日本の医療制度

日本の医療制度は、スクリーニング検査、妊婦健診、感染症対策など、さまざまなサービスを提供しており、患者はこれらの費用の 30% を負担し、残りの 70% を政府が負担します。個人の医療サービスに対する支払いは、政府の委員会によって料金が設定された、比較的平等なアクセスを提供する国民皆保険制度によって提供されます。日本のすべての居住者は、法律により健康保険に加入することが義務付けられています。雇用主から保険を受けていない人は、地方自治体が管理する国民健康保険プログラムに参加できます。患者は医師や施設を自由に選択でき、保険の適用を拒否されることはありません。病院は法律により、非営利で運営され、医師によって管理されなければなりません。

医療費は、手頃な価格に抑えるために政府によって厳しく規制されています。家族の収入と被保険者の年齢に応じて、患者は医療費の10％、20％、または30％を負担する責任があり、残りの費用は政府が支払います。^[1]また、収入と年齢に応じて各世帯に毎月の基準額が設定されており、基準額を超える医療費は政府によって免除または払い戻しされます。

無保険の患者は医療費の100％を自己負担するが、政府の補助金を受けている低所得世帯は医療費が免除される。

日本の近代医療制度は、西洋医学の導入とともに明治維新直後から発展し始めました。しかし、法定保険は1927年に最初の従業員健康保険制度が創設されるまで確立されていませんでした。^[2]

1961年、日本は国民皆保険制度を実現し、ほぼすべての人が保険に加入するようになった。しかし、自己負担率は大きく異なっていた。被用者健康保険に加入している人は初診時にわずかな金額を支払うだけで済んだが、被用者の扶養家族や国民健康保険に加入している人は、すべてのサービスと薬に対して料金表価格の50％を支払わなければならなかった。1961年から1982年にかけて、自己負担率は徐々に30％に引き下げられた。^[3]

1983年以来、すべての高齢者は政府支援の保険でカバーされています。^[4]

1980 年代後半、政府と専門家たちは、各地域内で一次、二次、三次ケアのレベルを明確に区別できるようにシステムを変更することを検討していました。さらに、施設はケアのレベルによって指定され、より複雑なケアを受けるには紹介が必要になります。政策立案者と行政当局も、さまざまな保険システムを統一し、コストを管理する必要性を認識していました。

1990 年代初頭までに、精神病院が1,000 か所以上、総合病院が 8,700 か所、総合病院が 1,000 か所あり、ベッドの総収容能力は 150 万床に達しました。病院では外来患者と入院患者の両方のケアを提供しています。さらに、79,000 か所の診療所が主に外来患者向けのサービスを提供しており、48,000 か所の歯科診療所がありました。ほとんどの医師と病院は患者に直接薬を販売していましたが、患者が合成薬や漢方薬を購入できる 薬局が 36,000 か所ありました。

国民医療費は1965年の約1兆円から1989年には20兆円近くにまで増加し、日本の国民所得の5％強から6％以上にまで増加した。

問題の一つは、医療従事者の不均等な配分であり、都市部よりも農村部が優遇されている。^[5]

1990 年代初頭には、医師が約 191,400 人、歯科医が66,800 人、看護師が333,000人おり、さらにマッサージ、鍼灸、その他の東アジアの治療法 を行う資格を持つ人が 200,000 人を超えていました。

2008年、日本は国内総生産（GDP）の約8.2％、または一人当たり2,859.7米ドル（405,737.84円）を医療に費やし、経済協力開発機構（OECD）諸国の中で20位にランクされました。国内総生産に占める割合は、2008年のOECD諸国の平均と同じでした。^[7] 2018年のデータによると、国内総生産のシェアはGDPの10.9％に上昇し、OECD平均の8.8％を上回りました。^[7]

