屈折角膜切除術

屈折角膜切除術
米国海軍医療センターサンディエゴでの光屈折角膜切除術。
ICD-9-CM	11
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フォトレフラクティブ角膜切除術( PRK ) とレーザー角膜上皮切除術(またはレーザー上皮角膜切削術^[1] ) ( LASEK ) は、視力を矯正し、眼鏡やコンタクトレンズへの依存を減らすことを目的としたレーザー 眼科手術です。 LASEK と PRK は、エキシマレーザーを使用して、角膜上皮のすぐ下の眼の前部にある角膜実質から少量の組織を切除 (蒸発除去) し、前部中央角膜の形状を永久に変えます。切除の前に角膜の外層が除去されます。

コンピュータ システムは、使用されるレーザーの仕様に応じて、患者の目の位置を 1 秒間に 60 ～ 4,000 回追跡します。コンピュータ システムは、レーザー パルスをリダイレクトして、レーザーを正確に配置します。最新のレーザーのほとんどは、患者の視軸に自動的に中心を合わせ、目が範囲外に移動した場合は一時停止し、患者の目が再び中心に戻った後、その時点でアブレーションを再開します。

角膜の外側の層、つまり上皮は、涙液膜と接触する柔らかく急速に再生する層で、数日以内に透明度を失うことなく角膜輪部幹細胞から完全に置き換わります。外側の上皮とは対照的に、角膜の深層は幼少期に形成され、再生能力が非常に限られています。深層は、レーザーで形を変えたり、ミクロトームで切断されたりすると、治癒や再構築が限定され、永久にそのままの状態になります。

PRK では、角膜上皮が除去され、手術後に細胞が再生します。この手術は、角膜の深層に永久フラップを作成するレーザー眼科手術の一種であるLASIK (レーザー補助角膜内切削術) とは異なります。ただし、PRK は治癒に時間がかかり、最初はより不快感を感じることがあります。

LASEKとPRKは2つの異なる手術です。どちらの手術も角膜上皮に作用しますが、PRK手術では角膜上皮を完全に除去しますが、LASEKでは手術のために上皮を払い落とし、レーザー手術後に治癒のために元の位置に戻します。^{[2]この手術は}乱視、近視、遠視の治療に使用できます。 ^[3]手術中は希釈アルコール溶液を使用して上皮を除去します。^[4]

PRK は、手術中に作成されるフラップに関連する追加の合併症を回避できるという点で、LASIK よりも優れています。この手順により、手術後のドライアイ症状の可能性も軽減されます。PRK 手順では外科的フラップが不要なため、フラップによる外傷を心配しているアスリートや個人は、LASEK のメリットを実感できる可能性があります。コンタクトレンズを着用している患者は、通常、手順の前に一定期間、これらのレンズの着用を中止する必要があります。^[5]

PRKの欠点としては、LASIKに比べて視力回復に時間がかかることが挙げられます。また、患者はLASIK手術よりも数週間長くステロイド点眼薬を投与する必要がある場合があります。^{[3] PRK手術後の視力回復はLASIKよりも長く、}ぼやけた視界が適切に解消されるまでに5日から2週間かかる場合があります。^{[4] [6]}

LASEKとLASIKを比較すると、LASIKの方が角膜混濁の成績が良い一方で、LASEKはLASIKよりもフラップ合併症の発生率が低い。^[7]

人が満たすべき基本的な基準はいくつかある：^[要出典]

• 正常な眼の健康
• 18歳以上
• 安定した屈折異常（過去 1 年間に目立った変化なし）で、20/40 以上に矯正可能
• 近視度-1.00～-12.00ジオプター
• 手術時に妊娠していない
• 最終結果に対する現実的な期待（メリットと起こりうるリスクを完全に理解した上で）
• 暗い部屋で瞳孔サイズが 6 mm 以下であることが理想的です (ただし、新しいレーザーでは、より大きな瞳孔でも許容される場合があります)
• アレルギー（例：花粉）の評価。アレルギーにより手術後にまぶたの縁が複雑になり、ドライアイにつながる可能性があります。

治療を複雑化したり、治療を妨げる可能性のある既存の病状もいくつかある。^[8]

