- ^ 「カリフォルニア州の医療貧困者のための郡プログラム」（PDF）。カリフォルニア・ヘルスケア財団。2009年10月1日。 2012年11月20日閲覧。[永久リンク切れ ]
- ^ DHCS 調査分析研究部。「2014 年 1 月の Medi-Cal 月次受給者動向レポート」(PDF)。
- ^ 「State Profile Index」www.medicaid.gov . 2019年6月13日閲覧。
- オショーネシー、モリー (2001)。『衰退する地盤: 福祉改革後のメディケア加入者減少』カリフォルニア予算プロジェクト。ISBN 9781437902389。
外部リンク
- 公式サイト
- BenefitsCal.org（申請先）郡福祉局長協会
- C-IVのC4Yourselfシステム
- WCDS の CalWIN システム
- ロサンゼルス郡のYourBenefitsNow!システム
- カリフォルニア州規則集におけるカリフォルニア州医療援助プログラム
- カリフォルニア州メディケイド州計画情報
- カリフォルニア州のメディケイドプログラムの免除