政府は数十年にわたり、全国一律の診療報酬制度を用いて医療費を抑制してきた。経済が停滞した際には、政府は診療報酬を引き下げることもできる。^[8] 1980年代、多くの先進国と同様に、医療費は急増していた。米国など一部の国では医療費の上昇を容認していたが、日本は医療業界を厳しく規制して医療費を抑制した。^[9]すべての医療サービスの診療報酬は、厚生労働省と医師の交渉によって2年ごとに設定される。交渉によってすべての医療処置と投薬の診療報酬が決定され、診療報酬は全国で同一である。医師が収入を得るためにより多くの診療処置を指示して制度を悪用しようとした場合、政府は次回の診療報酬設定でそれらの診療報酬を引き下げる可能性がある。^[10]政府が2002年にMRIの診療報酬を35％引き下げたときがまさにその例である。^[10]そのため、2009年時点では、米国では首のMRI検査に1,500ドルかかるのに対し、日本では98ドルでした。^[11] 患者の月額自己負担額が上限に達すると、それ以上の自己負担は不要になります。^[12]月額自己負担額の閾値は、収入と年齢に応じて3段階に分かれています。^{[8] [13]}

コスト削減のため、日本ではジェネリック医薬品が使用されています。2010年現在、日本は国民健康保険の対象医薬品を増やすことを目標としています。加齢に伴う疾患は依然として最大の懸念事項の1つです。製薬会社は、その層を対象としたマーケティングと研究に重点を置いています。^[14]

日本の国民の平均寿命は世界で最も長い。2009年の平均寿命は83歳（男性79.6歳、女性86.4歳）であった。^[7]これは、1950年代から1960年代初頭にかけて感染症による死亡率が急速に低下し、その後60年代半ば以降は脳卒中による死亡率が大幅に低下したことにより、比較的短期間で達成された。^[15]

2008年の総人口1000人あたりの急性期病床数は8.1で、米国（2.7）などの他のOECD諸国よりも高かった。^[7]しかし、急性期病床に分類されている病床でも患者の34％が30日以上入院しているため、この数字に基づく比較は難しいかもしれない。^[16]病床あたりの人員は非常に少ない。欧州の平均と比較すると、患者1人あたりのMRIスキャナーの数は4倍、CTスキャナーの数は6倍である。平均的な患者は年間13回医師の診察を受けており、OECD諸国の平均の2倍以上である。^[17]

2008年の人口1000人あたりの開業医の数は2.2人で、米国（2.4）とほぼ同じでした。開業看護師の数は9.5人で、米国（10.8）よりわずかに少ないものの、英国（9.5）やカナダ（9.2）とほぼ同じでした。^[7]医師と看護師は終身免許であり、免許の更新、継続的な医学または看護教育、同僚や利用状況のレビューは不要です。^[18] OECDのデータでは、日本では専門医と総合医が一緒にリストされています^[7]が、これら2つは正式に区別されていないためです。伝統的に、医師はサブスペシャリストになるためのトレーニングを受けてきましたが、^[19]一度トレーニングを完了すると、サブスペシャリストとして診療を継続するのはほんのわずかです。残りは、大規模病院を離れ、小規模な地域病院で診療を行うか、総合医として正式な再教育を受けることなく診療所を開設しています。^[8]多くの国とは異なり、日本には総合診療医制度はなく、患者は診療所で働く専門医に直接診てもらうことが多い。

身体の健康に対する高度な医療の成果は、一般的に米国と遜色ない。ニューイングランド医学ジャーナルに掲載されたMacDonaldら(2001) ^[20]とSakuramotoら(2007) ^[21]の2つの報告書を比較すると、胃食道がんの成果は、手術のみで治療した患者と手術後に化学療法を行った患者の両方で、日本の方が米国よりも優れていることが示唆されている。米国腫瘍学会の報告書とがん研究振興財団の別の報告書の比較に基づくと、日本は結腸がん、肺がん、膵臓がん、肝臓がんの5年生存率で優れている。^[22]同じ比較から、米国は直腸がん、乳がん、前立腺がん、悪性リンパ腫の5年生存率で優れていることがわかる。ほとんどのがんにおいて、手術成果は日本の方が優れている傾向があるが、進行がんに対する化学療法の積極的な使用により、全生存率は米国の方が長くなる傾向がある。米国腎臓データシステム (USRDS) 2009 と日本腎臓学会 2009 のデータを比較すると、日本で透析を受けている患者の年間死亡率は 13% であるのに対し、米国では 22.4% であることがわかります。透析を受けている患者の 5 年生存率は、日本では 59.9%、米国では 38% です。