• コラーゲン 血管疾患（例：角膜潰瘍または角膜融解）
• 眼疾患（例：ドライアイ、円錐角膜、緑内障）
• 全身性疾患（例：糖尿病、関節リウマチ）
• ステロイドの副作用の履歴
• 顆粒状角膜ジストロフィーII型

一時的または永続的な合併症としては、次のようなものがあります。

• ドライアイ^[9]
• 睡眠中の再発性びらん
• 長い治癒期間
• 痛み^[10]
• グレア、ハロー、スターバーストの異常
• 眼の迷光の増加
• 過少矯正または過剰矯正
• 近視の再発
• 角膜混濁
• 瘢痕
• 矯正視力の低下
• 暗い場所での視力低下
• 感度の向上
• 神経障害性疼痛

他の屈折矯正手術と同様に、口語的に「ドライアイ」と呼ばれる乾性角結膜炎はPRKの最も一般的な合併症であり、永続的になる可能性があります。より進行した症例では、急速な眼球運動により角膜上皮が上眼瞼に付着して睡眠中に再発性びらんが発生します。手術の前後にオメガ3を多く含む補助多価不飽和脂肪酸（PUFA）を摂取すると、おそらく抗炎症作用により乾性角結膜炎が改善します。PUFAを含む食品には、亜麻や魚油があります。 ^{[11]アルコールベースの方法の代わりに}ブラシで上皮を剥がすPRKも、手術後の眼の乾燥を定量的に低減します。手術後の角膜の曇りの量もブラシ技術により減少します。^[12]血小板活性化因子LAU-0901は、マウスモデルでドライアイを軽減する効果を示しています。^{[13]ウサギモデルでは、局所}神経成長因子（NGF）とドコサヘキサエン酸（DHA）の併用により改善がみられた。^[14] マイトマイシンCは手術後のドライアイを悪化させる。^[15]

PRK は、手術の結果を評価し、治癒過程中に十分な視力を確保するために、一度に片方の目にだけ実施される場合があります。手術の間や、治癒期間が長くなることもあるため、両眼視力を必要とする活動は中断しなければならない場合があります。^{[引用が必要]}

PRK は、治癒過程の術後角膜混濁とともに起こるグレア、ハロー、スターバースト異常を伴うことがあります。夜間ハローは、切除領域のサイズが小さい修正手術でより頻繁に見られます。^[16]レーザー技術の最近の進歩により、6 か月後には症状があまり見られなくなりましたが、場合によっては 1 年以上症状が続くことがあります。^{[要出典]手術完了時に、化学療法剤のマイトマイシン C の希釈濃度を短時間塗布すると、混濁のリスクを減らすことができますが、}乾燥 のリスクが高まります。^[15]

治癒後の屈折矯正の予測可能性は、特に重度の近視の患者の場合、完全に正確ではありません。これにより、屈折異常の過矯正または過矯正が発生する可能性があります。過矯正の場合、老眼が早期に発生する可能性があります。経験豊富な外科医は、結果の予測可能性をさらに高めるために、カスタム プロファイル アルゴリズムを使用します。^{[引用が必要]}

1 ～ 3% のケースでは、切除領域の偏心やその他の手術合併症により、最高矯正視力 (BCVA) が失われることがあります。PRK では、視力低下を引き起こす頻度の約 2 倍の割合で BCVA が改善されます。偏心は、洗練された眼球中心合わせおよび追跡方法を使用する最新のレーザーによって、ますます問題が少なくなってきています。

PRKとLASIKを比較した系統的レビューでは、LASIKの方が回復時間が短く、痛みも少ないという結論が出ています。^[17] 1年後の2つの技術の結果は同様でした。^[17]

2016年の系統的レビューでは、軽度から中等度の近視の人を対象にPRKとLASEKの手術を比較した場合、有効性、精度、副作用に違いがあるかどうかは不明であることが判明しました。^[18]このレビューでは、高度近視の人を対象に2つの手術を比較した試験は実施されていないと述べられています。^[18]

2017年の系統的レビューでは視力に不確実性が見られましたが、ある研究ではPRKを受けた人はLASIKを受けた人に比べて屈折異常を起こす可能性が低く、過剰矯正になる可能性も低いことがわかりました。^[19]

• レーシック
• アルコール補助PRK
• 経上皮PRK（トランスPRK）
• ASA（高度表面アブレーション）LASEKは、アモイルブラシとガス冷却を使用して痛みを軽減します。
• M-LASEKは、術後のかすみを軽減するためにマイトマイシンを使用しますが、その効果は疑わしいです。 ^[20]長期的な副作用の可能性は不明です。^[21]

