椎弓形成術

椎弓形成術
頸椎椎弓形成術のCTスキャン
ICD-9-CM	03.09
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椎弓形成術は、脊髄への圧力を軽減することで脊柱管狭窄症を治療する整形外科/神経外科手術です。この手術の主な目的は、しびれ、痛み、腕の動きの弱さなどの症状がある患者に緩和を提供することです。この手術では、影響を受けた椎骨の両側の椎弓板を切断し(片側は切断し、もう片側は溝を切るだけ)、解放した骨片を「振り回して」開くことで脊髄への圧力を軽減します。椎弓板の骨片を振り回して開くことができるように、棘突起を除去する場合があります。次に、骨片を小さなくさびまたは骨片を使用して開いたまま支え、拡大した脊柱管が所定の位置に留まるようにします。^{[引用が必要]}

この技術は、手術中に除去、移動、または解剖する必要がある骨と筋肉組織の量において、 椎弓切除術とは対照的です。

椎弓形成術は、頸椎脊髄症の治療に用いられる頸椎椎弓切除術の代替として開発された外科手術である。椎弓形成術は、脊髄の圧迫を解除するために椎板を再建する。椎弓形成術という用語は、「椎板を持ち上げるヒンジを作成する」という意味である。^[1]

脊髄症および後縦靭帯骨化症（OPLL）の治療には、脊柱管を拡張できる2つのアプローチがあります。これらのアプローチは、脊髄圧迫病変を直接除去する前方アプローチと、脊髄を間接的に減圧する後方アプローチです。後方アプローチの主な方法の1つは椎弓切除術でしたが、椎弓形成術の考案により、椎弓切除術に伴ういくつかの問題を回避できるようになりました。椎弓切除術のリスクには、術後の分節不安定性、後弯症、神経周囲癒着、および晩期の神経学的悪化などがあります。^[1]

椎弓形成術は、1970年代から1980年代にかけて日本の整形外科医によって考案されました。長年にわたり、椎弓形成術の技術は進化してきました。最初に開発された椎弓形成術の技術は、宮崎と桐田の椎弓切除術の技術を改良したものです。^[1]この方法は、大山によってZ字型椎弓形成術と説明されました。この名前は、椎板を切断するときにZ字型に形成されることに由来しています。次の方法は、エンブロック椎弓形成術と呼ばれ、辻によって開発されたエンブロック椎弓切除術の改良版でした。エンブロック椎弓形成術は、椎板を皮弁として機能させることで脊椎の減圧を行い、この皮弁は縫合や骨移植なしで脊髄の上に浮かんでいます。その後、1977年に平林と彼の同僚は、エンブロック椎弓形成術に触発されたオープンドア椎弓形成術を発表しました。この方法では、椎間関節包を縫合して皮弁を開いたままにします。この方法の後、黒川氏と彼のチームはダブルドア椎弓形成術を開発しました。この手順では椎弓板の正中線を切断し、両側にヒンジを作成します。[引用^が必要]

他にも多くの椎弓形成術の方法が開発されているだけでなく、これらの新しい方法はオープンドアまたはダブルドア椎弓形成術のカテゴリに分類されますが、棘突起上の頸筋の付着部を保存するための他の技術も開発されています。

脊椎は中枢神経系（CNS）の主要な構成要素の1つです。この構造の機能は、身体を支え、脊髄を保護することです。脊髄は身体に対して3つの主な機能を果たします。身体のすべての機能と部位に感覚、自律神経、運動の制御を提供します。脊髄はCNSの中で最も複雑でありながら組織化された部分です。脊椎全体の構造は、全体的にS字カーブを描く4つのセクションに分けられます。これらのセクションには、頸部、胸部、腰椎、仙骨の領域が含まれます。椎間板が積み重なって、脊椎全体の構造を構成しています。これらの椎間板は別々で、その間にクッションがあり、年齢とともに脆く平らになります。痛みや温度、触覚、固有受容覚などの感覚刺激は脊髄を通じて認識され、処理されます。私たちの体の神経ネットワーク全体が、この感覚情報をすべて脊髄に送って処理します。脊椎の動きを安定させるために、脊椎全体には椎骨と椎間板を固定する靭帯がたくさんあります。これらの要素がすべて一緒に働くことで、脊椎の動きと全体的な体の安定性とサポートが可能になります。^[2]