日本医科大学の越智正己氏は「日本の冠動脈バイパス手術は世界をリードできるか？」^[23]という論文で、日本の冠動脈バイパス手術は複数の基準で他国を上回っていると指摘している。国際心肺移植学会によると、1992年から2009年の間に心臓移植を受けた世界の心臓移植患者の5年生存率は71.9％（ISHLT 2011.6）であるのに対し、大阪大学の報告によると、日本の心臓移植患者の5年生存率は96.2％である^[24] 。しかし、ドナー不足のため、2011年までに国内で行われた心臓移植はわずか120件にとどまっている。

身体的な医療とは対照的に、日本の精神医療の質は他のほとんどの先進国と比較して低い。改革にもかかわらず、日本の精神科病院は依然として時代遅れの患者管理方法に大きく依存しており、強制的な投薬、隔離（独房監禁）、身体拘束（患者をベッドに縛り付ける）の割合は他の国よりもはるかに高い。^[25]日本では、拘束された患者に深部静脈血栓症が高率で発見されており、障害や死亡につながる可能性がある。^[26]他の多くの国で行われているように拘束の使用を減らすどころか、^{[27]日本の病院での}医療拘束の使用率は、2003年（拘束された患者5,109人）から2014年（10,682人）までの約10年間で倍増した。^[28]

47の地方自治体は医療の質を監督する責任があるが、治療や結果のデータを体系的に収集していない。これらの自治体は毎年の病院の検査を監督している。日本医療機能評価機構は病院の約25％を認定している。^[29]日本の医療の質に関する問題の一つは、医療過誤が発生したときの透明性の欠如である。2015年に日本は、病院が予期せぬ死亡について患者のケアの見直しを行い、その報告書を近親者と第三者機関に提供することを義務付ける法律を導入した。しかし、死亡が予期せぬものであったかどうかを判断するのは病院次第である。患者も患者の家族も見直しを要求できないため、このシステムは効果的ではない。^{[30] [31]}一方、日本の医療提供者は情報を公開したがらない。日本の医療ジャーナリストは医療批判を脚色し、センセーショナルに伝え、場合によっては捏造する傾向があり、医療提供者が一度誤った主張をすると訂正する手段がほとんどないからである。^[32]しかし、他の国と比較して一人当たりの病院受診回数が増加しており、全体的な転帰が概ね良好であることから、医療上の有害事象の発生率は他の国よりも高くないことが示唆される。

人員不足の問題がある中で、患者を適切な医療機関に効率よく送ることが重要です。日本の病院の約92％は、医師の数が足りない一方で看護師の数は十分です。一方、医師の数は十分で看護師の数が足りない病院はわずか10％です。^[33]

脳性麻痺を持って生まれた子どものケースに対する無過失アプローチが2009年に導入されました。これにより訴訟が減少し、脳性麻痺を持って生まれる子どもの数が25％減少しました。^[34]

日本では、サービスは地域/国立の公立病院または私立の病院/診療所を通じて提供され、患者はどの施設でも普遍的にアクセスできますが、病院は紹介状のない患者にはより高い料金を請求する傾向があります。前述のように、日本の費用は他の先進国に比べてかなり低い傾向にありますが、利用率ははるかに高いです。ほとんどの医師が1人いる診療所は予約を必要とせず、当日の予約は例外ではなく原則です。日本の患者はCTスキャンやMRIなどの医療技術を好み、MRIの受診率は英国人の8倍、米国の2倍です。^[10]ほとんどの場合、CTスキャン、MRI、その他の多くの検査では待機期間は必要ありません。日本には米国の約3倍の病院があり^[35]、平均して日本人は平均的な米国人よりも4倍以上頻繁に病院を訪れます。^[35]