米国では、PRKを受けた候補者は、特殊部隊資格、戦闘ダイビング資格、軍事自由落下コースの一括免除を受けることができる。PRKとLASIKは、空挺、空襲、レンジャー学校では免除される。しかし、LASIKを受けた者は、空きがあれば、特殊部隊資格の訓練を受けるために観察研究に登録しなければならない。陸軍規則40-501により、LASIKは、米国陸軍特殊作戦軍（USASOC）のいくつかの学校（HALO、SCUBA、SERE）では失格/免除不可となっている。^[22]

米国連邦航空局は、合併症がなく、他のすべての視力基準を満たしていれば、PRK を受けた志願者が完全に治癒し、安定すれば、その志願者を検討する。ただし、民間航空会社や民間企業などの潜在的な雇用主は、屈折矯正手術を不適格条件とみなす方針を持っている可能性があることをパイロットは認識しておく必要がある。また、軍用機の操縦を希望する民間人は、矯正手術を受けた者には制限があることを知っておく必要がある。現在、陸軍は PRK または LASIK を受けた志願者を飛行許可している。合併症がなく成功した角膜屈折矯正手術には免除は必要なく、情報としてのみ記載されている。^[23]

海軍と海兵隊は、術前の屈折基準を満たし、治癒過程で合併症がなく、著しいハロー、グレア、ドライアイの症状がなく、すべての投薬を中止し、標準的な視力検査に合格することを前提として、パイロットや海軍航空学生、海軍航空士官、UAS オペレーター、航空機乗務員に対して、PRK および LASIK 後の飛行を通常免除する。ある調査では、PRK を受けた 968 人の海軍航空士官のうち 967 人が、術後に飛行を伴う任務に復帰した。実際、米国海軍は現在、飛行学校や特殊作戦訓練など、矯正されていない良好な視力を必要とするキャリア パスを追求する意向のある海軍兵学校の士官候補生に、国立海軍医療センターで PRK および LASIK 手術を無料で提供している。^[要出典]

米空軍はPRKとLASIKの使用を承認している。^[24] 2000年以来、米空軍はウィルフォードホール医療センターで飛行士に対してPRKを実施している。年々より多くの空軍兵が許可され、2004年に米空軍は飛行可能な航空機の種類に制限を付けて飛行士に対するLASIKを承認した。その後、2007年にこれらの制限は撤廃された。^[25]最も最近では、2011年に米空軍はプログラムを拡大し、より多くの空軍兵が手術を受ける資格を得やすくした。現在の空軍兵（資格のある現役および予備役）は、どの国防総省屈折矯正手術センターでも手術を受けることが認められている。資格のない空軍兵は、民間の外科医に自費で手術を受けることはできるが、まず承認を受ける必要がある（承認は同じUSAF-RSプログラムに基づく^[26]）。これらのカテゴリーに該当しない人（つまり、パイロットの枠を求めている応募者）は、手術を受けることを選択できますが、USAF免除ガイドに従った基準に従う必要があります。^[27]これらの応募者は、免除基準を満たしているかどうかを判断するために、ACSでメディカルフライトスクリーニングの予約時に評価されます。

大多数の患者にとって、PRK は近視矯正の安全かつ効果的な処置であることが証明されています。PRK は今も進化を続けており、他の国では現在、改良された技術や代替処置が使用されています。これらの処置の多くは米国で調査中です。PRK は元に戻せないため、PRK を検討している患者は、自分に特有の潜在的な利点と不利益について十分な情報を得た上で決定を下すために、眼科医に相談することをお勧めします。^{[引用が必要]}

最初のPRK手術は1987年にドイツのベルリン自由大学医療センターのテオ・ザイラー博士によって実施されました。 ^[28] LASEKに似た最初の手術は1996年にマサチューセッツ眼耳病院で眼科医兼屈折矯正外科医のディミトリ・アザールによって実施されました。^[29]イタリアの外科医マッシモ・カメリン博士は1998年にこの新しい手術技術に関する科学論文を初めて執筆し、レーザー上皮角膜切削術（laser epithelial keratomileusis）の略称であるLASEKという用語を作り出した。^[30]