この手術の主な目的は、しびれ、痛み、腕の動きの弱さなどの症状を呈する患者に緩和を提供することです。患者は手や指の動きが困難になり、バランスや歩行が困難になることもあります。この外科手術は、さまざまな原因による首の脊髄の圧迫を取り除くためにもよく行われます。これには、腫瘍、骨折、関節炎、骨棘、椎間板ヘルニア、変性疾患などがあります。^[3]

患者の体位調整では、神経モニタリングが行われます。実施される神経モニタリングには、体性感覚誘発電位(SSEP) と経頭蓋運動誘発電位(tcMEP) の 2 種類があります。患者をしばらくモニタリングした後、麻酔導入と体位調整が行われます。挿管チューブを追加して、経口経路を確保します。重度の脊髄症の患者は、挿管中に頸椎が伸びるリスクを防ぐために、光ファイバー挿管スコープが必要になります。次に、患者をジャクソン テーブルに乗せ、メイフィールド トングで固定します。胸部、腸骨稜、腕、膝にはすべて、サポート用のジェル パッドとマットが敷かれています。頸椎の中立位置が確立されている間、患者の頭を曲げます。最後のステップは、SSEP と tcMEP 信号を確認することです。^[4]

C7椎骨のすぐ下数センチを露出させる。止血を維持するために、切開プロセス中に単極電気焼灼器を使用する。切開は通常、C3からC7の領域で行われる。次に、傍脊柱筋を椎板から内側端まで押し出す。背骨領域に置いた放射線不透過性マーカーを使用して側面X線写真を撮る。これにより、関心領域を特定することができる。^[4]

脊髄の減圧には、いくつかの種類の椎弓形成術の手法があります。椎弓形成術の手法に応じて、外科医は硬質または半硬質の固定具を使用して椎板面を修復します。自家移植骨ブロックや同種移植骨ブロックも使用できますが、手法によって異なります。最も一般的な4つの手法は、Z字型、エンブロック、オープンドア、ダブルドア椎弓形成術です。^[4]

C2からC7の椎板をドリルで薄くします。椎板の複数の領域を減圧することが重要です。椎板にZ字型に切り込みを入れ、椎板を持ち上げて縫合糸でつなぎます。^[1]

C2からC7の椎板は椎板の外側の縁で穴があけられます。骨の片側は完全に切断され、もう片側はヒンジとして機能します。次に椎板を持ち上げて脊柱管内のスペースを広げます。椎板のフラップは、椎間関節包に固定された縫合糸で開いたままにされます。^{[1] [5]}

椎板の正中線では、ドリルを使用して骨を切断します。椎板の外側は、脊柱管の拡張を可能にするヒンジとして機能します。具体的には、外側部分の内側皮質がヒンジの一部でした。開口部を固定するために人工スペーサーが使用されます。使用される一般的なスペーサーの1つは、ハイドロキシアパタイトです。^[1]

この外科手術の合併症には、神経根または脊髄への神経損傷が含まれ、それぞれ四肢の衰弱または麻痺につながります。その他の合併症には、感染症、脊髄液漏出、圧迫解除の失敗などがあります。^[6] 60件を超える研究を検討した結果、これらの合併症は高齢患者で多く発生し、BMI、喫煙状況、症状の持続期間、ベースラインの重症度スコアなどの要因が周術期合併症に寄与することはあまりないという証拠があります。これらの研究では、他の外科技術と比較して、椎弓形成術を受けた患者では首の痛みがより多く見られるのに対し、椎弓形成術ではC-5麻痺はより少ないことも示されています。^[7]また、椎弓形成術では椎弓切除術と比較してOPLLの進行率が遅くなります。椎弓形成術の進行率はわずか45.4%であるのに対し、椎弓切除術では52.5%です。報告されているその他の合併症には、血腫、進行性脊柱後弯症、不完全な減圧などがあります。これらの合併症の発生確率は、この処置後に5～20％です。^[8]

椎弓形成術の成功率は手術を必要とする根本的な病状に左右されますが、この手術を受けた患者の大多数は痛みの大幅な軽減が見られ、約75％の患者は改善が見られます。^[7]

椎弓形成術を受けた患者は、手術部位の強度と柔軟性を取り戻すためにリハビリテーションを受けることが推奨され、時には義務付けられています。患者の年齢や手術前の症状の持続期間などの要因が回復時間に影響しますが、患者の回復過程を評価した研究では、手術後5年ですべてのパラメータの術前値が大幅に改善したという証拠が示されました。^[9]