リンジェフライグフライト 267V

リンジェフライグフライト 267V
	事故機の姉妹機であるリンジェフライグコンベア 440-75 メトロポリタン
事故
日付	1964年11月20日
まとめ	地形への制御飛行
サイト	エンゲルホルム、スウェーデン
航空機
航空機の種類	コンベア 440 メトロポリタン
オペレーター	リンジェフライグ
登録	SE-CCK
フライトの出発地	ストックホルムブロンマ空港
途中降機	ハルツフレッド空港
2回目の途中降機	ハルムスタード空港
行き先	エンゲルホルム – ヘルシングボリ空港
居住者	43
乗客	39
クルー	4
死亡者数	31
負傷	9
生存者	12

リンジェフライグ267V便墜落事故は、1964年11月20日21時14分、スウェーデン、スコーネ県エンゲルホルムでコンベア440-75メトロポリタンが管制飛行で不時着した事故である。リンジェフライグのパイロットは、軍用滑走路灯の非標準的配置に惑わされ、エンゲルホルム・ヘルシンボリ空港への進入中に早期に誤ったコースで降下した。この墜落事故で搭乗していた43人のうち31人が死亡し、スウェーデンで最も死者数の多い航空事故となった。

この飛行機はストックホルムからエンゲルホルムへ向かっていたが、悪天候のためフルツフレッドとハルムスタードでの途中降機をスキップした。エンゲルホルムの視程は2.0キロメートル (1.2マイル) 未満で雲底が低かったため、航空管制は進入灯を点灯した。スウェーデン空軍基地F 10 エンゲルホルムの民間セクターであるこの空港は軍用構成になっており、通常の民間構成には従っていなかった。このため航法上の誤解が生じ、飛行機は滑走路端の2.0キロメートル (1.2マイル) 手前に着陸した。飛行機は衝突後、滑りながら裏返った。死者は出たが、3人は無傷で歩いて亡くなった。

調査委員会はパイロットや航空管制官に過失はないと結論付け、スウェーデン空軍と民間航空局（CAA）が民間規制に沿って軍用空港を整備しないために手抜きをしていたことに焦点を当てた。この調査結果を受けて資金が急増し、その後軍用空港は計器着陸装置と進入灯システムを民間の要件に合わせて変更することになった。

フライト

事故機はコンベア CV-340-62 で、CV-440 メトロポリタンに改造されていた。製造日は 1954 年 6 月 23 日で、 1955 年 11 月 17 日にブラジルのReal Transportes Aéreosに納入され、PP-YRC として登録された。1961 年 8 月の 2 つの航空会社の合併により、この機はVarigの所有となった。これによりこの機は不要となり、その後、1961 年 12 月 13 日に持ち株会社の Airtaco を通じて Linjeflyg に売却された。この機は 1962 年 3 月 14 日にスウェーデンで SE-CCK として登録された。その後、CV-440 への改造のためオスロに送られた。所有権は 1962 年に Airtaco からその所有者であるDagens Nyheterに移管された。同社は1964 年 10 月 1 日にこの機をAerotransportに売却した。^[1]

267便は、ストックホルム・ブロンマ空港からエンゲルホルム・ヘルシンボリ空港まで飛行し、途中フルツフレド空港とハルムスタード空港に停車する予定の国内定期便であった。悪天候のため、同機はフルツフレドに着陸しないことが決定され、これを反映してフライトコードは267V便に変更された。同機の乗務員は4名で、そのうち2名の客室乗務員のうち1名は研修中であった。ストックホルムで39名の乗客が同機に搭乗し、その中には子供1名と国会議員3名が含まれていた。同機は19時46分にブロンマを出発した。高度3,600メートル（12,000フィート）を巡航した。飛行中、ハルムスタードで霧が濃くなってきたため、エンゲルホルムの気象予報士は同機がハルムスタードを迂回してエンゲルホルムへ直接飛行することを推奨した。^[2]

エンゲルホルム・ヘルシンボリ空港は主に軍用航空基地であり、F 10 エンゲルホルムと表記されていた。このため、その計器着陸装置はほとんどの民間空港とは大きく異なっていた。滑走路の2つの無線ビーコン、LJとJは、通常とは異なる距離に設置されていた。LJは滑走路末端から通常の7キロメートル(4.3マイル)ではなく10.4キロメートル(6.5マイル)の位置にあり、Jは通常の1,200メートル(3,900フィート)ではなく3,080メートル(10,100フィート)の位置にあった。また、進入照明装置のストロボビーコンは、滑走路の中心線から2,250メートル(7,380フィート)、右舷110メートル(360フィート)の位置にあったが、このライトは計器着陸進入着陸図には示されていなかった。したがって、ビーコンを通過して進入灯を目指す航空機は、滑走路の右側に着陸するように整列することになる。^[3]

エンゲルホルムでは雨が降っており、視界は1.5～2.0キロメートル（0.9～1.2マイル）であった。雲底はわずか60メートル（200フィート）であった。乗組員はマルメ・ブルトフタ空港やコペンハーゲン空港などの別の適切な場所への迂回、あるいはストックホルムへの引き返すことも検討したが^{[2] 、ハルムスタードに到着するとパイロットは}有視界飛行方式を使用してエンゲルホルムの滑走路14に直接進入することを選択した。気象条件を考えると、これは非常に異例の着陸計画であった。通常の手順では、代わりに北西に向きを変えて計器進入を行うはずであった。^[3]