医療施設へのアクセスは、乱用されることがある。軽症患者の中には、より適切なプライマリケアサービスを受けるよりも、病院の救急科に直接行く傾向がある。これにより、病院環境で治療が必要な、より緊急かつ重篤な症状を持つ人々の治療が遅れる。救急車の誤用も問題であり、多くの人が、救急車を必要としない軽症で病院に救急車を利用している。その結果、深刻な緊急事態のために救急車が到着するまでの遅延が生じる。2014年に救急車に乗車した人のほぼ50％は、市民が治療を受けるために救急車ではなくタクシーに乗れたはずの軽症だった。^[36]

比較的軽い症状でも多くの人が病院を訪れるため、地域によっては医療資源の不足が問題になることがある。この問題は日本、特に東京で広く懸念されている。ある報告書によると、日本では14,000人以上の救急患者が治療を受ける前に病院で少なくとも3回拒否されたという。2009年に発表されて大きな注目を集めた2007年の政府調査では、東京地域での同様の事件がいくつか挙げられており、高齢男性が14の病院で入院を拒否され、ようやく入院してから90分後に死亡したケースや^[37]、ひどい頭痛を訴えた妊婦が東京の7つの病院で入院を拒否され、出産後に原因不明の脳出血で死亡したケースなどがある。 ^[38]いわゆる「たらい回し」（救急患者が入院する前に複数の病院から救急車が拒否されること）は、医療費の償還額が低く、病院が経営を維持するために非常に高い稼働率を維持する必要があること、患者にとって入院費用が格安ホテルよりも安いこと、専門医が不足していること、治療の必要性がほとんどない低リスクの患者がシステムに殺到していることなど、いくつかの要因に起因していると考えられている。

健康保険は原則として日本在住者にとって義務付けられているが、加入しない10%の個人には罰則がないため、実質的には任意となっている。^{[39] [40]}従来の西洋医学とヘルスケアの他に、日本の保険は、免許を持ったセラピストによる鍼灸や健康マッサージなどの伝統的な健康療法もカバーしている。^[41]日本には合計8つの健康保険制度があり、^{[42]約3,500の健康保険会社がある。}マーク・ブリットネルによると、中小保険会社が多すぎることは広く認識されている。^{[43]これらは、被用者健康保険}（健康保険）と国民健康保険（国民健康保険）の2つのカテゴリーに分けられます。被用者健康保険は以下の制度に分類されます：[ ^42]

• 組合管理健康保険
• 政府管理の健康保険
• 船員保険
• 国家公務員共済組合保険
• 地方公務員共済組合保険
• 私立学校教職員共済組合保険

国民健康保険は一般的に自営業者や学生向けであり、社会保険は通常企業の従業員向けである。国民健康保険には2つのカテゴリーがある。^[42]

• 各市町村の国民健康保険
• 国民健康保険組合

公的医療保険はほとんどの国民/居住者をカバーしており、医療費と処方薬費の70％以上を負担し、残りは患者が負担する（上限あり）。^[44]毎月の保険料は世帯ごとに支払われ、年間収入に応じて増減します。補足的な民間医療保険は、自己負担金またはカバーされていない費用をカバーするためだけに利用可能であり、実際の支出ではなく、入院日数または手術ごとに固定の支払いがあります。^{[45] [46]}

介護保険は市町村が運営する別の介護保険制度で、40歳以上の人は収入の約2％を負担する。^[43]

個人向けの保険は、従業員と雇用主の両方が負担します。これは、個人の保険適用の95％を占めることになります。^[47]日本の患者は医療費の30％を負担する必要があります。はるかに高い費用を支払う必要がある場合は、80〜90％まで払い戻しされます。SHSS（高齢者保険）に加入している高齢者は、自己負担が10％のみです。^[48] 2016年現在、医療提供者は入院治療と外来治療に数十億ドルを費やしています。入院治療に1520億ドル、外来治療に1470億ドルが費やされています。長期的には、410億ドルが費やされています。^[49]

現在、日本は高騰する医療費、国民に平等でない給付、さらには各国民の健康保険制度への負担という深刻な問題を抱えている。^[50]日本が最近医療を改善した方法の1つは、産業競争力強化行動計画を可決したことである。その目標は、病気を予防して人々の寿命を延ばすことである。予防可能な病気を予防できれば、日本は他の費用にそれほどお金をかけなくて済む。この行動計画は、より質の高い医療と健康も提供する。^[51]

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