事故

エンゲルホルム管制塔は20時57分にフライトクルーに連絡し、最新の天気予報を出した。それは、少し晴れるというものだった。21時8分、パイロットは高度600メートル（2,000フィート）にいて、LJに向かっていることを確認した。管制塔はパイロットにストロボビーコンを点灯したと伝えたが、それは（誤って）滑走路の中央線、進入端から2.5キロメートル（1.6マイル）の位置にあると言われていた（実際は中心から110メートル右に外れていた）。21時13分10秒、管制塔は航空機の飛行を誘導し始め、管制官は航空機がコースから外れているのがわかったため、左に飛ぶように指示した。航空機からの最後の送信は21時13分47秒に行われた。^[3]

飛行機はコースを外れ、高度が低すぎた。これは衝突前にパイロットによって発見され、彼らは飛行機を引き揚げようとしたが、右翼の先端と着陸装置が畑に衝突した。飛行機はわずかに上昇することに成功したが、ほぼ地面レベルで飛行を続けた。80メートル（260フィート）後、飛行機はウェストコースト鉄道線の架空線に衝突し、2本のコンクリート柱を倒した。飛行機はさらに170メートル（560フィート）滑走した後、地面に衝突し、^[3]その時点で飛行機は裏返しになった。飛行機はさらに150メートル（490フィート）滑走した後、家屋から40メートル（130フィート）の地点で停止した。機体の主要部ではなかったが、残骸の一部から火災が発生した。^[4]

機内ではパイロット2名を含む31名が死亡した。客室乗務員を含む生存者3名は負傷しなかった。生存者の一部は、機体から脱出し、互いに助け合って機体から歩いて脱出した。大半は残骸に挟まれてシートベルトにぶら下がっていた。エンゲルホルムとヴェイビストランドの消防隊は墜落から11分後に現場に到着し、生存者の救出を開始した。空港の救助隊は事故から17分後に現場に到着した。9名が重傷を負い、空軍基地の野戦病院に搬送された。^[4]生存者の多くは客室後方に座っていた。^[5]乗客の1人が猫をケージに入れて同乗させており、猫は事故を生き延びた。^[6]

調査

臨時調査が任命され、その夜遅くに航空会社とCAAの職員と専門家を乗せたダグラスDC-3がエンゲルホルムに派遣された。委員会はエンゲルホルムへの試験飛行を実施し、パイロットがストロボビーコンをセンターラインライトと間違えることは十分あり得ると結論付けたが、2種類の照明はまだ多少区別がつくため、この発見は決定的なものではなかった。リンジェフライグのパイロットは、以前にも同じ間違いを犯したことがあったが、それ以外は常に問題が検出され、進路を修正して安全に着陸したと報告した。リンジェフライグのパイロットの4分の1はストロボビーコンに気付いていなかった。^[7]

調査中、スウェーデン航空パイロット協会（SPF）とスウェーデン航空管制官協会（SFTF）の間の紛争がメディアで大きく報道された。前者は、F10航空管制が正しい民間航空手順に従っていないと非難した。SFTFは政府に公式書簡を送り、パイロットが委員会に代表されているのはなぜかと質問した。利益相反の恐れがあるからだ。委員会の結論が出る前に事故の原因について憶測を巡らせたとして、両者とも批判された。^[6]

委員会は、事故の原因は乗務員が早すぎる降下を行ったためであると述べた。これは、乗務員が空港の照明配置について適切な情報を持っていなかったために誤解したことが原因であった。^[7]報告書は、パイロットが有視界飛行規則で着陸することを選択したことや、遭遇した気象条件で着陸を実行したことについては批判しなかった。委員会は、この事故は個人の責任ではなく、一連のシステムエラーによって引き起こされたと判断した。委員会は、照明システムの不適切な構成と軍用空港での民間規則に適切に従わなかったことについて、CAAと空軍の両方に責任があると判断した。^[6]

余波

事故後、リンジェフライグはダグラス DC-3機でエンゲルホルムへの運航を開始した。^[7]同航空会社はエンゲルホルムへの着陸に関する手順を変更し、最低視程に関する方針をより厳しくした。無線ビーコンは両方とも、従来の民間用の位置に移動された。^[7] 267 便はコンベア CV-240 ファミリー航空機の 7 番目の喪失であった。当時、この事故は最も死者を出した事故であり、現在でも同タイプの航空機の中で 5 番目に死者を出した事故である。この事故は、スウェーデンで最も死者を出した航空事故のままである。^[8]リンジェフライグは、1977 年にスカイラインが運航していたウェットリース便である618便で、もう 1 回死亡事故に見舞われた。^[9]

事故前のCAAとスウェーデン空軍の力関係は不均衡で、後者は軍の作戦や手順に介入しないという条件で民間人の飛行を自国の空軍基地に許可していた。委員会の調査結果を受けて、民間航空局は安全性にさらに重点を置くようになり、姿勢も変化した。具体的には、共同運航を行う軍用空軍基地は、計器着陸装置と照明装置が国際民間基準を満たすように再設計された。これは、事故を受けて政府がCAAへの資金提供を増やし、システムを改善したために可能になった。^[6]